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1. OBJETIVO

Definir los lineamientos para estandarizar el manejo y custodia de las Historias Clínicas de la
Unidad de Servicios psicológicos - USP.

2. ALCANCE

Inicia con la recepción de documentos para la apertura de la Historia Clínica y finaliza con la
disposición final de la misma, según lo establecido en la norma para el manejo de Historias
Clínicas a Resolución 1995 de 1999 y la Ley 2015 de 2020. Incluye a todo el personal vinculado
a la USP incluidos practicantes y profesionales en formación del área clínica, profesores
designados como monitores, tutores, asistentes administrativas, técnicos e ingenieros de
sistemas que soporten la plataforma y personal de gestión documental del centro de práctica
USP.

3. GLOSARIO

El siguiente glosario fue construido con base en las definiciones de los documentos relacionados
en la normatividad de Historias Clínicas, resolución 1995 para el establecimiento de normas
para el manejo de la Historia Clínica (1999) y la Ley 2015 para la creación de la Historia Clínica
electrónica interoperable. A continuación, encontrará las definiciones textuales pertinentes para
la comprensión de los conceptos de referencia.

• Historia clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual

se registran cronológicamente las condiciones de salud del consultante y los
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
consultante o en los casos previstos por la ley. 1
• Equipo de salud: son los profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud que
realizan la atención clínico asistencial directa del consultante, así como los auditores
responsables de la evaluación de la calidad de servicio brindado. 1
• Archivo de gestión: comprende toda la documentación que es sometida a continua
utilización, como las Historias Clínicas de los consultantes activos o aquellos que recibieron
atención durante los últimos cinco años. 1
• Archivo central: es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los consultantes que no
volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años
desde la última atención. 1
• Archivo histórico: es aquel al cual se trasfieren las Historias Clínicas que por su valor
científico, histórico o cultural. Deben ser conservadas permanentemente. Todas aquellas

1
Ministerio de Salud (1999) Resolución 1995 para el establecimiento de normas para el manejo de la Historia Clínica. Disponible
en línea en https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE%201999.pdf

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en las que se reporte información concerniente a hechos de violencia deben reposar en

este. 1
• Historia Clínica Electrónica: Es el registro integral y cronológico de las condiciones de
salud del paciente, que se encuentra contenido en sistemas de salud y aplicaciones de
software con capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar herramientas para
la utilización de la información refrendada con firma digital del profesional tratante. Su
almacenamiento, actualización y uso se efectúa en estrictas condiciones de seguridad
integridad, autenticidad, confiabilidad, exactitud, inteligibilidad, conservación,
disponibilidad y acceso. 2
• Interoperabilidad: capacidad de varios sistemas o componentes para intercambiar
información, entender estos datos y utilizarlos. De este modo la información es compartida
y esta accesible desde cualquier punto de la red asistencial en la que se requiera su
consulta y se garantiza la coherencia y calidad de los datos en todo el sistema, con el
consiguiente beneficio para la continuidad asistencial y la seguridad del paciente. 2

4. LINEAMIENTOS DE OPERACIÓN (Generalidades)

4.1 Características de las historias clínicas Ley 2015 de 2020

Las Historias Clínicas deben contar con las siguientes particularidades:

• Integridad: la historia clínica de un consultante debe reunir la información de los aspectos

científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnósticos, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológicos,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
• Secuencialidad: los registros de la presentación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista
archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular
documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al consultante.
• Racionalidad Científica: según la norma estipulada, se deben aplicar los criterios
científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones de salud brindadas a un
consultante, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que
se realizó en la investigación de las condiciones de salud del consultante, diagnósticos y
plan de manejo.
• Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la ley.
• Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

2
Congreso de Colombia (2020) Ley 2015 para la creación de la Historia Clínica electrónica interoperable. Disponible en línea en
https://dapre.presidencia.gov.co/normativa/normativa/LEY%202015%20DEL%2031%20DE%20ENERO%20DE%202020.pdf
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4.2 Requisitos para solicitar copia de historia clínica en la USP

• Usuarios: la solicitud de la copia de un documento de la historia clínica o de esta en su

totalidad, se ajusta a las normas vigentes establecidas. 1 3 4

El prestador de servicios de salud al que un usuario le solicite copia o información de su

historia clínica, deberá entregarla en un término máximo de tres (5) días calendario. La
misma podrá ser remitida por medios electrónicos si así lo autoriza el usuario, caso en el
cual el envío será gratuito.

Para lo anterior el usuario debe realizar la solicitud correspondiente al correo

usp@ucatolica.edu.co y diligenciar el formulario de solicitud enviado en respuesta desde
este medio. En ningún caso el estudiante debe entregar a los pacientes informes o copias
de la Historia Clínica, estos documentos solo los entregarán las asistentes administrativas.
Para mayo información ver PROCEDIMIENTO SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Y
DOCUMENTOS RELACIONADOS USP.

