PROTOCOLO MANEJO DE DOLOR Y CUIDADOS

PALIATIVOS

1
Contenido
1. OBJETIVO...................................................................................................................................................... 3
1.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS..............................................................................................................................3
2. ALCANCE..................................................................................................................................................................4
3. DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS.........................................................................................................4
5. RESULTADOS.........................................................................................................................................................24
6. DOCUMENTOS APLICABLES...............................................................................................................................24
7. REFERENCIAS.......................................................................................................................................................24
 1. OBJETIVO
Establecer las guías básicas para las actividades a realizar en el manejo de pacientes en cuidados
paliativos adicional a la adopción de la guía del ministerio, “dando un enfoque que mejore la calidad de
vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes
para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento” basados en los lineamientos de la OMS,
Guías latinoamericanas de manejo del dolor.

1.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

● Detectar las necesidades clínicas, psicoemocionales, sociofamiliares y espirituales del paciente
en situación terminal y de su familia.
● Proporcionar una atención integral y tratar de preservar la capacidad funcional.
● Apoyar a la familia y al cuidador principal a través de la educación para la salud, el manejo del
proceso de la enfermedad y el apoyo psicológico mediante la relación de ayuda.
● Promover la respuesta consensuada y coordinada entre los distintos servicios y niveles
asistenciales, garantizando la continuidad de los cuidados.
● Potenciar las actividades de formación continuada e investigación en Cuidados Paliativos para el
personal encargado de llevar el programa de paciente paliativo.
● Comprobar el grado de satisfacción de los pacientes y familiares atendidos como un marcador
de calidad de la atención.
● Lograr el desarrollo e implantación de estándares para una atención adecuada con garantía de
calidad.

Desde el cuidado paliativo

● Asegurar la vida, pero aceptar la muerte como inevitable. No acelerar la muerte ni posponerla.
El objetivo es el bienestar y la calidad de vida y no la duración de la misma.
● Aliviar el dolor y otros síntomas mediante tratamientos farmacológicos y no farmacológicos
adecuados.
 ● Aliviar el sufrimiento atendiendo de modo integral las necesidades físicas, psíquicas, sociales y
espirituales del enfermo y su familia.
● Ofrecer al paciente la posibilidad de información gradual, completa y verdadera respetando
también el derecho a no ser informado, pero sin mentir. En todo caso, garantizar que no sea
tratado contra su voluntad y su derecho a la participación en la toma de decisiones.
● Fomentar la autonomía del paciente y apoyarlo para vivir tan activamente como le sea posible.
● Facilitar una vida digna hasta la muerte, controlando adecuadamente los síntomas en la fase
agónica, aunque en algunos casos el tratamiento pueda producir sedación.
● Posibilitar la atención en un lugar idóneo para desarrollar los Cuidados Paliativos hasta el final si
el paciente así lo desea.
● Apoyar a la familia, si lo precisa, para una adecuada resolución del duelo, tratando de evitar el
duelo patológico, que se comienza a prevenir con su participación activa en los cuidados antes de
fallecer el paciente.

2. ALCANCE
Este protocolo aplica para el manejo de todos los pacientes con cuidados paliativos. Los procedimientos
aquí descritos serán puestos en práctica por todos los integrantes de las áreas asistencial y
administrativa, asegurando el bienestar social, físico, mental de nuestros usuarios.

3. DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS

DEFINICIONES

SITUACIÓN TERMINAL
Es un estado particular en la vida de gran número de enfermos que viene definido por cinco
características:
– Presencia de enfermedad avanzada, progresiva y sin posibilidades razonables de respuesta a
manejo definitivo o curativo.
– Síntomas multifactoriales, cambiantes y de intensidad variable.
– Gran impacto emocional o sufrimiento sobre el paciente, la familia y el personal sanitario. –
Pronóstico de vida limitado temporalmente.
CUIDADOS PALIATIVOS
1. Los Cuidados Paliativos se entienden como la asistencia total, activa y continuada de los pacientes y
sus familias por un equipo interdisciplinario cuando la expectativa no es la curación. La meta
fundamental es dar calidad de vida al paciente y su familia, sin intentar alargar la supervivencia, ni
acortarla específicamente, debiéndose atender las necesidades físicas, psicológicas, sociales y
espirituales del paciente y su familia, incluyendo si es necesario el apoyo en el proceso de duelo.
Los Cuidados Paliativos deben regirse por los principios generales de la Bioética.

