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TUBERCULOSIS
Dr. Gustavo Lazarte – Infectólogo Pediatra

La tuberculosis (TB) continúa siendo un grave problema de salud pública a nivel

mundial, constituyendo la principal causa de muerte por un agente infeccioso, aún
por encima del VIH.

Es una enfermedad curable, de notificación obligatoria, causada por el

Mycobacterium tuberculosis, también denominada bacilo de Koch o BAAR (bacilo
ácido alcohol resistente) por su resistencia a la decoloración en ciertas tinciones.

Epidemiología
Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada por el bacilo de
la tuberculosis y de ellos, solo una pequeña proporción se enfermará de tuberculosis
(ver luego diferencia entre infección y enfermedad).

Las personas con sistemas inmunes debilitados (VIH, desnutrición o diabetes,

etc.) corren un riesgo mayor de enfermar de tuberculosis.

En Argentina, en el año 2017 (según el Boletín Nº 2 sobre Tuberculosis -2019-) se

notificaron 11.695 casos de TBC, de los cuales:

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* Caso nuevo: paciente que presenta por 1º vez el diagnóstico de enfermedad TB.

* Recaída: aparición de un cultivo positivo en un paciente que ha cumplido

satisfactoriamente un ciclo completo de tratamiento.

Forma de transmisión
La TB se transmite de persona a persona a través del aire, por la inhalación de
micro-gotas (que contienen los bacilos) eliminadas por la persona enferma de
tuberculosis pulmonar al toser, estornudar o hablar.

Sólo las formas pulmonares y laríngeas son contagiosas.

La probabilidad de transmisión depende de:

 la infectividad del paciente (mientras más bacilos elimina = mayor riesgo);

 factores ambientales que favorecen la concentración de los bacilos (lugares

cerrados, ventilación inadecuada, hacinamiento);

 la exposición (a mayor cercanía y tiempo de contacto = mayor riesgo);

 la susceptibilidad del huésped (estado nutricional y estado inmunológico).

En una mujer embarazada, la transmisión a su hijo puede darse a través de la

diseminación hematógena (tuberculosis congénita).

¡RECORDAR!
Las formas de tuberculosis activa extrapulmonar
no son infecciosas para otras personas.

Fisiopatología
Los bacilos inhalados ingresan al aparato respiratorio y llegan a los alvéolos. Allí
son ingeridos por los macrófagos que los transportan hacia los ganglios locales.
Estos ganglios habitualmente filtran las partículas extrañas e impiden que se
desarrolle la enfermedad.

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En ciertas circunstancias la infección no es contenida en este nivel y se disemina

por sangre hacia cualquier órgano. Si el paciente tiene su inmunidad conservada los
linfocitos entran a las áreas de infección y junto a los macrófagos se organizan en
granulomas. Dentro de ellos, las bacterias permanecen vivas pero impedidas de
multiplicarse o diseminarse, constituyendo una TUBERCULOSIS LATENTE. Es
decir, la infección está presente pero controlada por el sistema inmune.

Si el sistema inmune falla en organizar la barrera defensiva, los bacilos se

replican y se desarrolla una TUBERCULOSIS ACTIVA.

El órgano habitualmente afectado por esta bacteria es el pulmón

(TUBERCULOSIS PULMONAR). Sin embargo, la enfermedad puede también tener
lugar en cualquier otra localización donde la bacteria se haya diseminado
(TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR).

Historia natural de la enfermedad

Existen en la historia natural de la enfermedad 3 etapas:

 1º etapa: EXPOSICION
La persona se expone a un enfermo de TB. Tiene PPD negativa / Rx torax
normal / Esta asintomático. No todos los expuestos se van a infectar.

 2º etapa: INFECCION o ITB LATENTE

La persona expuesta a un enfermo de TB inhaló los bacilos, que llegaron a sus
alvéolos y se establecieron en sus pulmones pero la persona continúa estando
sana. Tiene PPD positiva / Rx torax normal / Está asintomático.
No todos los infectados se van a enfermar.

 3º etapa: ENFERMEDAD TB
La persona infectada se enferma. Tiene: PPD positiva o negativa / Rx torax
patológica / Está sintomático.

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1) TUBERCULOSIS

Manifestaciones clínicas
Según su localización anatómica puede ser:

• Tuberculosis pulmonar

Es la más frecuente. Comprende el 86% de los casos. Se caracteriza por tos y

expectoración por más de 15 días, con o sin hemoptisis, acompañado, en la
mayoría de los casos, de síntomas generales como pérdida de peso, fiebre,
sudoración nocturna y pérdida de apetito.

