SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Código: SGC-P01

RAFAEL BETANCOURT PEREZ Versión: 001

Fecha: 01/08/2019
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MANUAL PARA MANEJO Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. INTRODUCCIÓN
La prestación del servicio de salud se encuentra enmarcada dentro del Sistema
General de Seguridad Social en Salud creado por la ley 100 de 1993, que establece
la creación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, de un Subsistema de
información y el desarrollo de auditoría médica.
El Ministerio de la protección social emitió la Resolución 1995 de 1999 por la cual
se establecieron las normas para el manejo de la Historia Clínica, dada la
importancia de este documento desde el punto de vista de la integralidad de la
prestación de los servicios de salud, la calidad de la atención, la auditoría, la
epidemiología, la docencia y como instrumento jurídico y probatorio en el momento
de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas.
El ejercicio de la medicina y las profesiones afines es regulado por normatividad que
busca garantizar los deberes y derechos, uno de los deberes del médico y los
demás profesionales de la salud es la obligación del registro en la Historia Clínica,
lo que se traduce en uno de los derechos del paciente. La Historia Clínica es una
herramienta infalible en la práctica clínica de los profesionales de la salud, es un
documento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y
ordenada de todos los datos, antecedentes tanto personales como familiares,
síntomas e intervenciones que se refieren a un paciente y que sirven de base para
el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud.
La Clínica Manantiales S.A.S, conscientes de la importancia que tiene la Historia
Clínica de nuestros pacientes, y conservando la rigurosidad en su manejo para
mantener los más altos estándares tanto de forma como de contenido, se propende
por continuar las normas relativas a la elaboración y manejo de la Historia Clínica
tanto para el profesional médico como paramédico. Se propone conservar las
mismas características de la Historia Clínica de integralidad, racionalidad científica,
secuencialidad, disponibilidad, oportunidad, seguridad, obligatoriedad de registro y
calidad.
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2. OBJETIVO GENERAL
Generar un instrumento que permita al personal de la salud que labora en la Clínica
Manantiales S.A.S, obtener la información necesaria para el correcto
diligenciamiento de los registros de la Historia Clínica física desde el punto de vista
científico, jurídico y ético ajustándose a los formatos y plantillas institucionales.

2.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Unificar políticas generales para el manejo integral de la Historia Clínica.

 Garantizar que la Historia Clínica conserve las características de custodia,

secuencialidad, acceso a la información, seguridad en el archivo y correcto
diligenciamiento de los registros de la Historia, unificando criterios, formatos
y plantillas para el diligenciamiento de la misma.

 Entregar una guía sobre la normatividad vigente en materia de Historia

Clínica y su correcto diligenciamiento y archivo, dando cumplimiento a los
requisitos exigidos por el Ministerio de la Protección Social en cuanto al
manejo, archivo y custodia de Historias Clínicas y estimulando el desarrollo
de un sistema unificado de información para el manejo y archivo de Historias
Clínicas para facilitar labores de auditoría, vigilancia y cumplimiento de lo
ordenado por el Ministerio de la Protección Social.

 Generar mecanismos para mejorar el proceso de autocontrol y de auditoría
de la calidad aportando parámetros para seguimiento a través del comité de
Historias Clínicas.

3. ALCANCE
El Manual de Historia Clínica de RAFAEL BETANCOURT PEREZ ., detalla
políticas, lineamientos, definiciones para el adecuado diligenciamiento de la Historia
Clínica física, dirigido a todos los colaboradores de los procesos que intervienen en
la atención de un usuario y que tienen relación directa con la información
consignada en ella.
4. POLÍTICAS DE HISTORIA CLÍNICA
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4.1 POLÍTICA DE UNIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Todo paciente que consulte e ingrese RAFAEL BETANCOURT PEREZ , tendrá
Historia Clínica Única Institucional, aplicando los controles establecidos para la
creación y actualización de datos de los usuarios minimizando la duplicidad.

4.2 POLÍTICA DE SEGURIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Tanto los programas sistematizados implementados en la Clínica para el manejo de
la Historia Clínica, como los equipos y soportes documentales, serán provistos de
mecanismos de seguridad, que imposibilitan la incorporación de modificaciones a la
Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos, garantizando los principios
de confidencialidad, integridad y disponibilidad de la información de la Historia
Clínica.
4.3 POLÍTICA DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
La RAFAEL BETANCOURT PEREZ ., tiene como política, mantener sus Historias
Clínicas dentro de los más altos estándares de calidad, tanto de forma como de
contenido. “La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el
nombre completo y firma del autor de la misma”. Todo profesional médico o
paramédico deberá ajustarse a las normas relativas a la elaboración y manejo de la
Historia Clínica. En cuanto al personal en formación se refiere, estas normas hacen
parte integral de su respectivo reglamento y como tal, su no observancia puede
acarrear las sanciones correspondientes.

