Caso de Sergio modelado para los alumnos…

1.- Lo primero en realizar es llenar la ficha de Referimiento con las

informaciones pertinentes: Formulario F-01

2.- En un segundo momento se llena la ficha de Ingreso que se da a

partir de que el cliente o paciente se entrevista con el / la Psicólogo
(a): Formulario F-1

3.- En tercer lugar, se debe llenar las informaciones de la entrevista

inicial. Formulario F-2… y así sucesivamente.

Se debe cuidar la presentación:

1.- Letra Times New Roman 12, 13 o 14… igual se puede usar Arial.
2.- Justificar el texto y presentarlo a espacio: 1.5 o 2.
3.- Cuidar la ortografía, signos de puntuación y lógica interna del
texto
 F-01

UNIVERSIDAD CATÓLICA TECNOLÓGICA DE BARAHONA

Departamento de Psicología

UNIDAD DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS

FORMULARIO DE REFERIMIENTO

Fecha: 01 – 07 - 2022

Datos del Paciente Identificado (P I):

Nombre: Sergio Sexo: (M) (F) Edad: 22 años

Ocupación: Desempleado Dirección XXXXXX Teléfono: XXXXXX
Si es menor de edad
Datos padres/tutores:
Nombre Parentesco Teléfono

Motivo de referimiento: Sergio y su pareja sentimental tienen

muchas discusiones. Esta le ha puesto como condición para
continuar la relación que se trate en terapia con un psicólogo.
Datos de la persona o institución que refiere:
A. Personal
Nombre Relación con PI Teléfono/ Email
Adri Pareja sentimental No se recoge

B. Institucional
Institución Nombre representante Teléfono/ Email

Firma persona que refiere: Adri

 F- 1

UNIVERSIDAD CATÓLICA TECNOLÓGICA DE BARAHONA

Departamento de Psicología

UNIDAD DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS

FICHA DE INGRESO
Fecha:04 – 07 - 2022 Código: S -
01

Profesional que recibe: Ángeles

DATOS GENERALES PI
Nombre: Sergio Sexo (M) (F) Edad:22 años

Estado civil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Unión libre

Teléfono:__

Dirección: España, Madrid

Lugar de trabajo / Estudio: El PI es desempleado y no estudia
Cargo / Grado académico: Ninguno

DATOS DEL REFERIMIENTO

Persona / Institución que refiere: El PI acude a terapia porque su
pareja Adri se lo impone
Motivo del referimiento: Sergio y su pareja están pasando por
momentos de crisis en su relación de pareja por el consumo de
sustancias narcóticas del primero.
 DATOS DE LA FAMILIA
Personas que viven con el / la paciente:
Nombre Parentesco Edad
XXXX Madre XXXX

Otros familiares que no viven con el paciente (padre, madre, hijos,

parejas, etc.):Su padre, unos primos.
 F-2
Universidad Católica tecnológica de Barahona
Departamento de Psicología -CSTA
Unidad de Servicios Psicológicos

Reporte de entrevista inicial

Fecha: 05/07/2022 Código: S- 02

Nombre PI: Sergio Castillo Sexo (M) (F) Edad:22

años
Terapeuta: Ángeles Sánchez
Co –terapeutas: German Ramírez Matos

Observaciones: El PI se presenta a terapia impulsado por su pareja, se

muestra evasivo y dubitativo; no convencido de necesitar el apoyo y
acompañamiento del psicólogo.

I.- Participantes en la sesión (parentesco y edades):

El PI se presenta solo a la consulta psicológica.

II.- Problema presentado / situación que originó la solicitud de ayuda:

El PI acude a terapia porque está teniendo discusiones frecuentes con su
pareja y ésta le ha puesto como condición que vaya a terapia con un
psicólogo para poder mantener las relaciones sentimentales de pareja.
Aunque no está convencido de estar presentando ningún problema en lo
personal, el PI acude a terapia para indagar los motivos de las múltiples y
continuas peleas con su pareja sentimental. Al abordar la situación en
concreto se advierte que el motivo de las discusiones está relacionado al
consumo de sustancias psicoactivas.