Todo adulto con tos y expectoración mayor a 15 días se considera

sintomático respiratorio (SR) y debe ser estudiado para tuberculosis.

• Tuberculosis extrapulmonar

Suele manifestarse con síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso y

sudoración nocturna) acompañados de síntomas específicos relacionados al
lugar de asiento de la infección.

Puede involucrar a cualquier órgano, aunque son más comunes las formas:

 ganglionares (adenomegalias grandes, asimétricas y en ocasiones dolorosas);

 pleurales (derrame pleural con exudado a predominio linfocitario);

 meníngeas (cefalea persistente, meningismo, síndrome confusional);

 pericárdica (derrame pericárdico con exudado linfocítico);

 otras: osteoarticular, abdominal, genitourinaria, etc.

Diagnóstico de Tuberculosis

Un diagnóstico oportuno y un inicio precoz del tratamiento reducen el riesgo de

transmisión y también las secuelas clínicas, económicas y sociales de la
enfermedad.

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El diagnóstico se confirma identificando el agente causal, y para ello son

fundamentales los métodos bacteriológicos.

Baciloscopía (BK)

Es la observación directa en microscopio, de bacilos ácido-alcohol resistentes

(BAAR) en muestras de esputo (u otros materiales) luego de la tinción de Ziehl-
Neelsen. La sensibilidad en esputo en una TB pulmonar es alta (80%).

En pacientes con VIH, en niños y en formas extrapulmonares puede ser negativa.

Se deben recolectar dos o tres muestras de expectoración. En lo posible en

ayunas y antes de cepillarse los dientes.

Métodos moleculares (Xpert® MTB/RIF)

Utiliza una prueba de amplificación de ácidos nucleicos y detecta la presencia de

un gen particular de la bacteria. Evidencia simultáneamente la presencia de M.
tuberculosis y la resistencia a Rifampicina.

Presenta una sensibilidad y una especificidad muy alta. Se realiza directamente

en la muestra de esputo o en muestras extrapulmonares seleccionadas (ej.: LCR,
ganglios) y la gran ventaja es que el resultado se obtiene en 2 horas y que puede ser
útil en aquellos casos paucibacilares.

A pesar de ello, su disponibilidad dado su costo no es universal.

Cultivo

Permite identificar la micobacteria y su aislamiento permite realizar pruebas de

sensibilidad a fármacos. El resultado suele demorarse entre 2 y 8 semanas,
dependiendo del crecimiento de la bacteria y del medio de cultivo líquido o sólido.

SE DEBE SOLICITAR CULTIVO A TODA MUESTRA OBTENIDA DE UN

PACIENTE CON TUBERCULOSIS O CON SOSPECHA DE TUBERCULOSIS.

Otros:

La anatomía patológica de una muestra de biopsia es francamente sugestiva de

TB ante la presencia de granulomas caseificantes.

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En serosas puede pedirse dosaje de ADA (adenosin deaminasa), el cual, si se

encuentra alto, es sugestivo de enfermedad. (>80 UI/ml).

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax es un elemento complementario de mucha importancia, ya

que las formas pulmonares son las más frecuentes. Incluso en pacientes con
diagnóstico de TBC extrapulmonar, el 15-20% aprox. tienen compromiso pulmonar.
No obstante ello, es un método poco específica para el diagnóstico de TB.

De ser posible, es recomendable realizar una radiografía

 al inicio del tratamiento;

 antes de pasar a fase de consolidación para evaluar la evolución del

tratamiento;

 al finalizar para evaluación de secuelas.

Los hallazgos radiológicos que se encuentran habitualmente son:

 Infiltrados pulmonares bilaterales

 Consolidación
 Derrame pleural
 Infiltrados en lóbulos superiores
 Cavitación

¡RECORDAR!
En los pacientes inmunocomprometidos los hallazgos radiológicos
suelen ser atípicos o incluso presentar una radiografía normal

Prueba tuberculínica (PPD o reacción de Mantoux)

Esta prueba cutánea pone en evidencia solamente el contacto con el bacilo
(infección), por lo que no constituye en ninguna circunstancia un elemento para
diagnosticar enfermedad. Una PPD negativa no descarta enfermedad tuberculosa.

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Su utilidad se limita a las formas de ITB latente o estudio de contactos (ver más
adelante Diagnóstico de ITB latente / Estudio de Contactos).