Toda certificación física será impresa en papel membrete de la Universidad Católica de

Colombia siguiendo los paramentos de gestión documental institucional.

• Practicantes o profesionales en formación: en el caso de los practicantes de pregrado

o profesionales en formación que requieran revisar una historia del archivo de gestión o
histórico institucional, deberán realizar la solicitud al área administrativa del centro de
práctica, formalizando el procedimiento a partir del Formato de Solicitud de Historias
Clínicas. Las asistentes administrativas realizarán la respectiva solicitud para acceder a la
misma de acuerdo a los paramentos de gestión documental institucional.

El uso de la Historia clínica es exclusivo para las instalaciones del centro de práctica y tiene
como propósito permitir la revisión de información que pueda aportar al desarrollo del caso.
El personal administrativo de la Unidad no se hace responsable de prácticas de mal manejo,
perdida o daño de los documentos. De tal manera que el estudiante y su profesor designado
como monitor deberán velar por el buen manejo de los documentos.

4.3 Seguridad del Archivo de Historias Clínicas

El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un área restringida, con
acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en
condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la
información. Los prestadores encargados de la custodia de la historia clínica, deben velar por
la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado. La historia clínica debe

3
Ministerio de Educación Nacional (1981) Ley 23 por la cual se dictan normas en materia de ética medica. Disponible en línea en
https://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-103905_archivo_pdf.pdf
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE%201999.pdf
4
Corte Constitucional (2009) Sentencia T-182 Naturaleza Jurisca de la Historia Clínica. Disponible en línea en
https://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2009/T-182-09.htm
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conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última

atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud,
y mínimo quince años en el archivo histórico institucional. Una vez transcurrido el término de
conservación, la historia clínica podrá destruirse, excepto aquellas que estén relacionadas con
situaciones legales. 1

• Ubicación actual: Los soportes digitales de las historias clínicas de los usuarios atendidos
entre los años 2012 a 2020-1, reposan en el aplicativo institucional HISCUPS y los soportes
físicos de las mimas se encuentran en el archivo de gestión (últimos 5 años) de la USP. Ya
que para este periodo la modalidad de registro era mixta.

Desde el periodo 2020-3. Las Historias Clínicas de USP son 100% digitales y reposan en la
nube de la plataforma de Historias Clínicas Medifolios. Los soportes originales de aplicación
de pruebas de valoración Psicométrica se encuentran el archivo de gestión de la USP.

En la USP las Historias clínicas permanecen bajo llave en zona de acceso restringido, son
custodiadas en archivadores metálicos horizontales y organizados de acuerdo al código
interno. El manejo de las llaves está a cargo de las asistentes administrativas de la unidad
en las respectivas jornadas laborales.

4.4 Medios técnicos de registro y conservación de la historia clínica

Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las historias clínicas,
así como sus equipos y soportes documentales, deben estar previstos de mecanismos de
seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificación a la historia clínica una vez se
registren y guarden los datos. En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica
mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerlo y
adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental
provocada. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal
responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que
remplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con
exactitud quien realizo los registros, la hora y fecha del registro.

4.5 Plataforma de historias clínicas

La unidad de Servicios Psicológicos inicia la implementación de la plataforma de historias

clínicas MEDIFOLIOS® para el periodo académico 2020-3, Software 100% digital y de fácil
manejo. A continuación, se mencionan algunas de las características:

• Funciona con una banda de Internet desde 20 megas.

• Acceso desde diversos navegadores como Chrome o Mozilla Firefox.
• Cuenta con su propia arquitectura y se encuentra soportada en la nube de Amazon.
• Soporte de seguridad de la información.
• Permite la conexión de 80 usuarios simultáneamente según los turnos establecidos.
• Diseño de Formatos personalizados, según las necesidades del proveedor.
• Cuenta con textos predefinidos: Los textos predefinidos son librerías o colecciones de textos

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que el profesional en salud, usa de forma repetitiva de tal forma pueda insertar el texto en
la historia, ahorrando el tiempo de digitalización de la historia sustancialmente.
• Configuración automática de datos profesionales (Firma electrónica, nombre, especialidad y
registro profesional) en los formatos de Historia Clínica.

4.5.1 Configuración de módulos

Los módulos disponibles dentro de la plataforma MEDIFOLIOS® son: Se actualiza imagen y
listado.

Imagen 1. Panel de Acceso a los módulos

• Pacientes / Historia Clínica

• Agenda de citas
• RIPS
• Reportes y transacciones
• Calidad en salud
• Plataforma Transaccional
• Centro de Soluciones
• Parámetros Generales
• Perfil Usuario
• Usuarios / Grupos y Permisos
• Verificación Emails

Los estudiantes y monitores tienen acceso a los siguientes módulos: Pacientes – Historias,
Agenda de citas, centro de soluciones y perfil usuario.

