UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE EDUCACIÓN, CIENCIA Y TECNOLOGÍA.

SEDE LOS FUNDADORES

LICENCIATURA EN REGISTROS MÉDICOS Y ESTADÍSTICA EN SALUD

INTEGRANTES:
RUTH MONTENEGRO 4-771-113
LEYDIS CUERO 5-713-768
MILEYDIS JAEN 8-996-268
SILVIA CARDENAS 6-704-453

PROFESOR:
RUBÉN SÁNCHEZ

ASIGNATURA:
ARCHIVOS Y REGISTROS MÉDICOS III

TEMA:
HISTORIAS CLÍNICAS DIGITALIZADAS

FECHA DE ENTREGA:
20 DE MAYO DE 2022
 INTRODUCCION

Es importante señalar que La historia clínica digitalizada son registros de salud

electrónico centrados en el paciente en tiempo real que hacen que la información
esté disponible de manera instantánea y segura para los usuarios autorizados.

Las historias clínicas digitales están diseñadas para compartir información con
otros proveedores y organizaciones de atención médica como laboratorios,
especialistas, instalaciones de imágenes médicas, farmacias, instalaciones de
emergencia y clínicas escolares y laborales, por lo que contienen información de
todos los médicos involucrados en la atención de un paciente.

Un flujo de información mayor y más fluido dentro de una infraestructura de

atención médica digital, creada por registros médicos electrónicos, abarca y
aprovecha el progreso digital y puede transformar la forma en que se brinda y se
compensa la atención.

Con el avance de la tecnología se han ido creando softwares aplicados a la salud

que han supuesto unos cambios importantísimos como lo son:
Registro Nacional de Cáncer, MoniTARV, SIP, SEIS, SIS entre otros softwares
que han mejorado de forma significativa el manejo de la historias
clínicadigitalizadas.
DEFINICIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS DIGITALIZADAS DESDE SUS
INICIOS HASTA SU EVOLUCIÓN EN LA ACTUALIDAD.

A. Definición

LA HISTORIA CLÍNICA DIGITALIZADA es un registro de salud electrónico es

una versión digital de la historia clínica en papel de un paciente. Son registros
centrados en el paciente en tiempo real que hacen que la información esté
disponible de manera instantánea y segura para los usuarios autorizados. Si bien
una historia clínica contiene los historiales médicos y de tratamiento de los
pacientes, un sistema de historia clínica digital está diseñado para ir más allá de
los datos clínicos estándar recopilados en la consulta médica y puede incluir una
visión más amplia de la atención de un paciente que pueden:

 Contener el historial médico, diagnósticos, medicamentos, planes de

tratamiento, fechas de vacunación, alergias, imágenes radiológicas y
resultados de pruebas y de laboratorio del paciente.
 Permitir el acceso a herramientas basadas en evidencia que los facultativos
pueden usar para tomar decisiones sobre la atención de un paciente.
 Automatizar y agilizar el flujo de trabajo del médico

Características de una Historia clínica Digital

Las características clave de una Historia clínica Digitales es que las personas
autorizadas pueden crear y administrar la información de salud en un formato
digital que se puede compartir con otros médicos en más de una organización de
atención médica. Las historias clínicas digitales están diseñadas para compartir
información con otros proveedores y organizaciones de atención médica como
laboratorios, especialistas, instalaciones de imágenes médicas, farmacias,
instalaciones de emergencia y clínicas escolares y laborales, por lo que contienen
información de todos los médicos involucrados en la atención de un paciente.
Beneficios de las historias clínicas digitales

Nuestro mundo ha sido transformado radicalmente por la tecnología digital: los

teléfonos inteligentes, tabletas y dispositivos habilitados para la web han
transformado nuestra vida diaria y la forma en que nos comunicamos. La medicina
es una empresa rica en información.

Un flujo de información mayor y más fluido dentro de una infraestructura de

atención médica digital, creada por registros médicos electrónicos, abarca y
aprovecha el progreso digital y puede transformar la forma en que se brinda y se
compensa la atención.

Con las historias clínicas digitales, la información está disponible cuando y donde
se necesita.

