UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Psicología
TEMA: CASO MODELO

INFORME DE CASO CLINICO

GRUPO SABADO 3.30 pm

I. DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre : Valentín
 Edad : 23 años
 Lugar de Nacimiento : Lima
 Grado de Instrucción : 1°secundaria
 Estado Civil : Soltero
 Religión : cristiano
 Lugar de Residencia : Lima
 Ocupación : S/O
 Fecha de Evaluación : agosto del 2022
 Evaluadora :

II.-MOTIVO DE CONSULTA:
El evaluado está internado por consumo de drogas y de lesiones personales.
Refiere que consume drogas desde los 12 años, las drogas que mayormente
consume son la marihuana y la pasta básica de cocaína. El paciente acepta su
adicción con este tipo de sustancias psicoactivas. También refiere presentar
algunos síntomas como el sentir que las personas lo miran y se burlan a sus
espaldas, estas personas lo quieren atacar, escucha varias voces que le dicen que
hacer y que ha visto algunas cosas como la cara de un gato grande blanco con
rayas que le sacaba la lengua, también a Dios y a satanás.
El paciente argumenta que siente que lo observan y que le quieren hacer daño,
también refiere que ha notado que se olvida de muchas cosas y a veces no puede
ordenas sus ideas. Por ultimo refiere que por momentos le duele el corazón, ya no
siente dolores en la cabeza como antes sentía que le quemaba mucho lo cual era
después del consumo de las drogas.
El paciente también refiere que no ha tenido parejas estables y que en la
actualidad no se encuentra en una relación debido a que le daba más importancia
al consumo de sustancias psicoactivas.
Así mismo menciona que es su segundo internamiento por consumo de drogas,
esta dependencia le hizo cometer varias actividades delictivas como el robo de
pertenencias ajenas, el vender las pertenencias de sus familiares.
Las relaciones con sus padres no son buenas ya que el paciente afirma que ellos
les decían que siempre traía problemas a su casa y renegaban muchos con ellos.
La última vez que el paciente consumió drogas fue hace un mes.
El paciente también manifiesta por qué ha perdido su ojo izquierdo aduciendo que
tuvo un accidente con su hermano cuando este le tiro de casualidad la hebilla de
la correa en el ojo del paciente, este no acudió a un médico y cuando ingreso al
internamiento en el hospital le dijeron que estaba mal y que necesitaba una
prótesis por lo cual ya no ve con ese ojo.
Por último, el paciente refiere algunos datos de su primer internamiento como
cuando no podía dormir debido al dolor intenso que sentía en la cabeza el cual
manifiesta que sentía que le quemaba y que en esa oportunidad trato de quitarse
la vida.

III.-EXPLORACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS:

SIGNOS:

Físicos:
- Contextura promedio
- Estatura promedio
- Tez trigueña
- Cicatriz en el cuello
- Ojo izquierdo con prótesis
Emocionales:
- Faces de tristeza al hablar del consumo de drogas y sus consecuencias
- Inexpresión facial al comentar momentos alegres
Motores:
- Lentitud motriz
- Marcha enlentecida
- Postura encorvada
Actitud:
- Aceptación a la adicción
- Colaboración con la entrevistadora

SINTOMAS:
Afectivo:

Cognitivo:
Ideas de referencias
Alucinaciones auditivas
Alucinaciones visuales
Delirio de daño
Olvidos frecuentes
Confusión

Motor/Conductual:
Consumo de drogas
Robo
Venta de objetos
Intento de suicidio
Fisiológico:
Cefalea
Hipertermia
Insomnio

SINDROMES
Dependencia a sustancias psicoactivas
Psicótico.

IV.-DIAGNOSTICO NOSOGRAFICO
Trastorno por dependencia a sustancias psicoactivas con episodio psicótico

V.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno por dependencia a sustancias psicoactivas