4.6 Contenido de la Historia Clínica

Son componentes de la historia clínica, los datos de identificación e información

sociodemográfica del consultante, los formatos específicos y los anexos. Para el centro de
práctica USP la información y los formatos que deben reposar en la Historia Clínica de
MEDIFOLIOS® son los siguientes:

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4.6.1 Modulo Pacientes e Historias:

4.6.1.1 Ficha de datos personales: los contenidos mínimos de este componente, que
deben ser registrados en el software durante la apertura de la historia clínica son: apellidos
y nombres completos, estado civil, tipo y número de documento de identificación, fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección, teléfono del domicilio y lugar de residencia.
De igual forma se debe tomar información de los datos de contacto de un acudiente
acompañante (nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del consultante),
según el caso; aseguradora y tipo de vinculación, entre otros. Posteriormente, durante la
primera consulta el profesional a cargo del caso debe completar los campos pendientes o
verificar si hay actualizaciones en la información para los casos de continuidad.

Imagen 2. Ficha de Datos Personales Paciente

La información contenida en la ficha de datos personales, permite la edición y actualización

de la información. Para guardar los cambios, por favor seleccione el icono Guardar en la parte
superior derecha y posteriormente actualizar.

Si la actualización corresponde a la corrección de algunos de los campos seleccionados en

rojo, por favor notifique el cambio realizado al correo cextpsicol@ucatolica.edu.co Lo anterior
nos permitirá llevar el seguimiento de los errores que se presentan en la creación de historia
clínicas.

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4.6.1.2 Formatos de Historias Clínicas: para acceder a los formatos de historia clínica
de un usuario por favor seleccionar la barra desplegable. Tal como se observa en la imagen
3: (Se actualiza la imagen)

Imagen 3 Modulo Pacientes/Historias MEDIFOLIOS formatos de historia

A continuación, se relacionan los formatos que deben estar contenidos según el en las
Historias Clínicas:

4.6.1.3 Servicio de Psicología: a continuación, se presentan los documentos que deben

estar contenidos desde las diferentes fases de atención en el servicio de psicología:

I. Fase de admisión: esta fase inicia con el desarrollo de la entrevista de admisión e

incluye los documentos en listado según corresponda:

• Consentimiento entrevista de admisión niños niñas o adolescentes (de ahora en

adelante NNA)
• Consentimiento informado entrevista admisión NNA con discapacidad
• Asentimiento informado entrevista de admisión adolescentes (Desde 12 años)
• Consentimiento informado adultos entrevista de admisión y asignación de casos
• Consentimiento informado entrevista admisión adulto con discapacidad
• Consentimiento entrevista de admisión pareja
• Formato entrevista de admisión
• Consentimiento Informado Proceso Psicológico Pareja

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II. Fase de proceso: Es la fase cuando el usuario va a iniciar el proceso psicoterapéutico.

Comprende la etapa de evaluación, de intervención y de cierre.

• Etapa de Evaluación: comprende las atenciones enmarcadas en el proceso de

valoración del caso. Incluye los documentos listados según corresponda:

- Consentimiento informado proceso psicológico NNA

- Consentimiento informado proceso psicológico NNA con discapacidad

El consentimiento informado deberá ser firmado por los dos progenitores (A partir del
periodo 2020-1). Si el padre, madre o quien tiene la custodia soportada legalmente
del NNA refiere que no convive, desconoce la ubicación o no tiene ningún tipo de
vínculo o contacto con alguno o los dos padres, deberá aportar un extra juicio que
certifique lo referido para poder iniciar el proceso terapéutico, el cual será anexado a
la historia clínica como soporte. Es importante orientar al usuario en este proceso
explicando las implicaciones que se tiene en la intervención con niños, niñas y
adolescentes (Aplica excepciones durante la Emergencia Sanitaria por Covid–19, por
favor consignar la observación correspondiente en la Historia clínica). Cuando el NNA
no puede venir o estar acompañado por los progenitores durante las atenciones, sino
de un acudiente asignado, los padres deberán enviar una autorización en físico o
medio digital, con los datos de la persona asignada para el acompañamiento y será
anexada a la historia clínica.

- Asentimiento informado proceso psicológico adolescentes (Desde 12 años)

El documento debe ser leído en la primera sesión al adolescente y el mismo

manifestará su acuerdo o desacuerdo soportando su firma. Recuerde que desde la
Ley 1098 de 2006, los adolescentes poseen autonomía para la toma de decisiones en
estos aspectos.

- Consentimiento informado proceso psicológico adultos

- Consentimiento informado proceso psicológico adulto con discapacidad
- Consentimiento informado proceso psicológico pareja

Considerando aspectos relacionados con la normatividad vigente o asociados a las

condiciones del servicio la plantilla consignada en el sistema será modificada a la
versión disponible en al AVA del centro de prácticas – Pestaña Proceso de Historias
Clínicas. (Se modifican retirando pandemia)

- Formato historia clínica psicología: corresponde a la primera sesión de evaluación.

Este debe ser alimentado a partir de la entrevista y la actualización y seguimiento
de la información recogida en la entrevista de admisión y/o Cuestionarios de uso
disponibles en el AVA de la USP.