 Atención al paciente mejorada

 Incrementar la participación de los pacientes
 Mejor coordinación de la atención
 Mejores diagnósticos y resultados para el paciente
 Más eficiente y económico

En definitiva, la información más completa del paciente disponible en las historias

clínicas digitales permite a los proveedores tomar decisiones de atención bien
informadas rápidamente, lo que ayuda a mejorar la atención y reducir los riesgos
de seguridad.
 B. Las historias clínicas digitalizadas desde sus inicios hasta su
evolución en la actualidad,

Desde hace tiempo tanto el sector privado como el público han impulsado el uso
de Historias Clínicas Digitales y prima-facie parecería una solución muy práctica a
la hora de llevar una historia clínica completa de un paciente que es atendido por
varios médicos, con prácticas realizadas en distintos hospitales y con análisis
clínicos realizados por distintos bioquímicos.

En el pasado el paciente debía llevar consigo los principales antecedentes de su

historia clínica para que el médico pudiese conocer los antecedentes médicos
(diagnósticos, tratamientos, análisis clínicos, radiografías) y asegurarse que una
vez revisado por el médico pudiese contar con la información del diagnóstico y
práctica solicitada.

Los centros hospitalarios, tanto públicos como privados, como así también las
clínicas de menor envergadura empezaron a llevar sistemas de historias clínicas
en papel, por lo que al momento de que un paciente era atendido, la historia
clínica en papel estaban disponible para su revisión y posterior actualización.

C. Mencione y defina tipos de software utilizados como herramientas

para diferentes tipos de historias clínicas digitalizadas.

Con el avance en la informática se han ido creando softwares aplicados a la salud

que han supuesto unos cambios importantísimos.

ᾣ Registro Nacional de Cáncer: inicia en enero del 2012. Es un sistema

para dar seguimiento y control de todos los casos de cáncer diagnosticados
en el país. Está constituido por diverso módulos entre ellos el registro del
paciente, diagnósticos, detección de duplicados, control de calidad, análisis
de datos y otros. Se utiliza en instalaciones de salud pública y privada.
ᾣ Sistema informativo de seguimiento de terapia antirretroviral
(MoniTARV): inicia en noviembre de 2011. Es un sistema para el monitoreo
clínico y atención integral a personas con VIH.

ᾣ Sistema informativo de historial perinatal (SIP): este sistema recoge la

información clínica de la embarazada. Su propósito es contribuir a la
reducción de la mortalidad materna y perinatal.

ᾣ Sistema de citas médicas y agenda electrónica del médico: inicia el 7

de octubre de 2009 con los módulos de citas médicas y agenda
electrónicas del médico en dos instalaciones de salud (Juan Diaz y Las
Garzas de Pacora).

ᾣ Sistema de información Estadístico de Salud (SEIS): es un sistema de

información que registra y procesa los consolidados mensuales de las hojas
de trabajos del estadígrafo, salud bucal citología, morbilidad, aplicación de
suplementos de hierro, distribución de complemento alimenticio.

ᾣ Sistema de monitoreo y evaluación del plan estratégico del sector salud

(SIMEPESS): sistema desarrollado con el apoyo del consejo de ministros
de ministros de Centroamérica (COMISCA) es un conjunto de normas,
procedimientos e instrumentos interrelacionados que permiten medir y
evaluar resultados y efectos de las políticas, planes, programas, proyectos
y acciones en el ámbito de salud.

ᾣ Sistema de Vigilancia (SISVIG): contiene 3 subsistemas básicos: Eventos

de Notificación Obligatoria Semanal, Vigilancia de la Mortalidad en
Hospitales, Notificación individual de casos y malformación congénita. Su
principal objetivo es poder desarrollar un sistema de alerta temprana ante
posibles brotes y otra amenaza a la salud pública.
ᾣ Sistema informativo de Registro de Admisión y Egresos (RAE): se
utiliza para el registro de admisiones y egresos de pacientes, cuyo objetivo
es contar con datos generales del paciente a su admisión además del
diagnóstico de ingreso y la información clínica del egreso hospitalizado, lo
que conlleva a información oportuna y con un estándar elevado de calidad
que permita intervenciones efectivas por parte de los distintos actores.

ᾣ Plataforma de Radiología e Imagenologia: inicia en el año 2007

operando en 23 instalaciones de salud a nivel nacional.

ᾣ SEIS: es el Sistema Electrónico de Información de Salud, inicia en el año

2016, es uno de los nuevos programas cuyas funciones son las siguientes:

 Contar con un expediente clínico único electrónico, que puede ser

consultado en las instalaciones de salud donde este implementado.
 Facilitar el control y seguimiento de la condición de salud del
paciente.
 Gestionar desde los consultorios los trámites de órdenes de
radiología, farmacia, laboratorio u otros.
 La información estará sistematizada y disponible electrónicamente
para la toma de decisiones oportunas.
 Manejo de agendas y archivos de manera electrónica.

