HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

EXPEDIENTE.NO 678

DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre: Juana Maria Ruiz Rodriguez
Edad: 51 sexo: Femenino Estado civil: Casada.
Fecha de Nacimiento:03/Marzo/1970 originario de:
Dirección: Calle: Marrón, colonia: Arcoiris #675
Teléfono: 8991536104 casa: Propia Trabajo: Vendedora
Ocupación: Ama de casa Puesto: N/A
Escolaridad máxima: Universidad Nivel socioeconómico: Medio

Religión: Católica. Persona o Institución que lo refiere: Unidad Medica Franzar

Nombre del responsable legal: Ismael Angel De leon Rojas
Fecha de elaboración: 23/08/2021

MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA:

Acude de manera: (voluntaria, involuntaria, forzada, condicionada) por presentar (anotar lo
referido por el paciente): Acude a consulta de manera voluntaria por malestar general,
Padecimiento actual. Cuadro clínico caracterizado por: Depresión mayor
Que inicia aproximadamente en (fecha): 23/Agosto/2016
De manera (súbita, insidiosa, incierta): Manera incierta
De características: (intenso, leve, moderado, variable, recurrente, permanente): Intensa
depresión recurrente
Aparentemente desencadenado por: Cistitis intersticial, a causa de no encontrar un diagnostico
certero por una patología
Coincidiendo con (eventos significativos): Por no haber obtenido un diagnostico certero por
anteriores médicos y posterior a ello conseguir el diagnostico y saber que no hay tratamiento
para curar la enfermedad si no para controlar.
Que ocasiona (consecuencias físicas, emocionales, cognitivas, sociales): Consecuencia física un
dolor y ardor, con dolores punzantes muy intensos.
Evolución (cronología hasta el día de hoy): Posterior mente después de un tratamiento con
alprazolam para controlar la depresión y un tratamiento paliativo con gabapentina y polisulfato
de pentozan sodico teniendo mejoría en la cisititis y en el estado depresivo.

ANAMNESIS DEL PADECIMIENTO ACTUAL: El 80% del dolor crónico de la vejiga desapareciendo
ahora solo se siente un malestar leve debes en cuando en el transcurso del día.

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS PREVIOS: Ninguno.

CONSUMO, ABUSO Y ADICCIONES A SUSTANCIAS: Ninguno.

ANTECEDENTES MEDICOS:
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres de la paciente no padecieron ninguna clase de patología
relacionada con al depresión mayor.

REVISION POR SISTEMAS: Cardiovascular, (capilaridad de extremidades inferiores con lesiones

petequiales), aparato respiratorio normal, SN en escala de Glasgow una puntuación adecuada
de congruencia

 Contenido del pensamiento: Normal

 Proceso del pensamiento: Buen estado
 Alteraciones de la percepción: Buena
 Cognición: Buen estado
 Razonamiento abstracto: Buen estado de razonamiento abstracto.
 Introspección: buen estado de animo feliz
 Juicio: Bueno.

EXPLORACION FISICA:

FORMULACION Diagnostico: Mejoría muy notable en la depresión aparente en los posteriores

meses que se trato con tratami8ento farmacológico

PLANIFICACION TERAPEUTICA: Terapia ocupacional personal y seguir con el tratamiento de la

patología subyacente urinaria (cistitis intersticial).