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Nota: Tenga en cuenta que el formato de Historia clínica Psicología solo aplica a los
casos que se evaluaran por primera vez y no corresponden a casos de empalme. Debe
ser grabado en la Historia Clínica durante la primera sesión de evaluación.

- Formato evolución de la evaluación: este se debe diligenciar a partir de la segunda

sesión de evaluación y hasta la atención en la cual finaliza la misma. Por favor tenga
en cuenta las siguientes recomendaciones para el adecuado diligenciamiento:

Subjetivo: este campo se utiliza para describir lo que el paciente refiere en propias
palabras respecto a su patología, en los casos de empalme registre las novedades o
evolución reportada por el usuario.
Examen mental: de manera general registre el examen mental. Recuerde que este
es un indicador de evolución en el proceso y por lo tanto tiene modificaciones. Señale
las condiciones de ingreso y egreso.
Análisis: se describe la situación clínica del paciente y se hace una aproximación
diagnóstica del paciente, corresponde a las hipótesis pre liminares ligadas al motivo
de consulta o situación descrita por el paciente (Impresión diagnóstica). Cuando
realice el empalme puede registrar una aproximación al motivo de consulta o y los
acuerdos para la atención reforzando lo escrito en la parte subjetiva. Al ser un
documento que se registra el mismo día de la atención, debe contener la siguiente
nota:
“ESTE FOLIO SE GUARDA EN EL SISTEMA EL MISMO DÍA DE LA ATENCIÓN, PERO
POSTERIOR A LA HORA DE LA SESIÓN, YA QUE DEBE CONTAR CON LA REVISIÓN Y
APROBACIÓN DEL PROFESOR DESIGNADO COMO MONITOR DEL PRACTICANTE”
Plan: se describen las acciones a realizar de acuerdo a lo trabajado en consulta,
cuando realice el proceso de empalme deje consignado el paciente se compromete a
enviar de su puño y letra la aceptación del proceso si el paciente no acepta las
condiciones déjelo consignado. Determine si se implementará el instructivo y creación
de alerta para la atención a la población diferencial o si se va a seguir las
recomendaciones de una guía de práctica clínica.

Adicionalmente en la etapa de evaluación se diligencian los formatos de pruebas

psicológicas según corresponda. Se deben subir a la historia en formato PDF las hojas
de respuesta o cuadernillos aplicados en las sesiones. Las interpretaciones de las
pruebas en su respectivo folio deben guardarse con un plazo máximo de una semana,
luego de la revisión y aprobación del profesor designado como monitor y cumpliendo
con los parámetros de solicitud, estudio, aplicación y análisis que se encuentran en el
AVA de la USP.

- Interpretación de pruebas psicológicas USP: Se debe adaptar según el instrumento

aplicado.
- Informe Prueba de Inteligencia WPPSI - III
- Informe Prueba de Inteligencia WISC - IV Y WAIS – IV

• Etapa de Intervención: corresponde a todas las atenciones enmarcadas en el

tratamiento. Incluye los documentos listados según corresponda:

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- Formato reporte de sesión – procedimientos: Este se debe diligenciar desde la primera

sesión de Intervención. Por favor tenga en cuenta las siguientes recomendaciones
para el correcto diligenciamiento:

Objetivo: brevemente mencionar el objetivo o los objetivos de atención

Actividades realizadas: enumere las actividades a realizar durante la sesión, por
ejemplo: socialización de tips de autocuidado, manejo de la respiración diafragmática
Descripción de la sesión: Mencione las generalidades del desarrollo de la sesión
Examen Mental: describa el Examen Mental del usuario.
Tareas asignadas: describa las actividades que se recomiendan según el caso,
puede escribir que se enviará guía o ejercicios o plan de trabajo en casa por medio
de la modalidad asincrónica ejemplo: auto registro, horario de actividades,
establecimiento de rutinas etc. Describa, si se va a implementar, el nombre de una
guía de práctica clínica y/o si se usará el instructivo de atención y creación de alerta
para la población diferencial.
Al finalizar se sugiere escribir: el paciente termina la sesión en condiciones generales
adecuadas y “se dan recomendaciones de manejo, recordando las líneas de atención
en situaciones de emergencia de la EPS o líneas habilitadas para tal fin”.
Al ser un documento que se registra el mismo día de la atención, debe contener la
siguiente nota:
“ESTE FOLIO SE GUARDA EN EL SISTEMA EL MISMO DÍA DE LA ATENCIÓN, PERO
POSTERIOR A LA HORA DE LA SESIÓN, YA QUE DEBE CONTAR CON LA REVISIÓN Y
APROBACIÓN DEL PROFESOR DESIGNADO COMO MONITOR DEL PRACTICANTE”

• Etapa de cierre: corresponde a la culminación del proceso o suspensión del mismo por
cierre de semestre. Incluye los documentos en listado según corresponda:

- Formato informe psicológico USP: este debe ser diligenciado para todos los
consultantes aún si solo asistió a la entrevista de admisión. Para casos de empalme
a partir de 2 sesiones.
- Formato resumen de caso USP: este debe ser diligenciado posterior a 4 sesiones con
el usuario.