ᾣ SIS: es un Sistema de Información en Salud que se interconecta con las

diferentes áreas de un Hospital, Policlínicas, ULAPS y/o CAPPS para
generar un Expediente Médico único del paciente, que puede ser
consultado desde cualquier Unidad Ejecutoras de la CAJA DE SEGURO
SOCIAL a nivel nacional. Inicio en abril de 2012 y se mantiene vigente.
El SIS busca facilitar la disponibilidad de la información de todos los
pacientes y simplificar los procesos internos, tanto médicos como
administrativos, para brindar un mejor servicio.
 ᾣ ESIAP: es el Sistema Electrónico de Atención Primaria que incluye el
módulo de Atención Primaria con la utilización del expediente electrónico
que crea, programa, modifica y gestiona las citad medicas solicitadas por
los pacientes.
Aunque el ESIAP sea una aplicación de atención primaria, en el área
hospitalaria la Atención en Urgencias, Salud Ocupacional y Hemodiálisis
lleva un programa de vacunación que anualmente genera este registro, por
lo que se hace necesario que los colaboradores de esa área logren mayor
destreza en la utilización de ala aplicación.

Ventajas de la digitalización de las historias clínicas son:

 La disponibilidad, ya que todo personal autorizado puede consultar la

información.
 Minimizar los errores de diagnóstico o tratamiento debido a la letra ilegible,
como pasaba con la historia clínica en papel.
 Agiliza los trámites burocráticos.
 Mejora la seguridad de los datos del personal paciente.
 Se puede observar en tiempo real todo el proceso asistencial de las
personas usuarias.

Desventajas de la digitalización de historias clínicas son:

 Las historias analógicas registradas en papel, habitualmente no cumplen

con los requisitos de privacidad exigidos por la ley.
 Pueden sufrir diversos daños, como: arrugarse, mojarse, romperse, entre
otros pequeños accidentes domésticos.
 La historia del paciente sólo puede ser consultada por una persona.
 Los archivos en papel ocupan un espacio físico que se multiplica con el
tiempo.
 Está totalmente sensible a caídas del sistema y conexión local de Internet.
  Pueden intervenir en la historia clínica personas ajenas al sector salud.
 Tiene un alto costo en principio, además se necesita una gran inversión de
tiempo para lograr empalmar el método analógico con el digital.
 Si se viola la seguridad o confidencialidad, es posible llevarse una gran
cantidad de datos que fueron suministrados en privado entre médico y
paciente.

GLOSARIO DE TÉRMINOS UTILIZADOS EN DOCUMENTACIÓN HISTORIAS

CLINICA DIGITALIZADAS.

Alta: Acto médico que determina la finalización de la modalidad de asistencia que

venía siendo prestada al paciente hasta el momento, por cura, mejoría,
inalteración, por pedido o transferencia. El paciente podrá, si hace falta, pasar a
recibir otra modalidad de asistencia, sea en el mismo establecimiento, en otro o en
el propio domicilio.

Archivar: Guardar de forma ordenada documentos útiles, haciéndolo de un modo

lógico y eficaz que permita su posterior localización de la forma más rápida posible
cuando sea necesario. Este archivado puede ser según su clasificación que puede
ser alfabética, cronológica (doble, triple y cuarto dígito terminal) y alfanumérica.

Archivo clínico: Está formado por la documentación que produce un centro

sanitario en el ejercicio de la actividad que le es propia, esta documentación puede
ser de servicios logísticos y clínico-administrativa.

Auditoria: Proceso sistemático para obtener y evaluar de manera objetiva las

evidencias relacionadas con informes sobre actividades, cuyo fin consiste en
determinar el grado de correspondencia del contenido informativo con las
evidencias que le dieron origen, así como establecer si dichos informes se han
elaborado observando los principios establecidos para el caso.
Base de datos (BD o DB): Es un conjunto de información que está almacenada
en forma sistemática, de manera tal que los datos que la conforman puedan ser
utilizados en forma fragmentada cuando sea necesario.

Biopsia: Toma de tejido de una persona viva para examen microscópico con fines
diagnósticos. No se considera la pieza extraída con fines terapéuticos que
sistemáticamente se envía a Anatomía Patológica para examen.
Biopsia abierta: Aquella en que la muestra de tejidos se obtiene mediante
incisión.