4.4 POLITICA DE COMUNICACIÓN Y TRABAJO EN EQUIPO RAFAEL

BETANCOURT PEREZ, se mantendrá la comunicación verbal entre los integrantes
del equipo asistencial en pro de mejorar la atención brindada al paciente. Nunca
será reemplazada por el flujo del sistema. En caso de prescripciones urgentes, se
informara por medio verbal y escrito de la solicitud realizada para dejar evidencia de
la situación. En casos de dudas frente a prescripciones planteadas se deberá
confirmar con el profesional o especialidad que emite la orden.
5. NORMATIVIDAD VIGENTE
La Historia Clínica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad
vigente y elaborada de acuerdo con los parámetros generales previstos en la
misma, con los contenidos mínimos requeridos y con los demás adicionales que son
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pertinentes y de utilidad para la atención de salud en el consultorio del DR RAFAEL

BETANCOURT PEREZ
La normatividad para el manejo de la Historia Clínica:
• Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las normas para el
manejo de la historia clínica.
• Ley 23 de 1981. Artículos Nos. 33, 34, 35. Por la cual se dictan normas en materia
de ética médica. Secreto profesional de la Historia clínica. Regula archivos de las
historias clínicas.
• Decreto 3380 de 1981. Artículo 23 El conocimiento que de la historia clínica que
tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, no son
violatorios del carácter privado y reservado de ésta.
• Decreto 1011 de 2006 en el artículo 33 obliga a garantizar el desarrollo de
procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad que los programas de
auditoría sean concordantes con la intencionalidad de los estándares de
acreditación y superiores a los que se determinan como básico en el Sistema Único
de Habilitación.
• Resolución 1832 de 1999. Artículo 3: Ajuste a la estructura de datos de
identificación, consulta, procedimientos, hospitalización y urgencias
• Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual
se adopta y se expide el Reglamento General de Archivos como norma reguladora
del quehacer archivístico del país.
• Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual
se establecen criterios de conservación y organización de documentos”.
• Acuerdo 049 de 2000, Archivo General de la Nación de Colombia.
“Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre
“condiciones de edificios y locales destinados a archivos”. Artículo 2: Condiciones
generales. Ubicación, aspectos estructurales. Artículo 3: Áreas de depósito.
Estanterías, distribución de estanterías. Artículo 4: Condiciones ambientales y
técnicas.
• Resolución 839 de 20017. Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999
en lo que respecte al Proceso de Gestión Documental de la Historia Clínica.
Artículo 3: Retención y tiempos de conservación documental del expediente de la
historia clínica.
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6. DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES

6.1. DEFINICION HISTORIA CLÍNICA
el consultorio del DR RAFAEL BETANCOURT PEREZ., la Historia Clínica es el
documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de obligatorio diligenciamiento y
sometido a reserva, donde se registran cronológicamente los datos del paciente, así
como la información sobre las condiciones somática, psíquica, social, cultural,
económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud del
paciente. Contiene los datos de identificación del paciente, la información
relacionada con su condición o situación clínica, sus antecedentes personales y
familiares, (patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y terapéuticos), los hallazgos
clínicos, diagnósticos, pronósticos, el proceso evolutivo de su condición clínica, los
planes de tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles
pertinentes, el proceso de rehabilitación y la recuperación de la salud; juicios
clínicos, documentos relacionados, descripción de procedimientos, informaciones
generales pertinentes, información relacionada con el consentimiento informado,
documento de consentimiento del paciente, declaración de retiro voluntario del
tratamiento; también puede incluir y contener, fotografías, videos, diagramas y
diseños de estudios, placas y estudios radiológicos o de imágenes diagnósticas,
resultados y/o registros de exámenes clínicos y paraclínicos que sean pertinentes
para el conocimiento, evaluación, estudio, análisis, tratamiento, recuperación,
seguimiento y rehabilitación del paciente, orientado al manejo de su salud.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización
del paciente o en los casos previstos por la ley.
La Historia Clínica, es un documento que se inicia con la valoración del paciente por
primera vez, registra la evolución cronológica de la atención en salud del paciente y
se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los
aspectos de la relación médico - paciente.