Según la opción seleccionada en el numeral ESTADO ACTUAL DEL CASO Y

JUSTIFICACIÓN, se deben diligenciar los siguientes formatos:

Cerrado: formato de cierre de caso (Únicamente por cumplimiento de objetivos)

Desistimiento: formato Desistimiento informado servicios USP (A partir de los 12
años)
Continuidad o Suspendido: formato Acta de continuidad de proceso.

Cuando se considere que el caso debe continuar en atención para el siguiente periodo, el
practicante o psicólogo en formación en conjunto con el profesor designado como monitor,
deberá informar al usuario del proceso y diligenciar el formato correspondiente, entregar una
copia del mismo al usuario vía correo electrónico, para que a principios del siguiente periodo

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académico pueda solicitar la continuidad del proceso. Este correo debe ir con copia oculta al
tutor encargado del turno de la atención, para su seguimiento.

Baja Adherencia: formato Acta de cierre de caso por no adherencia al proceso. La

baja adherencia se determina según lo indicado en el consentimiento informado de
proceso para la inasistencia sin previa justificación, a tres sesiones, pudiendo ser
estos incumplimientos consecutivos o no. Es importante determinar la decisión de la
terminación del proceso, de acuerdo con un análisis profundo del caso con el profesor
designado como monitor, considerando el principio de no maleficencia e informando
oportunamente al usuario. De igual forma pueda estar relacionada con la falta en el
seguimiento de los deberes que como usuario se pautaron para la prestación del
servicio o la no afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud

III. Otros Formatos:

• Formato adiciones y/o aclaraciones: realice allí las aclaraciones correspondientes de

actualizaciones o inconsistencias en los formatos de historia clínica, así como las
inasistencias del consultante.
• Formato de Interconsulta: Se debe registrar en cualquier fase del proceso en caso de
requerirse direccionamiento hacia los servicios de apoyo.
• Informe para Colegios: En caso de solicitud por parte de las Instituciones Educativas
para NNA.
• Acta de No Elaboración de Formulación: Aplica para los casos cuyo motivo de consulta
no requiera un análisis funcional o en los casos en los cuales no se logro culminar el
proceso de evaluación.

Consideraciones especiales:

✓ Se debe tener en cuenta que según los lineamientos normativos colombianos la historia
clínica en su cadena de custodia no puede ser modificada, alterada total o parcialmente
después del acto médico. Es decir, una vez se diligencia la historia, esta se debe
mantener en el mismo estado en el que se almacenó. Se recuerda el diligenciamiento
en forma clara, legible, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
✓ Por lo anterior recuerde revisar la redacción e información allí consignada en conjunto
con su monitor antes de ser reportada en la plataforma (Tenga en cuenta las
observaciones y sugerencias para el diligenciamiento en estos formatos). Para el caso
de las Evoluciones de la evaluación y procedimientos se establece una flexibilidad
máxima en el reporte del día en el que se desarrolla la atención.
✓ Para el caso de otros formatos, el practicante o profesional en formación debe contar
con la autorización del monitor para subir la información a la plataforma y este último
garantizará la aprobación correspondiente a través de la confirmación de la firma.

IV. Anexos: Incluye los documentos en listado según corresponda. Estos reposan en el
AVA de la USP.

• Cuestionario de datos personales niños niñas y adolescentes

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• Cuestionario de datos personales adultos.

• Cuestionario áreas de ajuste USP
• Cuestionarios docentes USP
• Formulación Clínica
• Cuadernillos de aplicación de pruebas
• Otros soportes de Historia clínica
• Tareas: Corresponde a autorregistros u otros compromisos que se estipulen con el
consultante durante el proceso.
• Todos los anexos correspondientes a la historia clínica se deben entregar en formato
digital, durante la auditoria de cierre de semestre programada desde la coordinación
USP. Deben incluir la siguiente información (nombres y apellidos, numero de documento
y fecha de aplicación).
• Remisión a entidad externa: Direccionamiento a servicios en entidades diferentes a la
USP.

4.6.1.4 Servicios de apoyo: a continuación, se presentan los documentos que deben

estar contenidos en la historia clínica, para los servicios de interconsulta remitidos desde
psicología.