Biopsia cerrada: Aquella en que la muestra se obtiene mediante técnicas que no

implican incisión: por punción o percutánea, por aspiración o por cepillado, tanto
directamente como a través de endoscopia.

Biopsia intraoperatoria: Aquella en la que la muestra se obtiene en el transcurso

de operación quirúrgica para otro fin.

Capítulo: Cada una de las divisiones principales de las listas tabulares en función
de la etiología o por lugar anatómico ben caso de las enfermedades y en función
de la anatomía en los procedimientos. Cada título de capítulo está escrito en
mayúsculas y negrita y bajo el mismo se indica entre paréntesis los límites de
categorías que abarca.

Carácter (conjunto mínimo o recomendable). La variable tiene el carácter de

«conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de
informe definido por cualquier servicio de salud.

Categoría: Códigos de tres dígitos en las enfermedades, de una letra (V) y dos
dígitos en los códigos V, de una letra (M) y tres dígitos en los códigos M y de dos
dígitos en los procedimientos que se sitúan en el margen izquierdo de la página.
CIE 9 MC: Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Revisión Modificación
Clínica. Es el inventario principal donde se recogen todos los posibles diagnósticos
médicos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos para clasificar los datos
sobre morbilidad y mortalidad con fines estadísticos y para la clasificación de
historias clínicas por enfermedad y operaciones, con objeto de facilitar el
almacenamiento y recuperación de dichos datos.

Codificar: Proceso de análisis documental mediante el que, tras analizar la

información contenida en documentos clínicos en lenguaje natural, se selecciona
aquella relevante y se transforma a lenguaje codificado y normalizado.

Códigos: Combinación de signos que tiene un determinado valor dentro de un

sistema establecido.

Código “E”: Códigos alfanuméricos utilizados en la clasificación complementaria

de causas externas de lesiones e intoxicaciones.

Complicaciones: Condiciones clínicas que aparecen como consecuencia de una

cirugía o de otro cuidado médico.

Conjunto Mínimo Básico de Datos (C.M.B.D.): Conjunto de datos codificados,

administrativos y clínicos, de pacientes ingresados en los hospitales; creados para
responder a las necesidades de múltiples usuarios (gestores, planificadores,
clínicos, investigadores, etc.)

Consentimiento informado: Proceso que tiene lugar en el seno de la relación

sanitario-usuario, en virtud del cual el sujeto competente o capaz recibe del
sanitario bastante información, en términos comprensibles, que le capacita para
participar voluntaria, consistente y activamente en la adopción de decisiones
respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad.
Conservación: organización del archivo en activo y pasivo según el uso de la
documentación (ciclo vital de los expedientes clínicos), la seguridad y
confidencialidad de la información aplicando medidas que eviten la alteración,
pérdida o anulación de datos y su tratamiento o acceso no autorizado. (Ley
41/2002).

Cuadros de mando: Instrumento de gestión del centro. Presentación normalizada

de información precisa y sintética, para la toma de decisiones, destacando la
información relevante y las desviaciones excepcionales.

Custodia: según el Diccionario de terminología archivística del Ministerio de

Cultura (1993) “la responsabilidad jurídica que implica el control y la adecuada
conservación de los fondos por parte de una institución archivística, cualquiera
que sea la titularidad de los mismos”,

Diagnóstico principal: Proceso patológico o circunstancia que después del

estudio pertinente y según criterio facultativo, se establece como causa del ingreso
en el hospital, aunque durante su estancia apareciesen otras complicaciones
importantes o incluso otras enfermedades más severas independientes de la que
motivó el ingreso.

Diagnósticos secundarios: Aquellos diagnósticos que no siendo el principal

coexistan con él en el momento del ingreso o se desarrollen a lo largo de la
estancia hospitalaria e influyan en la duración de la misma o en el tratamiento
administrado. Deben excluirse los diagnósticos relacionados con un episodio
anterior que no afecten al actual ingreso.

Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un

conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.
Documentación no clínica: son documentos administrativos necesarios para la
gestión, organización, coordinación de recursos y factores de los centros. Estos
documentos pueden facilitar la comunicación interna en el centro denominándose
intracentro o bien entre centros relacionados, denominándose intercentro. No
forman parte de la historia clínica.

