HERNIA GENESIS

Las hernias de la pared abdominal constituyen unos de las patologías más frecuentes a las
cuales se enfrenta el cirujano general en su práctica cotidiana, constituyendo un serio problema
socioeconómico Además de su frecuencia, por sus tasas de recidivas de mortalidad. En los
últimos años han pasado de ser considerada un tema poco importante a uno de los procesos
mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se ha convertido en el objetivo final.
Las causas que durante los últimos años han motivado el cambio por mejorar los
resultados son multifactoriales, señalándose factores profesionales, del paciente, tecnológicos y
administrativos.
Uno de los aspectos que ha sido valorado y claramente expuestos por los expertos, ha sido
el de la clasificación de las hernias, lo cual ha permitido comparar los resultados del tratamiento,
según tipos de hernias, tener una nomenclatura homogénea, comparar los resultados de las
diferentes técnicas para así comprender mejor las implicaciones clínicas, económicas y
sociológicas de la reparación herniaria. Todas las clasificaciones de las hernias de la pared
abdominal son un tanto arbitrarias y artificiales y no hay un consenso entre cirujanos generales y
especialistas en hernias, en el sistema preferido. La clasificación de las hernias se fundamenta en
la consideración de los siguientes aspectos: Clínico y Anatómico. La clasificación clínica es solo
presuncional ya que en ese momento es difícil hacer un diagnóstico definitivo y solo se podrá
establecer, si es directa, indirecta o femoral; primaria o recurrente; complicada o no complicada.
La clasificación anatómica y el diagnóstico definitivo se realizan durante el transoperatorio.
Existen diferentes clasificaciones que toman en cuenta la fisiopatología de la hernia, condiciones
anatómicas del orificio profundo y del piso del conducto inguinal, así como la posible técnica de la
reparación.

Anatomía de la pared abdominal

El abdomen, visto exteriormente, está limitado en sentido craneal por el orificio inferior del
tórax, mediante una línea curva que partiendo del apéndice xifoides sigue el reborde condrocostal
hasta la apófisis transversa de la duodécima vértebra dorsal. En sentido caudal, por una línea que
pasa por las crestas ilíacas, los arcos crurales y el pubis.
En un corte horizontal (axial) esquemático, visto por su cara craneal, podemos identificar
los siguientes planos de interés quirúrgico, desde la superficie hasta la cavidad peritoneal:

 Piel (integumento): La epidermis tiene gran capacidad de regeneración ante una lesión y
su nutrición se efectúa por difusión desde los planos vasculares subyacentes. En la capa
reticular de la dermis, las fibras colágenas se disponen en forma paralela. La dirección de
las fibras varía según las regiones del cuerpo y dan lugar a las líneas divisorias de la piel o
líneas de Langer, que se disponen más o menos horizontalmente en el tronco y cuello. Las
incisiones quirúrgicas que siguen estas líneas producen una cicatriz mínima, mientras que
las que las cruzan dan lugar a grandes cicatrices debido a la retracción de las líneas
afectadas. Los vasos arteriales forman un plexo subdérmico de donde salen algunas
ramas para el tejido celular subcutáneo y otras se dirigen superficialmente para formar el
plexo subpapilar (entre las capas papilar y reticular).

 Fascia superficial: es una capa superficial de tejido conjuntivo graso. Esta fascia
superficial tiene la particularidad que por debajo del ombligo se divide en dos capas: una
capa superficial grasa (fascia de Camper) de grosor variable y una capa profunda
membranosa (fascia de Scarpa) que es fina. A nivel del escroto esta capa superficial se
 une a la capa profunda de la fascia superficial, y forma una capa de fascia diferenciada que
contiene fibras de músculo liso (el Dartos). En las mujeres, esta capa superficial es parte
de los labios mayores.

 Plano musculoaponeurótico: Comprende tres grupos musculares:

1. Grupo muscular antero-lateral: se encuentran cinco músculos: a) Músculo transverso

del abdomen. b) Músculo oblicuo interno o menor. c) Músculo oblicuo externo o mayor.
d) Músculo recto del abdomen. E) Musculo piramidal.