Servicio de apoyo psiquiatría: Incluye los documentos en listado según corresponda

• Historia clínica psiquiatría primera vez

• Formato de evolución psiquiatría
• Desistimiento informado de servicios de psiquiatría en la USP
• Adiciones y/o aclaraciones

Servicio de apoyo fonoaudiología

• Consentimiento Informado Servicios de Apoyo
• Formato de fonoaudiología
• Desistimiento Informado Servicios de Apoyo
• Cierre de casos servicios de Apoyo
• Adiciones y/o aclaraciones

Servicio de apoyo terapia ocupacional

• Consentimiento Informado Servicios de Apoyo
• Evaluación terapia ocupacional
• Reporte de Sesión o Procedimiento
• Desistimiento Informado Servicios de Apoyo
• Cierre de casos servicios de Apoyo
• Adiciones y/o aclaraciones

4.7 Conductas de riesgo: introducción y definiciones

Se entienden como conductas de riesgo aquellos comportamientos que exponen a una persona
de forma repetida al peligro poniendo en riesgo su vida e integridad. Dentro de esta categoría
se encuentran la ingestión de drogas y/o de alcohol, la auto y la hetero agresión. Pueden estar

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favorecidas por factores de la personalidad orientados a la búsqueda de sensación, la defensa

o la regulación emocional.5

Considerando lo anterior se presentan las siguientes recomendaciones acerca de los

documentos que se deben diligenciar para el manejo de dichas conductas en la USP:

• Contrato de prevención de riesgo suicida consultantes: este aplica para ideación suicida sin
un plan estructurado, amenaza e intentos previos.
• Consentimiento informado para acudientes responsabilidad riesgo suicida: este aplica en
aquellos casos en los cuales la ideación suicida se acompaña de un plan estructurado,
amenaza, intentos previos e impulsividad.
• En estos casos se debe socializar y entregar el plan de crisis para conductas de riesgo que
reposa en el AVA de la USP.
• Contrato de prevención de conductas hetero agresivas: este se aplica cuando la integridad
de terceros puede verse afectada por los comportamientos del paciente.

Notificación SIVIGILA:

La Unidad de Servicios Psicológicos debe reportar los siguientes eventos de interés en salud
pública: Conducta Suicida y Violencias. Para lo anterior se sugiere ver el Instructivo
Diligenciamiento ficha de notificación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de vigilancia
epidemiológica de conductas suicidas SISVECOS-SIVIGILA D.C., que se encuentra en el AVA de
la USP.

Consentimiento / disentimiento informado investigación epidemiológica de campo

vigilancia en salud pública – salud mental: Este consentimiento se diligencia con todo
mayor de edad que presente conductas suicidas que serán notificadas por SISVECOS. El formato
se encuentra en el escritorio de cada consultorio y en el AVA de la USP.

En todos los casos, se le debe recalcar a los consultantes y acudientes, que la USP no presta
servicios a emergencias psicológicas o psiquiátricas y en caso de que estas se presenten, deben
acudir a las rutas indicadas en las sesiones y consentimientos.

*Estos documentos serán anexados a la Historia Clínica una vez realizado el reporte ante los
subsistemas correspondientes por parte de la coordinación de la USP.

4.8 Activación de rutas

La activación de rutas tiene como objetivo salvaguardar los derechos fundamentales y brindar
una atención integral para los usuarios. En coherencia con lo anterior, cuando se evidencie un
nivel alto de riesgo para la integridad del paciente o de terceros, se debe activar la Ruta de
apoyo correspondiente, según corresponda:

5
Gallardo (2013). Conductas de riesgos en los adolescentes, estudiantes de los colegios de Juigalpa-Chontales, Nicaragua.
Revista Científica de FAREM. Pág. 1-12. Disponible en línea en https://repositorio.unan.edu.ni/5903/3/87-321-1-PB.pdf
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• Remisión interconsulta USP (Fonoaudiología, Terapia Ocupacional y Psiquiatría)

• Remisiones consultantes entidad externa: El formato correspondiente reposa en el AVA, una
vez diligenciado con las firmas correspondientes del practicante o profesional en formación
y el monitor, envíe al tutor de turno, quien realizará el envío correspondiente al usuario a
través de los canales oficiales de comunicación de la USP.
5. DESCRIPCIÓN

A continuación, se relacionan las actividades que se deben desarrollar en el manejo y custodia

de las Historias Clínicas en la USP.

• Apertura: Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un consultante
debe realizar el proceso de apertura de historia clínica.
• Registro: Los profesionales, técnicos y auxiliares o asistentes que intervienen directamente
en la atención a un consultante tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos,
decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características
señaladas en el marco normativo.
• Custodia: La custodia de la historia clínica es responsabilidad del prestador de servicios de
salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo con los requisitos de archivo.

La siguiente tabla sintetiza las actividades registradas en la historia clínica de acuerdo a las
fases.

Tabla 1. Actividades en Historia clínica

No. FASE ACTIVIDAD RESPONSABLE REGISTRO / DOCUMENTO

Asistentes
administrativas Fotocopias de los
Recepción de los
Identificación documentos de identidad,
documentos de
1 del servicios públicos y salud.
identificación del
consultante Remisión, soportes entre
consultante Supervisión y
otros. (extra juicio)
apoyo
administrativo

Asistentes
Creación del administrativas
Apertura de la
consultante Consultante creado en
2 Historia Clínica en
en Historia Supervisión y software MEDIFOLIOS®
Software
clínica apoyo
administrativo
Consentimientos informados
Presentar y Practicante o
de entrevista de admisión
diligenciar los profesional en
según corresponda (NNA,
3 Admisión consentimientos formación
adultos, adulto con
de entrevista de Monitores o
discapacidad, pareja),
admisión tutores USP
Asentimiento informado
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No. FASE ACTIVIDAD RESPONSABLE REGISTRO / DOCUMENTO

entrevista de admisión
adolescentes

Practicante o
Formato entrevista de
profesional en
Realizar la admisión
formación
entrevista de
admisión Monitores o Entrevista de Admisión
tutores USP Complementaria de Pareja.

