HISTORIA CLINICA

FECHA: DIA MES AÑO TERAPEUTA: EXPEDIENTE

03 06 2021 MONGE RIOS SUSANA MARIA 000001
BRISHEIDA

NOMBRE DEL PACIENTE:

JEANNETTE
DOMICILIO:
CALLE OJO CALIENTE 323 COL EJIDO OJO CALIENTE
TELÉFONO CASA: TELÉFONO CEL:
4499274525 4499602530
EDAD: ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:
25 AÑOS LIC EN DERECHO OBRERO
ESTADO CIVIL RELIGIÓN: LUGAR DE ORIGEN:
UNION LIBRE CALTOLICO AGUASCALIENTES

DATOS MEDICOS
PADECIMIENTOS MÉDICOS ACTUALES: MEDICAMENTOS DOSIS Y QUIEN LE RECETO:
PX INDICA QUE NO TIENE PADECIMIENTOS NIEGA
CONSUMO DE SUSTANCIAS: ALCOHOL Y TABACO FRECUENCIA:
DIARIAMENTE LAS 2 SUBSTANCIAS
REQUIERE TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO: QUIEN:

MOTIVO DE CONSULTA: VENGO POR QUE QUIERO DEJAR DE BEBER DIARIAMENTE_ SIC
QUE ORIGINO EL EVENTO: PX ME PELEO CONSTANTEMENE CON MI PAREJA
CONDUCTA DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA: (DESCRIPCION FENOMENOLOGICA)
PACIENTE MUEVE CONSTANTE MENTE SUS MANOS Y PIES, SUDA FROTA MUCHO SUS MANOS YA QUE SUDA
EN EXCESO

FAMILIOGRAMA
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RECURSOS DEL PACIENTE. (FAMILIARES, INTELECTUALES, SOCIALES, ESPIRITUALES, INTRAPERSONALES)

LA RELACION CON SU MAMA Y PAPA ES BUENA Y CREE QUE DIOS LE AYUDARA A DEJAR DE TOMAR

CREENCIAS DEL PACIENTE:

PARA PASARLA BIEN NECESITO TOMAR EN LAS REUNIONES SOCIALES_SIC

OBSERVACIONES GESTALTICAS:
FASE DE LA CURVA DE LA EXPERIENCIA DONDE SE ENCUENTRA.

PACIENTE INDICA QUE AL LLEGAR A LAS REUNIONES NECESITA DEL ALCOHOL PARA PODERSE DEESEMVOLVER
Y SENTIRSE PLENO
BLOQUEO PRINCIPAL:

ESTRUCTURA PSICOCORPORAL: PACIENTE INDICA QUE HA DISMINUIDO EL PESO DESDE QUE EMPEZÓ A TOMAR
HACE UN AÑO

CATEGORIAS DX (Zeig)
ESTILO DE ATENCIÓN: SISTEMA SENSORIAL RELACIÓN SOCIAL:
PREFERIDO: Mayor ___ Medio: ______ Menor __X_
Interno ______ Externo _______ Rural _____ Urbano __X__
Enfocado _______ Mosaico __X__ Visual _____ Intrapunitivo ____ Extrapunitivo _______
Auditivo _____ Absorbedor __X__ Emisor _________
Utiliza mas: Kinestesico __X__ Aventurero _____ Protector _______
Razón:__Sensación__X_Ambas ___ Estrés _____X___ Homeostasis _______

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: DSM-V O CIE 10. CON CLAVE.

TRASTORNO DE DEPENDENIA AL ALCOHOL

DESCRIPCION DEL PACIENTE:

FISICA:
ALTO, DELGADO EN EXCESO, TEST MORENA

COGNITIVA:

SOCIAL: SOLO SE SIENTE COMODO AL TOMAR ALCOHOL DE NO SER ASI SE COHIBE

AFECTIVA: ES BUENA CON SUS PADRES, PERO REFIERE QUE LA VIDA EN PAREJA HA CAMBIADO

DE DESARROLLO (HISTORIA DE INFANCIA O ADOLESCENCIA):

TEMAS PRINCIPALES DE LOS QUE HABLO. LA VIDA EN PAREJA HA CAMBIADO MUCHO YA NO NOS
LLEVAMOS BIEN DESDE QUE LLEGO MI HIJA SOLO MI MAMA Y MI PAPA SIGUEN HACIENDOME CASO MI
PAREJA YA NO TIENE TIEMPO PARA NOSOTROS _SIC

TEMAS DETECTADOS POR EL TERAPEUTA PARA TRABAJAR

QUE TIPO DE FAMILIA Y RELACIÓN TIENE CON SUS PADRES
QUE TIPO DE RELACION TIENE EN PAREJA
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