Estudios complementarios
Se sugiere solicitar al momento del diagnóstico:

 un laboratorio basal con glucemia, plaquetas, función renal, hepatograma (para

monitoreo de toxicidad de fármacos)

 serología para VIH a todo paciente con diagnóstico de TB

Tratamiento de la Tuberculosis

El tratamiento efectivo logra curar la enfermedad y reduce el riesgo de contagio.

Fármacos

Las drogas que constituyen la base del tratamiento estándar son:

• Isoniacida (H) -- Bactericida

• Rifampicina (R) -- Bactericida

• Pirazinamida (Z) -- Bactericida

• Etambutol (E) -- Bacteriostático (previene emergencia de cepas resistentes)

El tratamiento estándar consta de dos fases:

 Fase intensiva (primera fase) o esterilizante

Reduce rápidamente el número de bacilos activos y disminuye la severidad
de la enfermedad = previene la muerte y la transmisión.

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Consta de 2 meses de tratamiento con 4 drogas: Isoniacida, Rifampicina y

Pirazinamida más Etambutol -- 2HRZE --

 Fase de consolidación (segunda fase) o de continuación

Erradica todos los bacilos presentes en el organismo = logra la curación y
evita la recaída. Consta habitualmente de 4 meses de tratamiento con dos
drogas: Isoniacida más Rifampicina -- 4HR --

Tiempo recomendado de tratamiento

El tratamiento recomendado es de 6 meses para TB pulmonares o

extrapulmonares que no conllevan un riesgo grave ni mortalidad (pleural, ganglionar
o pericárdica) = (2HRZE 4HR)

En determinadas circunstancias y sobretodo en inmunocomprometidos, debe

prolongarse el tratamiento a expensas de la segunda fase.

Efectos adversos a fármacos

La gran mayoría completa su tratamiento sin sufrir ningún efecto adverso mayor,
sin embargo, deben tenerse en cuenta para informar al paciente.

DROGA TOXICIDAD

Isoniacida (H) Neuritis periférica – Hepatitis – Hipersensibilidad cutánea

Rifampicina (R) Hepatitis – Nefritis intesticial – Reacción cutánea – Sdme gripal

Pirazinamida (Z) Fotosensibilidad – Hiperuricemia – Artralgias – Hepatitis

Etambutol (E) Neuritis retrobulbar – Artralgias

2) INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (ITBL)

Una Infección tuberculosa latente (ITBL) es aquella producida por M. tuberculosis,

pero contenida efectivamente por el sistema inmune.

 Las personas con ITBL NO ESTÁN ENFERMAS.

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 No presentan síntomas.

 No requieren aislamiento respiratorio ya que no pueden transmitir la infección.

 Habitualmente se diagnostican por una PPD positiva.

LA ITB LATENTE NO CONSTITUYE UN CASO DE TUBERCULOSIS, no

obstante, hasta un 10% de las mismas pueden, a lo largo de la vida, generar una TB
activa. Este riesgo está dado principalmente por el estado inmunológico.

ITB Latente Tuberculosis

Síntomas Ninguno Presentes
Infectividad No Si
Baciloscopía Negativa Positiva
Cultivo Negativo Positivo
PPD Positiva Positiva / Negativa
Tratamiento Isoniacida* Multiples drogas
*según indicación médica (ver Tratamiento de ITB latente).

Diagnóstico de ITBL
Se realiza a través de la prueba tuberculínica. En esta prueba se inyecta debajo
de la piel de la cara antero-externa del antebrazo, una sustancia denominada PPD
(proteína purificada derivada, extraída del bacilo). En la mayoría de los pacientes
que tienen una infección, el sistema inmune reconoce esta proteína y produce una
reacción de hipersensibilidad retardada, que puede leerse como una sobreelevación
en la piel, a las 48 -72 hs. Se considera un valor positivo si la sobreelevación (y no el
eritema) es mayor a 10 mm en forma transversal al eje del brazo.

En pacientes con VIH y otros inmunocompromisos, se considera positivo a un

valor mayor a 5 mm.

Se considera viraje tuberculínico cuando un sujeto con una PPD negativa se

convierte en positivo en un plazo inferior a 2 años. Se estima que esto representa
una infección reciente con M. tuberculosis con mayor riesgo de evolucionar a
enfermedad.

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Indicación de PPD
Se debe realizarse a aquellos que presenten un gran riesgo de progresar a
enfermedad tuberculosa:

 Pacientes con VIH, independientemente del recuento de CD4.

 Pacientes sin VIH con algún compromiso inmunológico.

 Contactos de un enfermo bacilífero.

 Paciente con sospecha de ITBL.