Monitores o Formato de entrevista de

Tutores USP admisión
Enrutamiento
Asignación del
4 del caso para Asistentes Agendamiento del
caso
la atención Administrativas consultante según los turnos
(Modulo agenda de citas)

Presentar y Practicante o
diligenciar los profesional en Consentimientos o
consentimientos formación, asentimientos de proceso
de Proceso monitor USP

Formato historia clínica

Diligenciar Practicante o
psicología, evolución de la
documentos profesional en
evaluación, formato
concernientes al formación
interpretación de pruebas
proceso de (Aprobado por el
psicológicas USP o escalas de
evaluación monitor USP)
inteligencia.
5 Proceso
Formato conductas de
riesgo: contrato de
prevención de riesgo suicida
Practicante o consultantes, consentimiento
Diligenciar profesional en informado para acudientes
documentos formación responsabilidad riesgo
concernientes a (Aprobación del suicida, contrato de
la intervención monitor o tutor prevención de conductas
USP) hetero agresivas
Activación de rutas: remisión
interconsulta USP,
remisiones consultantes
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No. FASE ACTIVIDAD RESPONSABLE REGISTRO / DOCUMENTO

entidad externa, fichas de
notificación y
consentimiento/disentimiento
del seguimiento SIVILA.
Registrar los Practicante o
procedimientos profesional en
Formato reporte de sesión
realizados formación (Previa
procedimientos USP
durante el revisión del
proceso monitor USP)
6 Cierre Registrar el Practicante o Formato informe psicológico
estado final del profesional en USP, formato resumen de
caso de los formación caso USP, formato de cierre
consultantes (Aprobación del de caso, actas
monitor USP) correspondientes.
Cuestionario de datos
Adjuntar los
personales (NNA, adultos),
documentos Practicante o
Cuestionario áreas de ajuste,
correspondientes profesional en
Cuestionario docentes USP,
7 Anexos al proceso de formación
formulación clínica o acta de
evaluación o (Aprobación del
no elaboración de
académico a la monitor USP)
formulación clínica, tareas,
historia clínica
entre otros.

5.1 Comité de Historias Clínicas

Según la resolución de 1995 de 1999, defínase el comité de historias clínicas como el conjunto
de personas que, al interior de una institución prestadora de servicios de salud, se encarga de
velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de
funciones a uno de los comités existentes en la institución.

5.1.1 Composición
El Comité de Historias Clínicas estará integrado por miembros del equipo de salud de
conformidad con lo estipulado en el parágrafo del artículo 19 de la Resolución 1995 y según
el Artículo 1 de esta misma resolución, el equipo de salud son los profesionales, técnicos y
auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del usuario
y los auditores médicos de aseguradoras y prestadores responsables de la evaluación de la
calidad del servicio brindado.

5.1.2 Funciones
• Promover en la institución la adaptación de las normas nacionales sobre Historia Clínica y
velar porque estas se cumplan.
• Vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del

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prestador, incluida la Historia Clínica.

• Elaborar al comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros
específicos y anexos que debe contener la Historia Clínica, así como los mecanismos para
mejorar los registros en ella consignados.
• Informar y difundir la información sobre el diligenciamiento de las historias clínicas.
• Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del
archivo de historias clínicas.

5.1.3 Reuniones
• El comité deberá reunirse mensualmente. Conviene que se establezca en forma fija, el día
de la semana y la hora en que se realicen las reuniones. El participar en las reuniones del
comité es una obligación que los miembros y la Institución deberán respetar como cualquier
otra actividad de la Unidad.
• Después de cada reunión, el secretario levantará un acta respectiva con el visto bueno del
presidente, la cual reposará en la carpeta de Comité de Historias Clínicas.

5.1.4 Auditorias de Historias Clínicas

• Una de las funciones principales del comité es la revisión de las historias para asegurar que
cumplan con las normas establecidas, orientándose hacia este tipo de preguntas: Están
todas las Historias debidamente documentadas; ¿Existen inconsistencias o errores?;
¿Contienen datos suficientes para justificar el diagnóstico, el tratamiento y el resultado final?
• El comité debe revisar todas las historias periódicamente y visitará algunos servicios para
establecer si las anotaciones se están registrando oportunamente. Para el caso del centro
de prácticas se plantean (2) revisiones durante el periodo académicos, aproximadamente
una semana anterior del cierre de cada uno de los cortes académicos.
• Cuando el comité observe una omisión o deficiencia en una Historia Clínica, deberá remitirla
al funcionario responsable, solicitando una aclaración.

