Alimentos X

Animales

¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? X ¿Tiene impedimento para realizar actividades X

físicas y/o deportivas?
En caso afirmativo mencione si existe alguna Especifique:
secuela y cuál
NINGUNA SECUELA

REQUIERE EL USO DE ALGUNOS DE LOS SI NO SI NO

SIGUIENTES AUXILIARES
Auditivo X Anteojos o lupa X
Tratamiento ortopédico (plantillas, cuñas, zapatos X Aparato ortopédico para su desplazamiento X
y/o mangueras ortopédicas) Especifique cual (andadera, muleta, bastón y/o silla de ruedas)

Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a) o
tutorado(a): LOPEZ REYES ALEXIS EMIR que cursará el TERCER grado, grupo “A” del nivel escuela OFIC NO 0237
“SIMON BOLIVAR”, del municipio SANTA MA. TONANITLA. Al firmar este documento autorizo a la institución educativa,
que en caso necesario utilice la presente información con fines pedagógicos y de salud.

Nombre y firma del Padre o Tutor

TONANITLA, MEX. A 17 DE AGOSTO DEL 2022.

SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y NORMAL

DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN BÁSICA
SUBDIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN BÁSICA ZUMPANGO
SUPERVISION ESCOLAR No. DE EDUCACION
SUPERVISION DE LA ZONA ESCOLAR No. S015 ESC. SEC.
OFIC. NO. 0237 “SIMON BOLIVAR”