2. La calidad de vida y el bienestar de nuestros enfermos pueden mejorarse considerablemente mediante

la aplicación de los conocimientos actuales en Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos básicos son:
– Control de síntomas.
– Soporte emocional y comunicación.
– Equipo interdisciplinario.
– Organización.
Estos cuatro instrumentos básicos dentro del marco de los principios generales de la Bioética resultan
imprescindibles como referencia constante en la atención integral a las necesidades, la excelencia en
los cuidados y la orientación en la toma de decisiones.

CUIDADOS DE SOPORTE
Es un término que describe el ejercicio de los cuidados en todas aquellas enfermedades crónicas
debilitantes que aún no pueden ser catalogadas como fase terminal. Los cuidados de soporte se dan a
pacientes que están en situación de sufrimiento.
CUIDADOS PALIATIVOS: ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE Y SU F AMILIA todavía en
régimen de tratamiento activo de su enfermedad. Se benefician de los mismos los enfermos oncológicos
en tratamiento específico, enfermos crónicos avanzados, pluripatológicos y sintomáticos persistentes,
que no están en situación terminal.

VALORACIÓN (FAMILIA –PACIENTE)

La valoración de la unidad paciente-familia implica la recogida de información con el objetivo de detectar
las necesidades del paciente y la familia y con ello poder realizar los diagnósticos y planes de cuidados
correspondientes.

La valoración en Cuidados Paliativos tiene unas características particulares y desde el principio debe
detectar:
– Quién es el cuidador principal y cuál es su situación.
– El grado de conocimiento que el paciente y su familia tienen sobre la enfermedad.
– La actitud familiar sobre la oportunidad o no de que el enfermo conozca el diagnóstico.
– La existencia de una conspiración de silencio.
– La actitud del paciente y la familia ante la enfermedad.

Esta valoración integral paciente-familia debe incluir que las necesidades físicas, psicológicas, sociales
y espirituales. Es una labor de todo el equipo interdisciplinario y la información recogida debe quedar
reflejada de manera clara en la historia del paciente.

Conviene definir qué profesional valorará cada aspecto, evitando la duplicidad en las preguntas y la
inducción de las respuestas, y poniendo en común la información obtenida para poder elaborar un plan
de actuación conjunto que incluirá, entre otros aspectos, el plan de cuidados y el control de síntomas:
enfermera y médico, Para facilitar la realización de una valoración global recordamos de forma breve
algunas herramientas útiles básicas:

– Historia clínica y revisión del paciente.

– Entrevista con el paciente y/o cuidador.

PLAN DIAGNÓSTICO TERAPEÚTICO

Plan de asistencia integral. Se establecerá un plan inicial que puede incluir nuevas pruebas
complementarias, reclamar informes necesarios o completar aspectos pendientes de valoración, así
como medidas terapéuticas encaminadas a atender las necesidades y los problemas detectados. Se
realizará de modo conjunto entre el médico y la enfermera.
ESTADO NUTRICIONAL – METABÓLICO
Los hábitos de consumo de alimentos y líquidos, horas habituales, tipos y cantidad de alimentos
consumidos, preferencias de alimentos y el uso de suplementos de nutrientes.
– Estado de la piel: Hidratación, lesiones, coloración, así como pelo, uñas, mucosas y dientes.
– Medidas de la temperatura corporal, talla, peso e IMC (índice de masa corporal) Algunas preguntas que
el profesional puede hacer para valorar correctamente este patrón:
 ¿Tiene apetito el enfermo?
 ¿Qué líquidos toma?
 ¿Qué come? ¿Cuánto come?
 ¿Mastica con dificultad?
 ¿Tiene problemas para tragar?
 ¿Ha perdido peso?
 ¿Tiene lesiones en la piel o riesgo de padecerlas?

ESTADO DE SU SISTEMA DE ELIMINACIÓN

Describe la función excretora

 Función renal: Cantidad, frecuencia, olor y color de la orina.
 ¿Tiene molestias al orinar el paciente?
 ¿Presenta dificultad para orinar?
 ¿Tiene incontinencia?
 ¿Precisa sonda vesical, colector o pañales?
 Función intestinal: Cantidad, color, consistencia, frecuencia y aspecto de las heces.
 ¿Tiene molestias al defecar?
 ¿Toma laxantes?
 ¿Precisa enemas?
 ¿Tiene ostomías?
 Piel: Exceso de sudoración, mal olor.
 Secreciones respiratorias: Cantidad, consistencia, color, tipo y frecuencia de las expectoraciones.
 ¿Retiene secreciones el enfermo?
  ¿Tiene tratamiento antisecretor?

ESTADO FÍSICO
Actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel, I. de Katz; capacidad para deambular, bañarse,
vestirse, uso del retrete, higiene.

– Actividades instrumentales de la vida diaria trabajo, manejo de dinero, uso del teléfono, ocio, cocina,
deporte, ejercicio.
– Limitaciones en la capacidad funcional: disnea, tos, cansancio.
– Toma de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.

Se tendrán en cuenta otras variables como creencias, auto concepto, sueño y patrón cognitivo que
evaluara médico y enfermera al entrar al programa.

PLAN DE MANEJO EN CASA

Realizada la valoración integral del paciente y su familia y teniendo en cuenta la patología se establecerá
el plan de tratamiento.

En Cuidados Paliativos esta asistencia integral debe abarcar un adecuado Plan de Cuidados y control de
síntomas.

Conviene garantizar la continuidad de la atención desde el momento inicial hasta la agonía y el proceso
del duelo.

Para elaborar el Plan de manejo Tendremos en cuenta el proceso de valoración. Integral, que no aborde
sólo el estado clínico del paciente. Sino la evaluación interdisciplinaria ya que cada paciente es individual
y particular, capaz de cambiar con las necesidades del paciente. Todo esto pactado con el paciente y su
familia. Y Coordinado, entre los diferentes niveles y servicios.
Cuidados de enfermería
  Este manejo se encamina a la administración de medicamentos.
 Ayudar al paciente en actividades básicas.
 Explicar al paciente y la familia el proceso, acompañar a paciente en actividades de autocuidado.
 Cuidados de la piel.
 Tratamiento de ulceras.
 Apoyo en el proceso de alimentación.
 Deshidratación.
 Cuidado de ostomías y traqueotomías.
 Gastrostomía.

CONTROL DE SINTOMAS: EL DOLOR MANEJO MÉDICO

Médico general y medico paliativo

DETERMINAR EL GRADO DE DOLOR DEL PACIENTE

La primera de fase es identificar y gradificar el dolor que el paciente refiere y poder determinar el grupo
de analgesia a usar tanto de la titulación del mismo, para esto existen varias escalas, se hará solo
referencia a la más usada que es la escala subjetiva de dolor:
Después de determinar la intensidad y tipo de dolor se escoge la escala de manejo de acuerdo a la
clasificación anterior así de acuerdo a las guías actuales de la OMS y Guías latinoamericanas del Manejo
del Dolor:

PRIMER ESCALÓN:

AINES
1.Ácido acetilsalicílico: 325-1000 mg/4 h vía oral, hasta un máximo de 4 g/día.
2. Ibuprofeno: 400-800 mg vía oral 3-4 veces al día, hasta una dosis máxima de
3,2 g/día.
3. Diclofenaco: Se recomienda administrar 75 mg-100 mg al día.
4. Paracetamol (Acetaminofén): Se recomienda en dosis máxima de un gramo cada 8 horas, se debe
recordar que si bien el paracetamol se encuentra clasificado en el grupo de AINES solo tiene efecto anti
inflamatorio in vivo.
5. Metamizol (Dipirona): Ampolla con 2 g de Dipirona magnésica en 5 ml de solución.
vía oral: de 1 a 2 g cada 8 horas
vía parenteral: una ampolla de 1g de metamizol por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3
minutos) cada 8 horas, salvo criterio médico, sin sobrepasar las 3 ampollas por día. En la indicación de
dolor oncológico puede ser usado 1/2 -1 ampolla cada 6-8 horas por vía oral.
La OMS estableció como DDD para la dipirona 3 g/día
Indicado usar AINES en el dolor leve y moderado (si la clasificación es de moderado-severo no usar por
su baja probabilidad de eficacia).
Inhiben la síntesis de prostaglandinas, poseen efecto antitérmico y antiinflamatorio (salvo el
paracetamol), y tienen una ‘dosis techo’, a partir de la cual pueden aumentar y especialmente, hepática,
hematológica y/o renal.

SEGUNDO ESCALÓN:

Opioides débiles: codeína, dihidrocodeína, tramadol (+/- primer escalón) (+/- coadyuvantes).
1. Codeina: 15-60 mg vía oral, SC, IM o IV cada 4-6 horas.
2. Dihidrocodeina: 60 mg cada 12 horas Dihidrocodeína a dosis máxima (180 mg cada 12 horas.
3. Tramadol: 25 a 100 mg cada 6 horas sin sobrepasar los 400 mg al día.

(Se pueden añadir fármacos del primer escalón y coadyuvantes). Indicados en dolor moderado que no
cede a los AINE asociándolos a éstos y coadyuvantes si es preciso. Actúan en varios niveles, uniéndose a
receptores de opiáceos (ver tercer escalón).
– Toxicidad: Estreñimiento (sobre todo la codeína y dihidrocodeína), sequedad de boca, náuseas, mareos,
vómitos, hipotensión.
– Laxantes: Se añaden desde el principio, pudiendo asociar más de uno de distinta familia.

– Antieméticos: Sólo si se precisan se debe recordar que tan aproximadamente el 20 % de los pacientes
lo presentan, sobre todo en los primeros días. El inicio del tratamiento en pacientes frágiles o vulnerables
(ancianos, adolescentes, caquécticos.) se comienza con dosis inferiores a las habituales (50%)
empleando jarabes o soluciones, o partiendo comprimidos si no son de liberación retardada, ya que en
este grupo de edad es susceptible de presentar efectos adversos como extra-piramidalismos, acaticia.

Pasados 2-3 días se aumenta la dosis si es preciso, según sea la relación analgesia/toxicidad.
Establecida la dosis adecuada, la pasaremos a fórmulas retard.

TERCER ESCALÓN:

Opioides mayores: morfina y otros opioides potentes. (+/- primer escalón), (+/- coadyuvantes):
1. Fentanilo.
2. Eventos adversos frecuentes de opioides (Prurito, Hiperalgesia inducida por opioides).
3. Morfina.
4. Concepto de ‘titulación’.
5. Concepto de ‘rescate’.
6. Concepto de ‘rotación’ de opioides.
7. Metadona y otros fármacos de tercer escalón.
8. Cambio de opioide y de vía de administración.

FENTANILO
Se trata de un opiáceo agonista de los receptores mu con una potencia analgésica 80 veces mayor que
la morfina. Las características lipofílicas del fentanilo hacen que se acumule en tejido graso y de allí se
libere de forma continua desde el parche al tejido subcutáneo, y de ahí al torrente sanguíneo. Por otro
lado, al atravesar muy bien las membranas permiten su administración transoral y transdérmica.
Su baja afinidad por el receptor hace que su efecto dure poco tiempo.

FENTANILO TRANSDÉRMICO
Sólo está indicado si el dolor es muy estable, la intensidad apenas cambia a lo largo del día, ni entre el
reposo y la actividad, y si hay riesgo de incumplimiento terapéutico. Está contraindicado en pacientes
con dolor progresivo o inestable.
Se aplica sobre piel intacta por encima de la cintura a primera hora del día y se cambia a los 3 días. Los
niveles plasmáticos se consiguen a las 2-3 horas y sus efectos analgésicos se inician a las 8 horas. Se
forma un depósito intradérmico de manera que después de retirar el parche los niveles plasmáticos
tardan unas 16 horas en descender al 50 por ciento. Por lo tanto, al iniciar el tratamiento se debe pautar
morfina de liberación normal las primeras 8 horas desde que se pone el parche y tener en cuenta la
existencia de analgesia las 12-16 horas siguientes tras la retirada del mismo.
Siempre se deben prescribir dosis de rescate para tratar los episodios de dolor irruptivo con morfina de
liberación normal o con citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT). Errores muy frecuentes son no dejar
dosis de rescate, dejarla con un fármaco que no sea un opioide potente o dejar una dosis insuficiente
para aliviar el dolor irruptivo.
Entre los efectos adversos del fentanilo transdérmico en estos pacientes, con frecuencia aparece fiebre
tumoral que hace aumentar la absorción del fentanilo, apareciendo cuadros de NIO. Si aparece fiebre
hay que bajarla rápidamente y/o retirar el parche, ya que se aumenta la absorción del fentanilo por vaso
de dilatación periférica. Siempre se deben evitar fuentes de calor sobre el parche ya que la sudoración
excesiva produce una pobre adhesión de éste. Existe evidencia de que el fentanilo transdérmico produce
menor estreñimiento que la morfina14. En ocasiones, un cambio de morfina oral a fentanilo puede
mejorar una situación de estreñimiento pertinaz que no responde a laxantes.
Es una buena alternativa en caso de insuficiencia renal.

CITRATO DE FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO

Tratamiento del dolor irruptivo de causa oncológica, en pacientes previamente tratados con opioides
mayores o potentes. Existen presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg. Titulación o
ajuste de dosis:
•La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede predecirse sobre la
base de la dosis de mantenimiento con opioides.
•Si es necesaria más de una unidad de dosificación por agudización, se debe considerar el aumento de
la dosis hasta la siguiente concentración disponible. Mantenimiento: Determinada la dosis eficaz (aquella
que permita tratar con eficacia un episodio con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar
el consumo a un máximo de cuatro a seis unidades al día. Reajuste de la dosis: Si se aumenta la dosis
del opioide de acción prolongada, es posible que también sea necesario revisar la dosis de citrato de
fentanilo oral transmusoso.

PRURITO
1. El prurito es uno de los efectos adversos más comunes de los opioides y aunque no es considerado un
síntoma urgente, tiene implicaciones importantes en la calidad de vida de los pacientes.

HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES

Además del desarrollo de tolerancia, la administración repetitiva de opioides puede condicionar un
proceso pronociceptivo conocido como hiperalgesia inducida por opioides. El uso a largo plazo de los
opioides se ha asociado con el desarrollo de una sensibilidad anormal al dolor, por ejemplo, alodinia
(sensación dolorosa ante un estímulo no doloroso).
Es importante que el médico de atención primaria reconozca que pacientes en quienes se hace
incremento de las dosis y persiste el dolor, pueden estar presentando hiperalgesia inducida por opioides.
También debe reconocer que el tratamiento de esta entidad es diferente al manejo de la tolerancia y
compete al especialista.