6.2 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

En coincidencia con la normatividad vigente, en el consultorio del DR RAFAEL

BETANCOURT PEREZ ., se establece que las características básicas de la Historia
Clínica son:

Integralidad: Que consiste en que la historia clínica de un paciente reunirá la

información concerniente a los aspectos científicos, técnicos y administrativos de la
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atención en salud en las fases de fomento, promoción, prevención específica,

diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud, considerando al
paciente integralmente y en sus relaciones con los ámbitos biológicos, psicológico
y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el

diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo
que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en
la investigación de sus condiciones de salud, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que

se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia

clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio.

6.3 GENERALIDADES Y COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, (según la Real

Academia de la Lengua Española la legibilidad se refiere a la cualidad de lo que es
legible, de lo que se puede leer), sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y
hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

La Historia Clínica de el consultorio del DR RAFAEL BETANCOURT PEREZ ., se

concibe en dos dimensiones prácticas que son:

• El documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez, de donde se

registran los datos de identificación del paciente, la anamnesis y la información
clínica resultante de la atención de Primera vez.

• La Historia Clínica como el expediente que incluye el documento de apertura

mencionado arriba y todos los demás documentos de la Historia Clínica.

Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros

específicos y los anexos.

 IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

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Los contenidos mínimos son : datos personales de identificación del usuario,

apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de
residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de
la persona responsable del usuario, entidad afiliadora y tipo de vinculación.

La Clínica Manantiales cuenta con dos formatos de identificación así:

Hospitalización: Hoja de Inscripción e ingreso

Consulta externa: formato de apertura

 REGISTROS ESPECÍFICOS

Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de

un tipo determinado de atención.

 ANEXOS

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico
y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención,
tales como: consentimiento informado, procedimientos, declaración de retiro
voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras
consideren pertinentes.

- Los reportes de exámenes paraclínicos podrán ser entregados al paciente

luego que el resultado sea registrado en la historia clínica.

- En los casos de imágenes diagnósticas, los reportes de interpretación de las

mismas también deberán anexarse a la historia clínica. Las imágenes
diagnosticas se entregaran al paciente, explicándole la importancia de ser
conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia
en la historia clínica con la firma del paciente.

- Los archivos de imágenes diagnosticas que hasta la fecha existen en La

Clínica Manantiales deberán conservarse de acuerdo a los tiempos fijados
por ley.

- En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas imágenes,

si no ha dejado constancia en la historia clínica de su entrega. Cuando
existiere esta constancia firmada por el usuario, será este último el
responsable de la conservación de las mismas.
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FORMATOS DE HISTORIA CLINICA POR TIPO DE ATENCION

Es norma en el consultorio del DR RAFAEL BETANCOURT PEREZ . el

diligenciamiento de la Historia Clínica por parte del médico tratante en cada uno de
los servicios de atención así:
 CONSULTA EXTERNA:

 Historia clínica de consulta externa primera vez cuando el paciente acude por
primera vez a la consulta.
 Los controles se realizaran en el formato de evolución consulta externa.

 HOSPITALIZACION :

- Historia clínica de ingreso: todo paciente que se hospitalice para tratamiento

médico, electivo o de urgencias, deberá contar con historia clínica de ingreso por el
médico tratante.
- Las evoluciones deben contar con fecha y hora de la consignación de la
información, se diligenciaran en el formato de evolución. Es responsabilidad del
que inicia un formato de evolución diligenciar los datos de identificación del paciente.

6.4 USO DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La Historia Clínica es un documento confidencial sometido a reserva y, por lo tanto,

su uso se restringe única y exclusivamente al personal asistencial de el consultorio
del DR RAFAEL BETANCOURT PEREZ., y, en aspectos restringidos únicamente
al traslado, archivo y procesos de actualización y conservación, al personal
administrativo no asistencial quien deberá guardar la misma reserva y
confidencialidad de la Historia Clínica que el personal asistencial.

7. ORGANIZACÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.

Para efectos archivísticos se entiende como el expediente conformado por el

conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de
salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de
reservado.