III.- Historia relevante.

Sergio es hijo único. Los padres del PI se separaron cuando él tenía 16
años. Hicieron intento de llevarlo a terapia para esa ocasión, realidad que
no se concretó. El inicio de consumo de cánnabis por parte del PI coincide
con la separación de los padres.

El PI vive durante la semana en casa de su mamá y los fines de semana en

la casa de su pareja. Sergio fue despedido del trabajo por haberse drogado
mientras estaba en medio de sus labores. En varias ocasiones fue
sorprendido drogándose en las discos donde asistía; en otros momentos,
fruto del consumo, armaba pleitos siendo expulsado de los lugares por
ambos motivos.
No trabaja ni estudia, no realiza ninguna actividad productiva. Este estado
de vagancia se hace cardo de cultivo para aumentar los hábitos tóxicos por
parte del paciente.

Aunque el detonante que demanda la consulta psicológica son las

discusiones con la pareja sentimental; las informaciones recogidas dan
muestra que más bien están siendo ocasionadas por el consumo de
sustancias psicoactivas. Los momentos de discusiones y pleitos están
asociados al cambio de conductas fruto del consumo de narcóticos.

Las necesidades de consumo por parte del paciente han ido aumentando
desde los fines de semanas en las fiestas hasta casi todos los días de la
semana para poderse mantener en pie.

Al momento el PI registra consumo fijo de cuatro sustancias psicoactivas:

cigarrillos, cannabis, cocaína y alcohol. Ocasionalmente también consume
éstasis y Popper. La justificación de la ingesta de estas sustancias es: en el
día para tener energía y en la noche para poder dormir. Nunca ha sido
diagnosticado como drogodependiente. Es su primera vez que acude a
consulta psicológica: motivado más por la demanda de la pareja que por
convicción personal. Relata no sentir necesidad de acudir a un psicólogo
porque se cree en capacidad de resolver los temas que le están aquejando.

El paciente evidencia tener un bajo perfil y una autopercepción pobre de sí

mismo: se compara con otros chicos a los que observa su pareja y siente
rabia, se altera y termina poniéndose violento y sintiéndose acomplejado.

La revisión de los hábitos tóxicos en el entorno familiar pone en evidencia

la posibilidad de una vulnerabilidad genética o un aprendizaje por
modelamiento del consumo de psicoactivo: su mamá fuma tabaco, su papá
toma alcohol, su abuelo paterno también tiene problema con el alcohol y
una prima materna tiene también hábitos tóxicos. En su ámbito relacional
también hay historial de consumo de sustancias entre sus amigos de fiestas.

IV.- Mapa de la familia

V.- Temas tratados/ Estrategias y técnicas utilizadas en la sesión

Temas tratados: Motivos de las discusiones con su pareja sentimental;
consentimiento informado; contrato terapéutico, sobre la discrecionalidad
del encuentro; hábitos de consumo de sustancias psicoactivas; relación
personal y familiar; su entorno relacional y social; historial de hábitos
tóxicos: grados y modos de consumo de drogas.
Estrategias y técnicas utilizadas: uso del rapport, entrevista, registro de
episodios significativos…
Re enmarcación: reconocer los valores presentes, cambiar el marco de la
situación.
Técnica de acomodación que nos permiten hacer una conexión terapéutica.
Re actuación: es una técnica del enfoque estructural. Tiene varios
objetivos; se utiliza para conocer la realidad.
Técnica de intensidad: profundizar en un aspecto determinado.
Técnica de enfoque: central la atención del paciente en un tema
determinado
Ejercicio de neutralidad con el cliente o paciente: permitir que la persona se
sienta cómoda, acompañada y se pueda abril a la ayuda.
Técnica de rastreo: explorar en el entorno relacional los posibles conectores
con el tema suscitado.

Aplicación de los tests:

SCL – 90R: cuestionario sobre los síntomas físicos en general…
MMPI: busca indagar características patológicas en la personalidad de un
sujeto.
CCQ: cuestionario más específico sobre el deseo de consumo de cocaína.
CSSA: escala de valores para la gravedad selectiva de cocaína.

