UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Clnica Universitaria de Salud Integra
Cuautitln
Mdico Cirujano
Prctica Clnica II

HISTORIA CLNICA

Nombre: Valbuena Mondragn Anglica Michelle

No. de Cuenta: 314076977
 Historia clnica
INTERROGATORIO: Directo

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: De Elas Flores Denisse
Gnero: Femenino
Edad: 18 aos
Fecha de nacimiento: 19/03/1998
Lugar de nacimiento: Cuautitln Izcalli, Estado de Mxico.
Domicilio: Calle torre maravilla mz. 85 lt.16, Santa Mara de Guadalupe Las Torres, Cuautitln Izcalli,
Estado de Mxico.
Telfono: 58 61 53 24
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Licenciatura
Profesin u ocupacin: Estudiante
Religin: Catlica
Nacionalidad: Mexicana
Fecha de realizacin de Historia Clnica: 19 de agosto del 2016
Hora de realizacin de Historia Clnica: 4:33 pm
Nombre del familiar que le acompaa y parentesco: Flores Velasco Veronica (Madre)
Realiza la Historia Clnica: Dra. Valbuena Mondragn Anglica Michelle

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuela materna:
-Diabetes mellitus tipo II, con tratamiento de Insulina.
-Artritis reumatoide, sin tratamiento especfico.
-Hipertensin, se desconoce el tratamiento.
Abuela paterna: Ninguna
Abuelo materno: Ninguna
Abuelo paterno:
-Neuropata diabtica, se desconoce el tratamiento.
-Diabetes mellitus tipo II, con tratamiento de Insulina.
Madre: Ninguna
Padre: Ninguna

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Alimentacin, frecuencia con que se consumen los siguientes alimentos por semana:
Huevo: 3/7 das
Leche: 4/7 das
Carne: 5/7 das
Verduras: 5/7 das
Frutas: 5/7 das
Cereales: 4/7 das
Leguminosas: 3/7 das
Chocolate: 1/7 das
Comida chatarra: 1/7 das
Habitacin
Tipo de vivienda: Departamento
Nmero de cuartos: Seis cuartos
Tiene mascotas: S
Tipo de mascotas: Perro
Tipo de bao: Compartido
Tipo de piso: Loseta
Tipo de techo: Concreto
La vivienda cuenta con los siguientes servicios: Drenaje, luz elctrica, gas, Internet.
Bienes electrodomsticos con que cuenta: Refrigerador, Horno de microondas, Estufa, Televisor,
Grabadora, Computadora, Lavadora, Secadora, Aspiradora, Licuadora.

Hbitos higinicos individuales

Productos con que realiza su aseo personal: Jabn, Shampoo, Agua, Desodorante, Esponja de bao
individual.
Cuntas veces al da se ducha: 2 veces al da
Cuntas veces al da realiza aseo de manos: De 4-7 veces.
Cuntas veces al da realiza aseo dental: 3 veces al da.
Cada cunto realiza el cambio de ropa de cama: Cada semana.

Uso de tiempo libre, horas diarias que invierte en las siguientes actividades:
Dormir: 8/24 horas
Deporte: 1/24 horas
Tipo de deporte que realiza: Correr
Pasatiempos: 3/24 horas
Pasatiempos que practica: Leer, escuchar msica y chatear.

Toxicomanas:
Tabaquismo: No
Alcoholismo: No
Drogadiccin: No

Antecedentes gneco-obsttricos
Edad a la que tuvo su menarquia: 11 aos
Fecha de ltima menstruacin (FUM): 15/07/2016
Ritmo y regularidad: Cada 28 o 29 das, regular.
Leucorrea: No
Dismenorrea: S
Amenorrea: No
Hipomenorrea: No
Oligomenorrea: No
Metrorragia: No
Tumores ginecolgicos: No
Comienzo de vida sexual activa: No
Edad de comienzo de vida sexual activa:
Sangrado postcoito:
Nmero de parejas sexuales:
Problemas de fertilidad: Se desconoce
Embarazos (G):
Complicaciones del embarazo:
Partos (P):
Cesreas (C):
Abortos (A):
Mamografa: No
Enfermedades de transmisin sexual: Ninguna

Antecedentes personales patolgicos

Alergias: Ninguna
Enfermedades crnico degenerativas: Ninguna
Antecedentes traumticos (fracturas, cadas o traumatismos graves): No
Tratamientos quirrgicos: No
Transfusiones sanguneas: No
Convulsiones: No
Hospitalizaciones previas: No
Inmunizaciones aplicadas: Todas de acuerdo al esquema nacional de vacunacin.

Padecimiento actual

Motivo de la consulta: Una gastralgia que impeda al paciente desplazarse con facilidad.

Sntoma o molestia principal: Dolor que va desde el epigastrio hasta el hipogastrio y se extiende
hacia las fosas ilacas, fue incrementando hasta el punto de no poder dejar a la paciente desplazarse
con una marcha normal.

Sntomas o molestias acompaantes: Constipacin, Dolor punzante en el mesogastrio de la cavidad

abdominal y fiebre.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio, present alguna de las siguientes:
Disnea:
Tos:
Expectoracin:
Hemoptisis:
Asma bronquial:
Aparato digestivo, present alguno de los siguientes:
Constipacin: S
Apetito: No
Nuseas: S
Vmito: No
Hematemesis: No
Halitosis: No
Disfagia: No
Pirosis: No
Diarrea: No
Eructos: No
Distensin abdominal: No
Flatulencias: No
Melena: No

Aparato cardiovascular, present alguna de las siguientes:

Palpitaciones:
Dolor precordial:
Disnea de esfuerzo:
Disnea paroxstica:
Apnea:
Cianosis:

Aparato renal y urinario, present alguna de las opciones siguientes:

Disuria: No
Anuria: No
Oliguria: No
Poliuria: No
Hematuria: No
Polaquiuria: No
Nicturia: No
Dolor lumbar: No

Aparato genital femenino, present alguno de los siguientes:

Dolor plvico: No
Leucorrea: No
Hemorragias transvaginales: No
Alteraciones menstruales: No
Alteraciones de la libido: No
Prctica sexual (homo, hetero o bisexual): No
Alteraciones del sangrado menstrual: No

Sistema musculoesqueltico, present alguna de las siguientes:

Dolores articulares:
Rigidez articular:
Edema:
Artralgia:

Sistema endcrino, present alguna de las siguientes:

Baja de peso:
Intolerancia al fro:
Intolerancia al calor:
Poliuria:
Polifagia:
Polidipsia:
Somnolencia:
Sequedad de la piel:

Sistema nervioso, present alguno de los siguientes:

Cefalea:
Mareos:
Problemas de coordinacin:
Paresias:
Parestesias:

EXPLORACIN FSICA

Signos vitales y somatometra:

Pulso:
Presin arterial (TA):
Temperatura:
Frecuencia respiratoria (FR):

Frecuencia cardiaca (FC):

Peso:
Talla:
ndice de masa corporal:
ndice cintura/cadera:

Diagnstico:

Pronstico:

Tratamiento: