Evaluación y diagnostico eje 3

Construyendo mi primera historia clínica

Presentado por

Karen Andrea Rodriguez Patiño

Docente

Douglas Bastidas Suarez

Fundación universitaria del área andina

Psicología

8 semestre

Modalidad virtual

19 de septiembre 2022
 Historia clínica

Datos personales

Nombre y apellidos: Santiago Marentes Sáenz

Tipo de identificación: cedula de ciudadanía

Número de identificación: 1.073.170.632 de Facatativá Edad: 18 años

Lugar y fecha de nacimiento: Facatativá 12 agosto 2004

Dirección: calle 1 b n 2 48 Sta. Isabel Ocupación: Estudiante

Estado civil: soltero

Motivo de consulta

El paciente refiere tener episodios frecuentes de depresión que lo han llevado a perder el

control y a atentar contra su propia vida, manifestando su temor por los hombres que se

acercan a el así estos hagan parte de su propia familia, del mismo modo manifiesta

consumo de sustancias psicoactivas (marihuana)

Análisis diacrónico: el paciente refiere tendencia a abuso sexual por parte de una

persona cercana a la familia que causa en el frustración y depresión, genera en si

culpabilidad por los hechos relacionados al abuso

Análisis sincrónico: el consumo de sustancias psicoactivas genera que el problema que

se esta presentando tenga un incremento importante ya que no se tiene control de las

emociones ya que al consumir estas sustancias con frecuencia se genera un nivel de

ansiedad y descontrol emocional, que no permite realizar un avance en la superación del

conflicto emocional por el que se presenta ante el profesional.

Contexto de funcionamiento: el comportamiento ante la familia, la sociedad, etc., se

vera afectado por todas aquellas acciones y comportamientos que se realicen en contra de
una buena vida en comunidad y mas en el caso de Santiago que cuenta con un

resentimiento familiar por el caso de abuso por el que fue víctima, viendo como culpables y

responsables a su familia mas cercana, sin permitir que se llegue a un buen término por

medio de ayuda psicológica sino atentando contra su propia vida pensando tal vez que esta

es la solución al problema.

Competencias: Santiago cuenta con habilidades sociales a pesar de su situación

simplemente que duda a la hora de explotar ese talento a la hora de ayudar a los demás por

temor al fracaso, o talvez al rechazo ya que su historia ha salido de los términos familiares

para convertirse en un comentario de calle de barrio, por sus diversos intentos de suicidio

donde se han visto involucrados sus vecinos. Además de esto Santiago cuenta con una

fluidez a la hora de comunicarse con personas que no están muy cerca a el y no conocen de

sus antecedentes lo cual lo hace una persona agradable que genera confianza.

Hipótesis

Hipótesis de predisposición: esta hipótesis se realiza en medio de la información que

nos brindo Santiago lo cual brinda un nivel de vulnerabilidad por el caso de abuso sexual al

que fue sometido lo cual estimula con el consumo de sustancias psicoactivas lo cual, dicho

por el mismo paciente le genera tranquilidad y olvide el suceso que marco su vida, teniendo

en cuenta todo esto se podría decir que Santiago sufre de una Depresión grave ya que hay el

indicativo de atentar contra su propia vida.

Hipótesis de adquisición: en el caso esta se da por medio del consumo de sustancias

psicoactivas que generaron en el la fuerza para la toma de decisión de quitarse la vida, esto

se dio según Santiago en el momento que tuvo la oportunidad de consumir por primera vez

estas sustancias, sin dejar de lado que todo el problema se desencadeno desde su niñez en el

momento que sufrió de abuso.

 Hipótesis precipitante: el evento que en Santiago genero todo su desequilibrio

emocional fue el caso de abuso sexual del que fue victima en su niñez ya que genero en el

una inestabilidad y nivel de ansiedad que trajo consigo no solo el consumo de drogas sino

también su dificultad para vivir en sociedad o al menos con su familia al creerlos culpables

de su desdicha.

Hipótesis de mantenimiento: la falta de seguimiento profesional desde el momento en

que ocurrieron los hechos generaron un desbalance y talvez una profundización del

problema que presenta Santiago, así que el beneficio que se quiere aportar al paciente en

esta primera cita es de iniciar un equilibrio emocional y que pueda superar las

circunstancias por las que paso en algún momento, teniendo en cuenta el acompañamiento

familiar necesario y la reconciliación consigo mismo y con la sociedad para lograr una

superación del problema.