7.1 OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO CLINICO

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Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de

historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será
organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales
establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de
Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo
modifiquen o adicionen
el consultorio del DR RAFAEL BETANCOURT PEREZ., el archivo de las Historias
Clínicas se continuara bajo los mismos lineamientos establecidos en la Resolución
1995 de 1999 y demás normas que lo modifiquen o adicionen. El cual cuenta con
tres etapas:

- ARCHIVO DE GESTIÓN: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los

usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los (5) cinco años
siguientes a la última atención.

- ARCHIVO CENTRAL: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los

usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador,
transcurridos (5) cinco años desde la última atención.

- ARCHIVO HISTÓRICO: Es aquel en el cual se transfieren las Historias Clínicas

que por su valor científico, histórico y cultural, deben ser conservadas
permanentemente.

7.2 CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La custodia de la historia clínica estará a cargo de el consultorio del DR RAFAEL

BETANCOURT PEREZ ., cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en
la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud, sin perjuicio de los señalados
en otras normas legales vigentes y por tanto, está prohibido retirarla de sus predios.

el consultorio del DR RAFAEL BETANCOURT PEREZ., podrá entregar copia de la

historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los
efectos previstos en las disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las
normas internas de la Clínica establecidas para la entrega de esta información.

Mientras un paciente se encuentre hospitalizado la custodia de la Historia Clínica

recae sobre la enfermera jefe del servicio y/o auxiliares de turno, las cuales deben
entregar las Historias Clínicas al turno.

La custodia de la Historia Clínica en consulta externa recae sobre la auxiliar de

consulta externa, la cual deben entregar las Historias Clínicas a Archivo.
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7.3 RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN

La Historia Clínica debe conservarse por un periodo mínimo de veinte (20) año
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el
archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años
en el archivo central. Una vez transcurrido el término de la conservación, la Historia
Clínica podrá destruirse.

7.4 CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Los archivos de Historias Clínicas deben conservarse en condiciones locativas,

procedimentales, medio ambientales, y materiales, propias para tal fin de acuerdo
con los parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en los
Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, Ley 594 de 2000, Acuerdo 049 de
2000 del AGN o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.

7.5 SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

el consultorio del DR RAFAEL BETANCOURT PEREZ., cuenta con un área

restringida para el archivo de Historias Clínicas, con acceso limitado al personal de
salud autorizado, conservando las Historias Clínicas en condiciones que garanticen
la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración física y técnica, sin
adulteración o alteración de la información.

8. COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

1. DEFINICIÓN
Defínase el comité de Historias Clínicas como el conjunto de personas que al interior
de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el
cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la Historia Clínica.

Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante

asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.

El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones,
se levantarán actas con copia a la dirección de la Institución.

2. FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

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a) Promover en la institución la adopción de las normas nacionales sobre Historia

Clínica y velar porque estas se cumplan.

b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos

de los registros clínicos del prestador, incluida la Historia Clínica.

c) Elevar a la dirección y al comité Técnico – Científico, recomendaciones sobre los

formatos de los registros específicos y anexos que deben contener la Historia
Clínicas, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.

d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y

funcionamiento del archivo de historias clínica.

9. EVALUACIÓN MANUAL DE MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS

9.1 AUDITORÍA DE HISTORIAS CLÍNICAS

OBJETIVOS

- Evaluar la calidad del registro en la Historia Clínica, la epicrisis y la organización

del documento cumpliendo con las normas legales vigentes y los manuales
institucionales, con el fin de establecer recomendaciones y acciones de mejora que
contribuyan a una mejor calidad de la Historia Clínica institucional.

- Determinar la calidad de la Historia Clínica en los servicios de internación en los

términos de la normatividad vigente (Resolución 1995 de 1999 y demás normas
relacionadas y Resolución 1043 de 2006).

- Entregar al comité de Historias Clínicas elementos para la toma de decisiones.

Planear estrategias que conduzcan al mejoramiento de la calidad en el registro de
la Historia Clínica.

- Establecer puntos críticos en el diligenciamiento de la Historia Clínica.

- Hacer hincapié en la importancia del registro de Historia Clínica.

ALCANCE

Aplica a la muestra seleccionada de Historias Clínicas de los servicios de

internación de el consultorio del DR RAFAEL BETANCOURT PEREZ
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METODOLOGÍA

El procedimiento de auditoría se realizará aplicando formato establecido para la

Auditoría de Historia Clínica.

BIBLIOGRAFIA

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González C. 1991, Resolución 13437. Ministerio de Salud
Londoño, J 1994, Resolución 3905, Ministerio de Salud
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