Versión: 1

PROCESO DE GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELÉCTRONICA

Fecha: 01/2022

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

PROCESO DE GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

ELECTRONICA
VERSIÓN Nº 1

VIGENTE DESDE ENERO DE 2022

 Versión: 1
PROCESO DE GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELÉCTRONICA
Fecha: 01/2022

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

OBJETIVO
Establecer la metodología y los lineamientos para el diligenciamiento de la Historia Clínica electrónica, con
el fin de asegurar su control y custodia, estableciendo las directrices para su manejo y gestión de acuerdo
a la normatividad vigente

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Establecer las directrices para el manejo y gestión de los registros clínicos.
2. Garantizar el conocimiento de la normatividad vigente para el manejo de la historia clínica electrónica.
3. Brindar conceptos que faciliten la orientación del profesional de la salud al momento de gestionar los
registros clínicos.
4. Establecer las políticas para el uso y funcionalidad de la historia clínica electrónica.
5. Establecer políticas de confidencialidad y privacidad para la historia clínica que se encuentre en medio
digital o físico (en el caso que sea necesario).

ALCANCE
El presente documento aplica desde el ingreso del paciente, hasta su custodia, archivo y disposición final,
teniendo en cuenta las actividades relacionadas en los diferentes procesos.

DEFINICIONES

HISTORIA CLÍNICA: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud del usuario, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del usuario o en los casos previstos por la ley.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA: es el registro integral y cronológico de las condiciones de salud del
paciente, que se encuentra contenido en sistemas de información y aplicaciones de software con
capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar herramientas para la utilización de la información
refrendada con firma digital del profesional tratante. Su almacenamiento, actualización y uso se efectiva en
estrictas condiciones de seguridad, integridad, autenticidad, confiabilidad, exactitud, inteligibilidad,
conservación, disponibilidad y acceso, de conformidad con la normatividad vigente.
INTEROPERABILIDAD: capacidad de varios sistemas o componentes para intercambiar información,
entender estos datos y utilizarlos. De este modo, la información es compartida y está accesible desde
cualquier punto de la red asistencial en la que se requiera su consulta y se garantiza la coherencia y
calidad de los datos en todo el sistema, con el consiguiente beneficio para la continuidad asistencial y la
seguridad del paciente.
ESTADO DE SALUD: El estado de salud del usuario se registra en los datos e informes acerca de la
condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud
del usuario.
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MARCO LEGAL

 LEY 2015 31 de enero de 2020 por medio del cual se crea la historia clínica electrónica interoperable y
se dictan otras disposiciones
 Resolución 0839 de 2017. Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras
disposiciones.
 Resolución 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.
 Resolución 2003 de 2014 por el cual se establecen los estándares del Sistema Único de Habilitación.
 Ley 594 de 2000 – Ley general de Archivos
 Resolución 3891 de 1982 – Como diligenciar la Historia Clínica
 Ley 527 de 1999: “Por medio de la cual se define y reglamenta el acceso y de firmas digitales, y se
establecen las entidades de certificación. Establece los requisitos sobre la validez de la información
generada, enviada, recibida, almacenada o comunicada por medios electrónicos, ópticos o similares,
los cuales deben ser observados para desarrollar programas de gestión documental. Establece los
requisitos sobre la validez de los métodos de firma electrónica, los cuáles deben ser observados para
desarrollar programas de gestión documental”
 Ley 1581 de 2012: “Ley de protección de datos personales”

DESARROLLO

GENERALIDADES
El profesional cuenta con un contrato vigente con HIMED SOLUTIONS una empresa quien es la
proveedora de la historia clínica electrónica, tiene procedimientos de respaldo de información definidos y
controladas para garantizar la seguridad de las historias clínicas.

Al contar con una historia clínica digital nos garantiza que esta será diligenciada en forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco. Cada anotación lleva un registro
en el tiempo con la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la
misma.

El acceso a la historia clínica es limitado al personal autorizado, cada profesional asistencial o

administrativo cuenta con una clave única con la cual puede acceder a la historia hasta su competencia.

ADOPCIÓN HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

El profesional en uso de sus facultades legales y considerando que:

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1. Por medio de la Resolución 1995 de 1999 y Resolución 0839 de 2017 establecen las normas para el
manejo de la historia clínicas.