TITULACIÓN Y ROTACIÓN DE OPIOIDES

La titulación de opioides se define como el inicio de opioides a dosis ajustadas a la condición individual
del paciente hasta que se encuentre analgesia adecuada o aparezcan efectos secundarios intolerables.
Se utiliza en pacientes que van a iniciar opioides por primera vez y presentan dolor. Los requerimientos
de opioides pueden variar de paciente a paciente y en distintas condiciones de edad, género y raza. Con
dosis iniciales de morfina de 0,1 mg/kg intravenoso, se ha reportado alivio insuficiente de dolor. Por
estas razones es necesario realizar una titulación cuidadosa, con una vigilancia continua, buscando un
adecuado alivio de dolor y evitar efectos adversos como sedación y depresión respiratoria.
Se da como ejemplo la siguiente tabla para el paso por paso la titulación de opioides como ejemplo la
morfina para manejo del dolor severo.
SUBCUTÁNEA (MORFINA)
ROTACIÓN DE OPIOIDES
La rotación de opioides es el término para sustituir un opioide fuerte por otro, para lograr un mejor alivio
del dolor y menores efectos secundarios. Teniendo en cuenta la estrategia propuesta por la OMS para el
alivio del dolor por cáncer, Escalera Analgésica, debe disponerse de una herramienta para pasar de un
opioide débil a un opioide fuerte cuando la analgesia sea sub-óptima. Pacientes que ya se encuentran
recibiendo opioides, pero presentan efectos secundarios marcados o insuficiente analgesia, se pueden
beneficiar de la rotación de opioides. Se ha realizado un esquema de rotación que pueda ser útil en todos
los países con los recursos disponibles. Debido a la vida media de eliminación y a lo variable de la
equivalencia de la metadona, no es un opioide de fácil rotación, requiriendo experiencia para su uso.
Para hacer una adecuada rotación de opioides es importante conocer la tabla de equivalencia de
opioides que nos permite realizar el paso de un medicamento a otro. La biodisponibilidad de la morfina
hace que su potencia relativa varíe. Cuando se vaya a cambiar de vía de administración, se sugiere
utilizar la equivalencia presentada en la Tabla 3. Las relaciones de conversión van desde morfina
intravenosa/subcutánea a oral; es de 3:1, a quienes usan relaciones de 3:1 para oral/ intravenoso y 2:1
para oral/subcutáneo. Es importante tener en cuenta que muchos de los pacientes con enfermedades
crónicas que presentan dolor, se encuentran poli medicados y por este motivo se debe hacer una revisión
de los fármacos que se encuentren utilizando para evitar incrementar los efectos secundarios.
DOSIS DE RESCATE Y REAJUSTE DE LAS DOSIS
Si un paciente tratado en forma correcta con un analgésico opioide como morfina, empieza a presentar
dolor por cáncer en forma inesperada, se debe administrar una dosis de rescate. El rescate consiste en
administrar una cantidad adicional equivalente a 50% de la dosis que recibía cada cuatro horas o 10%
de la dosis total del día. A pesar de su empleo, no se deben modificar ni las dosis ni los horarios
convenidos con anterioridad. Ejemplo: En un paciente que recibe 120 mg de morfina al día la dosis de
rescate será: 50% de la dosis que recibe cada cuatro horas, o sea 50% de 20 mg: 10 mg o.10% de la
dosis total del día, es decir 10% de 120 mg: 12 mg. Si durante el tratamiento con morfina de liberación
lenta el paciente presenta episodios aislados de dolor, los rescates se deben hacer con morfina de
liberación inmediata. Si un paciente necesita más de dos rescates en el día se debe reajustar la dosis
total, y aumentarla 30%. En el ejemplo anterior el sujeto recibía 120 mg/ día, por lo que su dosis se debe
subir 36 mg (30% de 120 mg), o sea que su dosis total corresponderá a 156 mg/día, o lo que es
lomismo, 26 mg cada cuatro horas.
CAMBIO DE OPIOIDE Y DE VÍA DE ADMINISTRACIÓN
La morfina por vía oral sufre una serie de transformaciones antes de alcanzar la circulación sistémica,
pues queda activa sólo la tercera parte de la dosis administrada. Por tanto, cuando se trata a un paciente
por vía oral y se decide cambiar a vía parenteral se debe administrar sólo un tercio de esa cantidad.
Cuando se trata al paciente por vía parenteral y se decide pasar a la vía oral, se le administrará el doble o
el triple de la dosis previa. Ejemplo: En un paciente que recibe 90 mg de morfina oral cada cuatro horas,
para cambiar a vía subcutánea se debe administrar sólo 30 mg cada cuatro horas, o sea la tercera parte
de la dosis oral3,5. En los casos en que se necesite cambiar de un opioide a otro es necesario considerar
las dosis equianalgésicas asi:

METADONA
Es un opioide clasificado como agonista puro de los receptores mu. Además de interactuar con este
receptor, posee una afinidad por el receptor opioide delta que inhibe la recaptación de noradrenalina y
serotonina. Además, es capaz de unirse a receptores de N-metil-D aspartano del transmisor excitador del
glutamato. Este hecho puede explicar que la metadona sea eficaz en dolores que no respondan a otros
opioides y en los casos en que exista tolerancia a la morfina.
La dosis equianalgésica de morfina y metadona aparece en la tabla 7. La dosis de metadona oral es la
mitad de la dosis subcutánea. En caso de sobredosificación habrá que disminuir un tercio la dosis y
repartirla cada 12 horas.
OXICODONA
Es un opioide semisintético derivado de la tebacaína clasificado como agonista puro con afinidad para
los receptores mu y kappa.
No existe ninguna ventaja clínica de la oxicodona sobre otros opioides potentes que justifique su mayor
coste, por lo que no debe de ser utilizado como tratamiento de primera línea. Puede utilizarse como
fármaco para tratamiento del dolor intenso no controlado con morfina o en caso de intolerancia a ésta.
La dosis de inicio es:
1. En pacientes con dolor severo no controlado con opioides débiles (400 mg de tramadol) la dosis inicial
es de 20 mg cada 12 horas.
2. En paciente virgen de opioides o en anciano debilitado, la dosis de inicio es de 10 mg/12 horas.
3. En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática evolucionada se ajusta la dosis de la mitad o a un
tercio. En caso de tratamiento con morfina habrá que dividir por dos la dosis diaria.
Diez miligramos de oxicodona de liberación retardada cada 12 horas equivalen a 20 mg de morfina de
liberación sostenida. La dosis se aumenta cada 24-48 horas en un 30-40% para el control del dolor.
Los efectos adversos son los típicos de los opioides: somnolencia en el 37% de los casos, náuseas en el
32%, vómitos en el 8%, mareo en el 12%, cefalea en el 7%, prurito en el 5% y ortostatismo en el 5%.

Finalmente, las dosis equianalgesicas de los opioides más frecuentes utilizados en el manejo del dolor
oncológico.
NECESIDADES PSICOEMOCIONALES DEL PACIENTE, LA FAMILIA Y EL PROFESIONAL DE SALUD
La enfermedad, en general, provoca en la persona que la padece distintas reacciones emocionales como
angustia, miedo, incertidumbre, ansiedad, tristeza, desamparo, etc. Si la enfermedad es crónica y/o
amenazante para la vida, estas reacciones emocionales se intensifican y tienen características propias
según su etiología y la idiosincrasia del enfermo.

Los problemas a los que se enfrenta el paciente en situación terminal son tanto físicos como
psicoemocionales y espirituales (dolor total). Por ello, es necesario conocer las fases o etapas por las que
atraviesa el paciente en esta situación, y adecuar en cada caso la comunicación, tanto en la transmisión
de información como en la relación de ayuda.

LA ATENCIÓN A LAS NECESIDADES ESPIRITUALES. EL APOYO ESPIRITUAL

El objetivo de la asistencia espiritual, junto a los cuidados físicos y la asistencia psicológica, es ayudar a
quien sufre a dirigir y a llevar adelante en la enfermedad su proyecto de persona en todo momento.
Nuestra actuación se desarrollará dentro del máximo respeto a las creencias del enfermo y a su deseo
de ser ayudado o no en todas o algunas de las necesidades espirituales que se han enumerado
anteriormente. Para un adecuado apoyo espiritual, desde una actitud de humildad y respeto, conviene:
(12, 19) – Escuchar antes que hablar. – Comprender antes que convencer. – Aceptar antes que imponer.

ATENCIÓN A LA FAMILIA
La familia es un elemento clave en la atención al enfermo en situación terminal, siendo la base de su
apoyo emocional y, si el enfermo está en CASA, la principal proveedora de cuidados.
La actitud que toma la familia ante la enfermedad condiciona la situación del enfermo. Cada familia se
plantea objetivos distintos ante la enfermedad de un ser querido que son importantes conocer para
consensuar un plan de actuación. Por tanto, la unidad paciente familia es el objetivo fundamental de la
asistencia en Cuidados Paliativos.