Documento: El impreso sería el soporte del documento escrito. Una vez que éste
ha sido cumplimentado, firmado y sellado por el órgano competente adquiere la
consideración de documento. Está formado por un conjunto de expedientes (HC),
GEC_ SAN626_3 Hoja 4 de 7 está creado por los profesionales del centro
sanitario que asisten al paciente a lo largo del tiempo.

Endoscopia: Técnica diagnóstica y terapéutica que utiliza como vía de acceso la

introducción de una cámara o lente dentro de un tubo o endoscopio a través de un
orificio natural, una incisión quirúrgica o una lesión.

Efecto adverso: Todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la historia

clínica del paciente, que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de
estancia en el hospital y/o éxitus, y que se deriva de la asistencia sanitaria y no de
la enfermedad de base del paciente.

Epónimo: Nombre de una persona o de un lugar que designa una enfermedad o

un técnica.

Fichero maestro: Fuente de datos permanente que será actualizada cada vez
que los archivos referentes se modifiquen.

Hardware: Se trata de los equipos (servidores y terminales) que contienen las

aplicaciones y permiten su funcionamiento, a la vez que almacenan los datos del
sistema de información. Incluimos en este grupo los periféricos y elementos
accesorios que sirven para asegurar el correcto funcionamiento de los equipos o
servir de vía de transmisión de los datos (módem, router, instalación eléctrica o
sistemas de alimentación ininterrumpida, destructores de soportes

Historia clínica: es el conjunto de los documentos relativos a los procesos

asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los
demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la
máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al
menos, en el ámbito de cada centro

Impreso: sería un formulario en el que encontramos algunas partes ya

cumplimentadas (datos fijos o comunes) y otras en blanco (datos variables) en los
que se demandan datos específicos a cumplimentar por el interesado.

Intoxicación: Manifestaciones que son producto de una sustancia terapéutica en

que la administración fue incorrecta en la pauta o dosis (sobredosificación), hubo
error con respecto al paciente o al fármaco prescrito o hubo interacción entre
fármacos cuando en alguno de ellos se dé una de las anteriores circunstancias.

Lista de espera quirúrgica: Es la unidad que centraliza y mantiene actualizado el

registro de pacientes para intervención quirúrgica.

Lista Tabular: Parte de la CIE-9-MC donde la información está estructurada a

partir de la ordenación por códigos de los diagnósticos y de los procedimientos. La
referida a diagnósticos contiene tres clasificaciones: Lista tabular de
enfermedades,
GEC_ SAN626_3 Hoja 5 de 7

Clasificación suplementaria de factores que influyen en el estado de salud y

contacto con los servicios sanitarios y Clasificación suplementaria de causas
externas de lesiones e intoxicaciones.
Modificadores esenciales: Aquellos que aparecen listados bajo el término
principal en orden alfabético, están indentados un espacio con respecto al término
que modifican y determinan el código a asignar.

Modificadores no esenciales: Aquellos que aparecen entre paréntesis tras un

término principal o un subtérmino, dan información adicional sin modificar la
asignación del código.
Neoplasia: Crecimiento o formación de tejido nuevo, anormal, especialmente de
carácter tumoral, benigno o maligno.

Neoplasia benigna: Aquella que refiere un tumor localizado, con una cápsula
fibrosa, de crecimiento potencialmente limitado, forma regular y células bien
diferenciadas. No invade el tejido adyacente ni metastatiza a distancia. Sólo causa
daño por compresión y habitualmente no recurre después de la extirpación
quirúrgica.

Neoplasia maligna: Aquellas en que las células del tumor pierden su

diferenciación celular, se extienden más allá de la localización primaria con las
características propias de las células del tejido de origen e invaden las estructuras
adyacentes o se extienden a sitios distantes.

Neoplasia primaria: Aquella que refiere el lugar original donde se desarrolla el

tumor.

Neoplasia secundaria: Aquella que refiere la extensión de las células del tumor a
otras localizaciones y también conocido como metástasis.

Normalización: Regularizar o poner en orden lo que no estaba, tipificar, ajustar a

un tipo, modelo o norma. La normalización tiene 3 objetivos: Simplificación del
contenido informativo de los documentos, evitando dispersión y redundancia en la
información.
Homogeneización de la estructura externa: Organización unificada del orden y
estructura de los documentos
.
Preservación: Conjunto de procedimientos y medidas destinados a la prevención
de posibles alteraciones físicas en los documentos y a la restauración de éstos
cuando la alteración se ha producido. Peligros potenciales son el fuego, agua,
excesiva o poca humedad y temperatura, luz, ruido, insectos, roedores, personas,
polvo y contaminación.

