INFORMÁTICA EN ENFERMERÍA

PRIMER SEMESTRE

UNIDAD 3. Registro de la atención de enfermería

Trabajo de historia clínica

Integrante:
Carolina Gómez Arboleda
Lizeth Morales Rodriguez

El consultorio médico particular “Salud a su alcance”, abrió en el segundo

semestre del año 2019, en el Municipio de Gómez Plata, Antioquia. El gerente los
ha contratado como profesionales de enfermería, y una de las primeras tareas que
les ha encomendado es la elaboración de los criterios y normatividad para el
manejo de la historia clínica en la institución.

Para llevar a cabo su labor, deberá tener en cuenta los requerimientos mínimos
establecidos en la normatividad sobre historia clínica, además de las necesidades
y características de la institución.

En conformidad con el artículo 13° de la ley 2015 de 2020, deberán incluir todo lo
relacionado con el manejo de la seguridad para el registro, almacenamiento y
consulta de la historia clínica electrónica. Todo esto, considerando lo contemplado
en la norma y las necesidades propias de la institución.

Pautas de entrega

 Deberá ser entregado para el 9 de noviembre de 2020

 El trabajo deberá ser entregado por medio del aula virtual
 El trabajo deberá ser desarrollado y entregado en parejas
El grupo de profesionales de enfermería que fueron contratados para la
elaboración de criterios y normativas para el manejo de la historia clínica del
consultorio médico “Salud a su alcance”. En conformidad de la Resolución 1995
de 1999, el cual establece las normas para el manejo de la historia clínica, la
Resolución 839 de 2017, que establece manejo, tiempo de custodia, conservación
y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, y En conformidad
con el artículo 13° de la ley 2015 de 2020, establece lo siguientes criterios:(1)

El consultorio médico particular “Salud a su Alcance” cumplirá a toda cabalidad

con los siguientes criterios:(2)

 Iniciar con apertura de historia clínica para el usuario, el cual debe tener
información del usuario tales como: identificación personal, nombres y
apellidos completos.
 El paciente debe suministrar información de antecedentes de sus
enfermedades y familiares.
 La historia clínica de la institución deberá Cumplir con las características
que compone una historia clínica, tales como:

o Integridad: la historia clínica debe cumplir con información científica,

técnica y administrada de la atención. Considerando aspectos
biológicos, psicológicos, social, familiar y comunicación.
o Secuencialidad: debe registrarse de manera cronológica en que ocurrió
la atención.
o Racionalidad científica: aplicación de criterios científicos en el
diligenciamiento y registro de la atención, de forma lógica, y con plan de
manejo.
o Disponibilidad: debe estar disponible para el momento en que se
necesite.
o Oportunidad: el diligenciamiento de la historia clínica, debe realizarse
simultáneamente con la prestación del servicio.

 Debe de registrarse cada vez que el paciente consulte y guardar cada uno
de los procedimientos que realizan o que se le ordenan, de forma clara y
concisa.
 Es importante que todo lo que allí esté redactado se ha escrito de forma
clara y completa.
 La Historia clínica del paciente debe de ser de carácter privado, solo
tendrán acceso a ella el personal de salud y entes judiciales si la norma así
lo exige.
 Debe de estar disponible en todo el momento que el paciente asi lo
requiera.
 Debe hacerse un registro en forma manual del historial del paciente para
tenerlo presente en caso de fallas en el sistema, donde cuente con lo
mismos observaciones en el electrónico.
 Es importante tener en cuenta la fecha inicial de la primera consulta que
realicemos ya que servirá para medir la constancia con la que consulta el
paciente y el tiempo que debemos de conservar su Historia.
 La Historia Clínica deberá estar protegida por unos códigos con el fin de
que nadie tenga a acceso a ella y puede editar su información.
 Se deberá crear una copia de dichos registros en un medio electrónico,
teniendo en cuenta que el software se puede ver afectado.
 Es importante que cuente con la firma legal y registrada del personal de
salud que haga uso de ella.
 La historia clínica de la institución, respecto a los archivos de la historia
clínica y tiempos de conservación el consultorio “salud a su alcance”, lo
hará de la siguiente manera:
 Archivo de gestión: el archivo de gestión estará disponible por 5 años
 Archivo central: estará disponible por 15 años, teniendo en cuenta la
última atención del paciente.
 Archivo histórico: su conservación deberá ser permanentemente, debe
darse por su importancia histórica, cultural o asociada a delitos que sean
previstos por ley.
 Tiempo de conservación: tendrá un tiempo de 15 años, y luego se
procede a su destrucción.

 Todo lo anterior, referente al archivo de la historia clínica, la institución se

acopla a lo establecido en las normas.
 La institución velará por la seguridad de la información y seguridad digital,
de la información de los usuarios, para lo cual creará un plan de seguridad
y privacidad de la información, seguridad digital y continuidad de la
prestación del servicio, estableciendo evaluaciones del riesgo de seguridad
digital, con el fin de proteger siempre la información del paciente.(3)

SIRVASE Y CUMPLASE
Referencias bibliográficas.

1. RESOLUCIÓN 1995 DE 1999.pdf [Internet]. [citado 7 de noviembre de 2020].

Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI
%C3%93N%201995%20DE%201999.pdf

2. Resolucion No 839 de 2017.pdf [Internet]. [citado 7 de noviembre de 2020].

Disponible en: http://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No
%20839%20de%202017.pdf

3. LEY 2015 DEL 31 DE ENERO DE 2020.pdf [Internet]. [citado 8 de noviembre

de 2020]. Disponible en:
https://dapre.presidencia.gov.co/normativa/normativa/LEY%202015%20DEL
%2031%20DE%20ENERO%20DE%202020.pdf