2. El estándar 6 de la Resolución 2003 de 2014 define la obligatoriedad de contar con una historia clínica
con la garantía del correcto diligenciamiento y custodia de la misma.

3. Es válido contar con historia clínica física como historia clínica digital

Resuelve:

1. Adoptar e implementar el manejo de la historia clínica digital que cumpla con todos los requerimientos
establecidos en la LEY 2015 DE 2020 “por medio del cual se crea la historia clínica electrónica
interoperable y se dictan otras disposiciones”

2. Establecer vinculo comercial por medio de contrato vigente con la empresa HIMED SOLUTIONS una
empresa quien es la proveedora de la historia clínica electrónica, se tiene procedimientos de respaldo
de información definidos y controladas para garantizar la seguridad de las historias clínicas.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos,
técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un
todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un
expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios
de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos
en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie
en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de
salud del usuario, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las
limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o
inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
Confidencialidad: La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia administrada a un
paciente, por lo que es el documento privado de una persona.
Seguridad: En toda historia clínica Debe constar la identificación del paciente, así como de los
profesionales que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
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HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

Única: La historia clínica debe ser única institucional para cada paciente.
Legibilidad: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, porque dificulta su
labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación
de los datos contenidos en la historia clínica.
Autenticidad: La historia clínica Electrónica se presumirá autentica de acuerdo a la normatividad vigente.
Seguridad de la Historia Clínica Electrónica: El sistema almacena la información la nube, bajo medidas de
seguridad y protección eléctrica, ambientales, junto con otros controles para el ingreso físico y electrónico
de los mismos.
El sistema de autenticación para el ingreso al software de Historia Clínica a través de la configuración
previa de permisos según cada rol, permite proteger la información contra ingresos y modificaciones no
autorizadas. El sistema no permite realizar modificaciones a la Historia Clínica una vez firmada, se pueden
realizar notas aclaratorias.
Gratuidad: todo paciente tendrá derecho a que le suministren su historia clínica por cualquier medio
electrónico por parte de los prestadores de servicios de salud de forma gratuita, completa y rápida.
Responsabilidad: Todo el personal que participa en la atención de un paciente es responsable por la
integridad, exactitud y guarda de la Historia Clínica electrónica y que ésta cumpla con los propósitos para
la cual ha sido diseñada. Sin embargo, es el médico quien tiene la mayor responsabilidad relativa tanto en
forma individual como colectiva, la cual radica no solo en el registro de sus observaciones en forma
oportuna, clara, completa y exacta, sino que además debe revisar los aportes de otras disciplinas de la
salud y comentar sobre ellos especialmente si los resultados son inesperados.

Toda persona que tenga acceso a la Historia Clínica electrónica o datos que formen parte de ella, deberá
guardar el secreto profesional. La persona que divulgue información de la Historia Clínica a personas no
autorizadas será sancionada.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho
del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal
como un delito de falsedad documental.
Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y
científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el paciente u otros profesionales
Continuidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y sincrónica con la
asistencia prestada al paciente.
Completa: Debe contener datos suficientes sobre la patología del paciente, debe reflejar todas las fases
médico-legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe
de asistencia, protocolos especiales.
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HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

Exacta: En la Historia Clínica, debe estar consignada exactamente la información relacionada por los
profesionales de la salud, y los espacios en blanco deben respetarse como desde su inicio fueron
generados.
Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del
paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de
registro profesional.
Ámbito de aplicación: La historia clínica electrónica es un documento de obligatorio cumplimiento para
todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con
la atención en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha atención.

OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO

Los profesionales que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de
registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,
conforme a las características señaladas en el presente manual.