Tratamiento de ITBL
El tratamiento de elección es Isoniacida durante 6 meses siempre y cuando se
haya descartado enfermedad tuberculosa activa.

3) ESTUDIO DE CONTACTOS

El estudio de contactos tiene un doble objetivo:

1. controlar a los contactos de un foco bacilífero = diagnosticar los casos

secundarios o ITBL y tratarlos precozmente.

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2. a partir de un paciente infectado o enfermo, detectar el caso fuente para

poder iniciar su tratamiento.

Caso índice o foco: paciente al que se le ha diagnosticado TB y a partir del cual

se inicia el estudio de contactos.

Caso fuente: es la persona que ha transmitido la TB a otra.

Paciente bacilífero: aquel que presenta esputo positivo y contagia.

Contacto: personas que comparten temporalmente un espacio en común con el

paciente bacilífero. Se divide en tres categorías:

 Alto riesgo: personas que pernoctan bajo el mismo techo o tienen contacto
diario igual o mayor a 4 hs.

 Mediano riesgo: contacto diario o frecuente pero menor de 4 hs.

 Bajo riesgo = contacto esporádico (no es necesario estudiar al contacto).

En el estudio de contactos debe realizarse: examen físico completo, PPD, Rx

tórax y baciloscopía en caso de estar sintomático.

¿A qué contacto debo tratar?

El tratamiento de los contactos tiene como objetivo disminuir el riesgo de
desarrollar una Tuberculosis activa. Es imprescindible antes de iniciar el tratamiento
haber descartado la presencia de enfermedad activa.

Deben tratarse a: Niños, niñas y adolescentes menores de 19 años.

Son especialmente vulnerables y tienen un riesgo elevado de desarrollar formas

severas de la enfermedad. Es una indicación prioritaria de tratamiento.

• Todos los niños/as y menores de 5 años, independientemente del resultado de

la PPD, ya que, al presentar un sistema inmune aún inmaduro, no siempre
generan una reacción positiva. Tratamiento: isoniacida por 6 meses.

• Todo niño/a y adolescente entre 5 y 19 años con una PPD positiva. En este
grupo, se debe considerar el inicio de tratamiento con isoniacida por 3 meses y

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una vez descartado el viraje tuberculínico en el control del tercer mes se puede
suspender si ya no está expuesto, si está asintomático y la PPD es negativa.

4) TUBERCULOSIS INFANTIL

Los niños representan una población particularmente vulnerable con mayor riesgo
de desarrollar formas severas y/o diseminadas, asociadas a una alta morbilidad y
mortalidad; fundamentalmente los menores de 5 años.

El desarrollo de la enfermedad suele ocurrir dentro de los dos años desde la

primoinfección.

La presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento presentan algunas

particularidades propias.

Clínica
La TB pulmonar es la forma más frecuente en niños. Sus manifestaciones
comunes son pérdida o progreso inadecuado de peso, fiebre, tos y fatiga con
disminución del grado de actividad. Los síntomas respiratorios pueden ser escasos e
involucrar hallazgos por compresión ganglionar de la vía aérea (tos y sibilancias).
Las formas extrapulmonares pueden comprometer cualquier órgano y llegar a ser
hasta el 30% de las formas infantiles.

En niños pequeños e inmunosuprimidos predomina la forma diseminada, con

focos pulmonares, formas meníngeas y formas abdominales con presencia de
adenomegalias, engrosamiento de las paredes intestinales y liquido ascítico.

Diagnóstico:
 Radiografía de tórax: solicitar frente y perfil. En la tuberculosis primaria, se
observan con frecuencia adenopatías intratorácicas. En la progresión pueden
acompañarse de atelectasia, consolidación con o sin derrame pleural,
bronconeumonía o formas miliares. Las formas radiológicas típicas, con
compromiso en campos pulmonares superiores y áreas de cavitación, suelen
observarse en niños mayores y adolescentes (formas similares al adulto).

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 Prueba tuberculínica: el viraje tuberculínico pone en evidencia una infección

reciente. Los criterios de positividad son similares al adulto.

 Diagnóstico microbiológico: la enfermedad en edades pediátricas suele ser

paucibacilar por lo que debe solicitarse examen directo y cultivo. En niños que
pueden expectorar, la muestra debe ser de esputo seriado. Para obtener
secreciones broncopulmonares de niños pequeños sin capacidad de
expectorar, se debe recurrir a muestras de contenido gástrico a través de una
sonda nasogástrica.

Tratamiento
El inicio del tratamiento es empírico en la mayor parte de los casos,
confirmándose en algunos casos con el resultado de cultivos.

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