VI. Hipótesis acerca del caso:

El PI presenta problemas de drogodependencia ya que manifiesta cambio

de carácter e irritabilidad asociado al consumo de sustancia psicoactiva. Él
niega que exista un problema con el consumo; no obstante, reconoce que
altera su ritmo de vida.

Los estresores familiares, relacionales y de autopercepción pueden estar

incidiendo en el uso de sustancias. Ya que su inicio de consumo de
cannabis comenzó a raíz de la ruptura del matrimonio de sus padres; en su
entorno hay adicción a sustancia psicoactiva y evidencia tener una pobre
autopercepción.

VII. Plan de intervención (Objetivos y metas terapéuticas):

1.- Explorar a través de la técnica de rastreo los conectores que están a la
base del uso y abuso de sustancias psicoactiva.
2.- Hacer caer en la cuenta al PI que tiene condición real de
drogodependencia.
3.- Indagar hasta donde el entorno familiar y/o relacional está incidiendo en
los patrones de consumo de narcóticos.
4.- Explorar a través de los tests SCL – 90R, MMPI, CCQ, CSSA y el
anecdotario de vida el grado de incidencia de los hábitos tóxicos en el
Cliente.
5.- Socializar con el PI los hallazgos obtenido fruto de las herramientas
empleadas para sensibilizarlo sobre la gravedad de su condición de
drogodependencia.

VIII. Referimientos / Recomendaciones / Tareas asignadas:

1.- Realizar un anecdotario de frecuencia e incidencia de pelea con su
pareja y los componentes que acompañan: para describir las circunstancias
y los atenuantes que están en el fondo de las peleas.
2.- Realizar el test MMPI y el SCL – 90R

IX. Observaciones / Comentarios:

El PI se presenta en terapia por un problema de discusiones con su
pareja sentimental y en el proceso de la terapia el tema cambia de
ámbito y de color: todo apunta a efectos de consumo de sustancias
psicoactivas. Al inicio Sergio pone resistencia y niega tener
problemas por sus hábitos de consumo, por lo cual no siente
necesidad de ayuda del psicólogo; más bien piensa que el problema
radica en la intolerancia de su pareja sentimental. Con el avance de
la terapia llega a admitir que el consumo está incidiendo en la
relación con su pareja; no obstante, piensa que no es cuestión de
cortar de raíz con el consumo de las drogas, sino que es cosa de
reducir dosis y frecuencia. Al final admite su condición de
drogodependiente fruto de una vulnerabilidad biológica por lo que
su pareja sentimental debe comprender su estado y brindarle su
apoyo y tener tolerancia con él.

Realizado por
German Ramírez Matos
Como un modelamiento para los alumnos de Práctica Educativa II
 F- 3

UNIVERSIDAD CATÓLICA TECNOLÓGICA DE BARAHONA

Departamento de Psicología

UNIDAD DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS

REPORTE ADMINISTRACIÓN DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Fecha: __________ No. Entrevista:

_________

Nombre PI: ___________________________ Sexo (M) (F)

Edad:_______
Terapeuta:_________________________________________________
Co-terapeuta: _______________________________________________
Observaciones: _____________________________________________
__________________________________________________________

I. Participantes en la sesión (parentesco y edades):

II. Objetivo de la sesión:

III. Estado actual:

IV. Temas tratados / Estrategias y técnicas utilizadas en la

sesión:
 V. Referimientos / Recomendaciones / Tareas asignadas:

F- 4

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Departamento de Psicología

UNIDAD DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS

REPORTE ADMINISTRACIÓN DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Fecha: __________

Nombre PI: _________________________________ Edad:_______

Evaluador/a:____________________________________________
Co-evaluador (er): ________________________________________
Observaciones: __________________________________________
_______________________________________________________

VI. Motivo de la evaluación (Quién refiere y porqué):

VII. Pruebas administradas:

VIII. Conducta durante la prueba

IX. Mapa de la familia:

X. Observaciones:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________