DILIGENCIAMIENTO
La Historia Clínica se debe diligenciar en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y
hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Para la historia clínica
electrónica ya se tiene predeterminada estas funciones

APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Se realiza apertura de historia clínica a todos los usuarios que ingresan al servicio. La identificación del
usuario se hará con el número de la cédula de ciudadanía y Para los extranjeros con el número de
pasaporte o cédula de extranjería o permiso de permanencia.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Los contenidos mínimos son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres
completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y
teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y
parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación

Todos los pacientes que ingresan por primera vez para consulta, se les realiza apertura de historia clínica
con la identificación completa la cual da cumplimiento de la norma (Resolución 1995 de 1999.)
La Resolución 1995 de 1999 establece que la identificación se hará de la siguiente manera:
 Para los mayores de edad el número de cédula de ciudadanía.
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 El número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número
del registro civil para los menores de siete años.
 Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería

ANEXOS
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las
acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: consentimiento informado,
procedimientos, resultados de exámenes de laboratorio y pruebas complementarias.

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA

Las historias clínicas con sus anexos son archivadas de forma digital, para lo cual el profesional adquirió
una plataforma para almacenar los archivos de la historia clínica y custodia de la misma, el acceso a la
historia clínica es limitado al personal autorizado, cada profesional cuenta con una clave única con la cual
puede acceder a la historia hasta su competencia. Una vez diligenciada y cerrada la historia clínica el
sistema no permite hacer modificaciones a la misma, solamente la deja consultar, con esto se garantiza la
integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

A la historia clínica podrán acceder, mediante solicitud en los términos previstos en la Ley:

 El paciente
 El equipo de salud
 Autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la Ley.
 Las demás personas determinadas en la Ley

Se entregará copia de la historia clínica en los casos determinados por la ley, el solicitante debe presentar
el FORMATO SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES (ver
anexo 1) completamente diligenciado y con los documentos requeridos en el formato

El acceso a la historia clínica electrónica por parte de los auditores y personal externo, estará controlado
por el profesional, permitiendo únicamente la lectura de la historia clínica.

Se puede entregar copia de la historia clínica al usuario o a terceros cuando este lo solicite, para los
efectos previstos en las disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas internas establecidas
para la entrega de esta información.

MANEJO DE HISTORIAS CLÍNICAS EN LOS SERVICIOS

FACTURACIÓN
Facturación es el área por medio del cual se inicia el proceso de las historias clínicas, ya que, por medio
del área de admisiones, la cual están ubicada en el servicio de consulta externa, se atiende al paciente
para que proporcione los datos de identificación y documentos de identidad personal, para luego crear el
ingreso a la historia clínica.
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Cuando se ingresa por admisiones se verifica que se encuentren los soportes: cita médica, orden médica,
autorización del servicio por parte del pagador, fecha vigente y que la autorización corresponda al servicio
solicitado; una vez verificado los soportes respectivos se procede a ingresar en el software los datos
suministrados y cargados al servicio solicitado.

Si es la primera vez que el paciente ingresa, se solicita nombres y apellidos completos, documento de
identidad, dirección, teléfonos, entidad responsable de pago, procedencia, datos del acompañante y
teléfono alternativo, si el paciente ya existe, se confirman y/o actualizan los datos en el software.

Para garantizar la facturación, se debe guardar los paquetes en el área de recepción en el espacio
designado para la custodia de la historia clínica, el cual solo podrá acceder personal autorizado de realizar
la facturación.

Todo el personal del área de facturación deberá garantizar la confidencialidad y custodia de los registros
de la historia clínica que hacen parte de los soportes para efectos de facturación.

CONSULTA EXTERNA
Posteriormente al proceso de admisiones, la historia clínica de los pacientes que ingresan a consulta
externa, comienza cuando el especialista abre en el sistema la historia clínica del paciente, seguidamente
el profesional realiza el ingreso de toda la información generada en la consulta. Una vez terminada la
consulta, se le da guardar, además de la atención realizada en consulta, debe contener consentimiento
informado si se aplica.

ARCHIVO HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

La Historia Clínica Electrónica se conforma desde su inicio en expedientes electrónicos bajo un numero de
documento de identidad para cada paciente que ingresa.

Este número identifica al paciente dentro del software de Historia Clínica y lo relaciona en todo momento
con la identificación propia del paciente atendido, permitiendo llevar la secuencialidad de la información
consignada.
Si el paciente ingresa nuevamente, el sistema trae los datos básicos de identificación guardados
anteriormente, junto con el número de documento de identidad y automáticamente se genera un ingreso
para esta nueva atención; manteniendo la secuencialidad del registro dentro de un mismo expediente bajo
este número identificación.