Préstamo: Salida temporal de la HC a través de los circuitos internos (urgencias,

hospitalización; codificación; docencia; estudios y epidemiología y personal
sanitario; y préstamos externos.

Procedimientos diagnósticos: Técnicas aplicadas al paciente con el fin de filiar

el proceso que padece.

Procedimientos obstétricos: Técnicas diagnósticas y terapéuticas relacionadas

con los cuidados del embarazo, parto y puerperio.

5º digito: Nivel máximo de codificación de enfermedades correspondiente a las

subclasificaciones.

Reacción adversa: Manifestaciones que son producto de una sustancia

terapéutica correctamente prescrita y adecuadamente administrada.

Recepción: apertura e identificación de expedientes clínicos, ordenación,

numeración de los documentos que integran la HC.

Referencias cruzadas: Aquellas instrucciones que envían a otro lugar del índice
alfabético para completar la información del término.
Registro: donde se centraliza la entrada y/o salida de documentos. La finalidad
básica del registro en términos generales es el control de todos los documentos
que entran y/o salgan en los diferentes órganos de la entidad.
Sección: Cada uno de las divisiones de los capítulos. Bajo el título de la sección
también están indicados entre paréntesis los límites de las categorías que
contiene.

Seguridad informática: es la disciplina que se ocupa de diseñar las normas,

procedimientos, métodos y técnicas destinados a conseguir un sistema de
información seguro y confiable.

Sistema de información: El sistema de información sanitario (SIH), debe ser

único, integrado y acumulativo, ya que su objetivo es poner a disposición de los
profesionales los datos y la información necesaria para que puedan realizar su
trabajo en el centro sanitario

Sistema informático: está constituido por un conjunto de elementos físicos

(hardware, dispositivos, periféricos y conexiones), lógicos (sistemas operativos,
aplicaciones, protocolos…) y con frecuencia se incluyen también los elementos
humanos (personal experto que maneja el software y el hardware).

Sistema sanitario: Un sistema es un conjunto de elementos relacionados entre sí

que actúan con una finalidad común y están sujetos a determinadas leyes.

Software: Constituido por los sistemas operativos y el conjunto de aplicaciones

instaladas en los equipos de un sistema de información que reciben y gestionan o
transforman los datos para darles el fin que se tenga establecido.
Subcategoría: Códigos de cuatro dígitos en las enfermedades, de una letra (V) y
tres dígitos en los códigos V, de una letra (M) y cuatro dígitos en los códigos M y
de tres dígitos en los procedimientos en que se subdividen las categorías.

Subclasificación: Códigos de cinco dígitos en las enfermedades, de una letra (V)

y cuatro dígitos en los códigos V, t de cuatro dígitos en los procedimientos en que
se subdividen las subcategorías.
Término principal: Aquel que aparece impreso en negrita en los índices
alfabéticos de la CIE-9-MC e identifica en cada diagnóstico la palabra clave que
permitirá su codificación.

Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable.

Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los
comprendidos en una lista cerrada.

Variables no clínicas: Parte del CMBD formada por información administrativa

referida al paciente y al episodio de hospitalización.

Vías de acceso: Modo de abordaje para acceder la localización en que se va a

realizar una técnica diagnóstica o terapéutica.
 CONCLUSION

Hemos arribado a la conclusión que La Implementación de la Historia Clínica

digitalizada en una instalación de salud requiere de una correcta metodología de
trabajo para facilitar el proceso de adaptación.

La Historia clínica digitalizada garantiza la conservación de la información en un

formato adecuado que se presentará en forma legible, de orden cronológico y en
el momento exacto que se solicite.

Se debe tomar muy en cuenta la implementación los factores claves mencionados

que son los que facilitaran el uso de la herramienta.

El acceso a la información deberá ser oportuno al momento de solicitarlo y se

llevará un monitoreo sobre el uso por parte de los usuarios.
 BIBLIOGRAFIA

 www.institutodeldocumentolegaldigital.org

 Andrea Rodríguez Menéndez: La revista Ocronos. Vol. III. N.º 8– diciembre

2020. Pág. Inicial: Vol. III; nº8:261

 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
 Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos
Personales y garantía de los derechos digitales.

 Decreto 51/2019, de 21 de junio, por el que se regulan la historia clínica y

otra documentación clínica.