Los resultados de la Auditoria, serán consignados en el formato Lista de Chequeo Auditoria

Historias Clínicas USP.

5.2 Entrega de RIPS y estadísticos

Según los parámetros establecidos desde la Secretaria Distrital de Salud, las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud deportarán RIPS con una frecuencia mensual. Dando
respuesta a lo anterior la coordinación USP durante los 10 primeros días de cada mes
descargará, revisará y validará en el aplicativo Distrital el informe generado desde la
plataforma MEDIFOLIOS®.

El formato de estadísticos será reportado al área administrativa de la USP una vez al final del
semestre. Las indicaciones para el diligenciamiento se encuentran consignadas en el
documento Instructivo de Estadísticos disponible en el AVA de la USP.

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6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

• Ley 23 de 1981 la cual hace referencia a los criterios éticos en el manejo de la

información y prevención de daño derivado de una mala atención.
• Acuerdo 07 de 1994 del Archivo General de la Nación y el acuerdo 011 de 1996 en los
cuales se establecen los criterios de conservación y organización de documentos,
permitiendo comprender la recopilación de la información de manera física y/o virtual.
• Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, la cual reconoce las normas básicas
para el uso de la información en las historias clínicas.
• Resolución 3346 de 2000, la cual especifica algunas consideraciones adicionales de
normatividades relacionadas a otros procesos de en salud relacionados con el manejo de
las Historias Clínicas, dentro de estas se podrá definir los datos adicionales en la historia
clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del consultante y puede
adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades. En referencia
a los anexos estos son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal,
técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al consultante en los
procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones especificas
(consentimiento informado), procedimientos, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
• Resolución 3374 del 2000 RIPS - Generación Automática desde la Historia Clínica y/o
desde Facturación.
• Decreto 2309 de 2002 el cual resalta la importancia de garantizar la calidad en la
atención a partir de la información de las historias clínicas. Específicamente, el artículo 7
detalla aspectos concernientes a la Auditoria.
• Acuerdo 042 de 2002 que establece criterios claros para la organización de los archivos
de gestión en las entidades públicas y privadas que es profundizado en los artículos 21,
22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 de 2000.
• Resolución 1715 de 2005 mediante la que se modifica la Resolución 1995 de 1999 en
lo referente a los artículos 13 y 15, la cual establece las normas para el manejo de la
historia clínica así: La historia clínica es un documento de vital importancia para la
prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural
del sector. Además, se aborda la retención y la conservación de los registros clínicos. De
conformidad con el Artículo 35 de la ley de 1981, corresponde al Ministerio de Salud
implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema
Nacional de Salud.
• Doctrinas No 2 Secreto profesional en psicología y No 3 Consentimiento informado en el
ejercicio de la psicología en Colombia, emitidas por el Colegio Colombiano de Psicólogos.
• Resolución 03100 de noviembre de 2019, la cual tiene por objeto definir los
procedimientos y condiciones de
• Ley 2015 del 31 de enero de 2020 - emitida por el Ministerio de Protección Social
regular la Interoperabilidad de la Historia Clínica Electrónica - IHCE, a través de la cual
se intercambiarán los elementos de datos clínicos relevantes, así como los documentos y
expedientes clínicos del curso de vida de cada persona. A través de la Historia Clínica
Electrónica se facilitará, agilizará y garantizará el acceso y ejercicio de los derechos a la
salud y a la información de las personas, respetando el Hábeas Data y la reserva de la
misma.

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7. ANEXOS

Se relacionan a continuación los documentos anexos de la Historia Clínica, los cuales encuentran
disponibles en el AVA de la USP (Proceso de Historias Clínicas, Manual del Historias Clínicas)

• Anexo 1 - Plan de crisis para afrontar riesgo suicida

• Anexo 2 - Remisión consultantes entidad externa
• Anexo 3 - Cuestionario de datos personales adultos
• Anexo 4 - Cuestionario de datos personales niños niñas y adolescentes
• Anexo 5 - Cuestionario áreas de ajuste USP
• Anexo 6 - Cuestionarios docentes USP
• Anexo 7 - Formatos de Formulación clínica Transdiagnostica (Leónidas Castro)

8. CAMBIOS DE VERSIÓN

VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO FECHA

01 Creación del documento 09-09-2021
Descripción de novedades en los formatos y actualización
02 10/02/2024
del Manual de Historias Clínicas. (Periodo de Prueba)

9. APROBACIÓN

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Luisa Fernanda Nubia Salguero
Nombre: Nombre: Nombre: Iliana Quintana
Becerra R. Jiménez
Coordinadora Coordinadora
Unidad de Unidad de Decana Facultad
Cargo: Cargo: Cargo:
Servicios Servicios de Psicología
Psicológicos Psicológicos

Mya Faride
Nombre:
Gómez
Profesora
Cargo: Facultad
Psicología

Fecha: 10-02-2024 Fecha:

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