SEGURIDAD HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

HiMed Web se encuentra alojado en uno de los mejores Data Center Tier4 a nivel mundial, este tipo de
Data Center cuentan con una arquitectura redundante en todos sus componentes de los cuales a
continuación se describen algunos:

● Doble acometida eléctrica.

● Doble enlace de telecomunicaciones.
● Diferentes proveedores de Internet.
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● Dispositivos de redes en HA (High availability).

● Almacenamientos de datos HA (High availability).
● Servidores virtualizados y de fácil crecimiento.

Su infraestructura tiene un primer servidor en la Zona desmilitarizada (DMZ) por sus siglas en inglés
demilitarized zone, este tiene como función exponer la interfaz gráfica a los usuarios de HiMed Web, este
está detrás de un firewall que cumple las funciones de seguridad, un segundo servidor se encuentra al
interior de la red LAN la función principal es almacenar las bases de datos de nuestros clientes por una
interfaz interna a la cual solo tiene acceso el servidor de aplicaciones, este segundo servidor no tiene
exposición hacia internet esto con el fin de evitar ataques y posibles intrusos.

El inicio de sesión a la aplicación debe realizarse por medio de credenciales asignadas por usuario y
basados en 3 datos Nit, Identificación y clave, esta última con tratamiento de criptografía. Asimismo, el
ingreso al aplicativo seguro por medio de SSL lo que garantiza que la información no va en texto si no con
criptografía.
SSL es una tecnología estandarizada que permite cifrar el tráfico de datos entre un navegador web y un
sitio web (o entre dos servidores web), protegiendo así la conexión.
Esto impide que un hacker pueda ver o interceptar la información que se transmite de un punto a otro, y
que puede incluir datos personales o financieros. (https://www.digicert.com/)

FIRMA ELECTRONICA
Corresponde a métodos tales como códigos, contraseñas, datos biométricos o claves criptográficas
privadas, que permitan identificar a una persona en relación con un mensaje, siempre y cuando el mismo
sea confiable y apropiado respecto de los fines para los que se utiliza la firma, teniendo en cuenta todas
las circunstancias del caso, así como cualquier acuerdo pertinente. (Decreto 2364 de 2012. Por medio del
cual se reglamenta el artículo 7 de la ley 527 de 1999 sobre la firma electrónica y otras disposiciones).
Se establece en asocio con los asesores de la plataforma de Historia Clínica HIMED, la asignación de
firmas de profesionales de salud, la cual se parametriza con el código asignado al personal para cuando
se genere la historia clínica automáticamente se refleje.

CONTINGENCIA POR FALLAS

Teniendo en cuenta que la Historia clínica es electrónica y su funcionamiento es por medio de la red de
Internet, se tiene definido que si se presenta la caída de la red debe de continuar con la atención del
paciente y para esto se cuentan con PROCEDIMIENTO DE CONTINGENCIA DE HISTORIA CLÍNICA, con
formatos en físico los cuales reposan en la recepción custodiados por la auxiliar administrativa quien los
suministrara cuando se presente la falla.

Luego de que se reestablezca el funcionamiento, al final del día el profesional deberá transcribir la Historia
clínica al software HIMED SOLUTIONS y los formatos diligenciados a mano se almacenaran en el archivo
clínico bajo custodia del personal encargado.
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HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

Anexo 1. Solicitud de copia de historia clínica

Fecha: _________________

Nombres y apellidos completos del paciente:

________________________________________________________________________

Número de documento de identificación: ____________________________________

Propósito para el cual se solicita la información:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Información solicitada:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Firma del paciente o persona responsable:

____________________________________________

Documento de identificación: ________________________

REQUISITOS PARA EL TRÁMITE:

 Fotocopia de documento de identificación del Paciente
Si la solicitud es tramitada por un tercero:
 Debe presentar una autorización emitida por escrito por el paciente.
 Adjuntar fotocopia del documento de identidad del paciente y del tercero.
Si la solicitud la Hace autoridad competente
 Solicitud por escrito.
 Fotocopia del carnet que identifique al funcionario que realiza el requerimiento.