ATENCIÓN AL DUELO
El duelo es un estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la
pérdida de una persona amada, asociándose a síntomas físicos y emocionales.
Tiene una función adaptativa que es la de ayudar al doliente a adaptarse a la pérdida y a continuar
viviendo sin esa persona significativa.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO AL PLAN DE ASISTENCIA

El medico y la enfermera jefa realizara seguimiento constante a los planes de manejo de cada paciente.

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
El equipo interdisciplinario es uno de los instrumentos básicos de los Cuidados Paliativos.
Los problemas que se presentan en la asistencia a los pacientes con enfermedades en situación terminal
requieren la intervención de un equipo interdisciplinar, que valora y aborda de modo integrado los
distintos aspectos de la atención en la terminalidad.
El médico determinara en el plan de manejo que profesionales deben intervenir el en proceso de la
enfermedad (terapia respiratoria, terapia física, nutrición o psicología).
La actuación del equipo debe ser más intensa y exquisita en situaciones cercanas a la muerte.
Se favorece así que el paciente y la familia perciban que existen unos profesionales coordinados en su
trabajo y con objetivos comunes.
Trabajar en equipo nos obliga a coordinarnos, a compartir información y responsabilidad, distribuir tareas
y otra serie de actuaciones.
Es conveniente cuidar las relaciones con el equipo de trabajo ya que trabajar en equipo nos ayuda
prevenir el desgaste profesional. Todo ello resulta más fácil si se emplean las habilidades de
comunicación, emocionales, y de motivación para el cambio ya expuestos

El Proceso Asistencial Integrado Cuidados Paliativos explica la estructura del Equipo Coordinado de
Cuidados Paliativos, desarrollando los componentes y funciones del mismo
En esta atención, el núcleo del equipo está constituido por la Unidad de Atención Familiar, médico de
familia y enfermera. El resto de los profesionales cumple funciones importantes que conviene que sean
coordinadas para asegurar el trabajo en equipo. Nos parece oportuno contar con el apoyo de psicología.

Es conveniente identificar los recursos para la atención espiritual disponibles en cada caso, por si fueran
demandados por el enfermo.

Además, resultará necesario trabajar de manera coordinada con otros profesionales dependientes de
equipos distintos: Urgencias, Equipo Coordinado de Cuidados Paliativos y Unidades Hospitalarias.

5. RESULTADOS
 Con la aplicación del presente procedimiento se cumplen los requisitos básicos de atención en
relacionado con cuidados paliativos de pacientes que hacen parte del programa asistencial
complementando la guía de cuidados paliativos del ministerio de salud de 2016

6. DOCUMENTOS APLICABLES
 Historia clínica electrónica.
 Formato de fórmula médica.

7. REFERENCIAS
Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos. Plan Nacional de Cuidados Paliativos: Bases para su desarrollo.
Ministerio de Sanidad. Madrid, 2000.
Proceso Asistencial Integrado. Cuidados Paliativos. Consejería de Salud. Junta de Andalucía, Sevilla,
2002.
Plan de Calidad. Consejería de Salud. Junta de Andalucía, Sevilla, 2001.
Sociedad Española de Cuidados Paliativos SECPAL {en línea}: Guía de cuidados paliativos. Madrid.
López de Maturana, A; La conspiración de silencio. En: López Imedio, E; Enfermería en Cuidados
Paliativos. Pág: 245. Ed: Panamericana. Madrid, 2000
Gómez SM, Ojeda MM. El dolor: Analgésicos opiáceos. En:González MB (ed.). Tratado de medicina
paliativa y tratamientode soporte en el enfermo con cáncer. Madrid: Panamericana; 1996.p. 467-481.2.
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(ed.). Tratamiento prácticodel dolor. Madrid: Mosby Year Book; 1994. p. 428-444.3.
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