2. Músculos laterovertebrales: a) Músculo cuadrado lumbar. b) Músculo psoas ilíaco

3. Músculos posteriores: dispuestos en tres planos:

a. Plano profundo o de los canales vertebrales: a) Músculo transversoespinoso. b)

Músculo dorsal largo. c) Músculo sacro lumbar. d) Músculo espinoso dorsal.

b. Plano medio: a) Músculo serrato menor posteroinferior.

c. Plano superficial: a) Músculo dorsal ancho y aponeurosislumbar.

Grupo muscular antero-lateral

 Músculos planos: se disponen de afuera hacia adentro:

- Músculo oblicuo externo o mayor: es el más superficial, sus fibras siguen un sentido
inferointerno, desde los márgenes de las últimas 8 costillas en su borde superior, labio
lateral de la cresta ilíaca y su aponeurosis termina en la línea alba terminando insertándose
en su porción inferior por medio de 3 pilares (externo, interno y posterior) en la espina del
pubis, la sínfisis del pubis y pubis contralateral, respectivamente. La línea alba se forma
por la inserción de todas las aponeurosis de los músculos de la pared abdominal y se
extiende desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis.

- Músculo oblicuo interno o menor: se encuentra por debajo del oblicuo mayor. Este
músculo es de menor tamaño y más fino, y sus fibras discurren en dirección supero-
interna. En la región posterior, se origina en la fascia toracolumbar, a nivel de la 5ta
vertebra lumbar, sigue por el borde externa de la cresta iliaca y 1/3 externo del ligamento
inguinal, continua su trayecto y en la región anterior se inserta en las 3 ultimas costillas y
su aponeurosis en la línea alba. En su porción inferior hace un salto para terminar en la
cresta del pubis medialmente.

- Músculo transverso del abdomen: es el más profundo, fibras discurren en sentido

horizontal, avanza transversalmente se origina en la fascia toracolumbar a nivel posterior,
pasa por las apófisis espinosas de todas la vértebras lumbares, las 6 últimas costillas (cara
interna), continua hacia borde lateral de la cresta iliaca y la 1/3 externo de ligamento
inguinal, y anteriormente se insertarse en la línea alba y la espina del pubis uniéndose al
musculo oblicuo menor para formar en tendón conjunto.
 Las superficies anterior y posterior de los tres músculos planos están cubiertas por una
capa de fascia abdominal de revestimiento (aponeurosis), que a nivel posterior contribuyen con la
fascia toracolumbar. En general, estas capas no se ven, excepto la capa profunda del músculo
transverso del abdomen, la fascia transversalis, que está más desarrollada. La fascia
transversalis es una capa continua que recubre la cavidad abdominal y está por encima del
peritoneo parietal.

 Músculos verticales:

- Musculo recto anterior: sus fibras musculares están dispuestas en sentido vertical,
incluidas dentro de una vaina aponeurótica, cuyas capas anterior y posterior se fusionan en
la línea media, formando la línea alba. Se origina en la sínfisis del pubis y cresta del pubis
en donde se inserta a través de dos pilares (externo e interno) y continúa hacia arriba para
insertarse en la cara anterior de la 5ta a 7ma costilla y la apófisis xifoides. El borde externo
de los músculos rectos toma una forma convexa que da lugar a la referencia anatómica, la
línea semilunar de Spiegel. Por lo general hay tres intersecciones o tendinosas que cruzan
los músculos rectos: una a nivel del apéndice xifoide, otra a nivel del ombligo y una más a
la mitad entre el apéndice xifoides y el ombligo.

- Músculo piramidal: es un músculo que se encuentra en la parte antero-inferior del

abdomen, delante del recto anterior; es aplanado, triangular de vértice superior.
Únicamente lo posee el 80% de la gente. Su origen está en el pubis y se inserta en la línea
alba.

 Inervación:

- Recto del abdomen: 6 últimos nervios intercostales.

- Piramidal del abdomen: 12º nervio intercostal y nervio iliohipogástrico.
- Oblicuos externo, interno y transverso del abdomen: 6 últimos nervios intercostales y 1º nervio
lumbar.

 Irrigación:

Esta dada por la arteria epigástrica superior rama de la arteria mamaria interna y la
epigástrica inferior rama de la arteria ilíaca externa, asimismo contribuyen redes colaterales
ramas de las arterias subcostales y lumbares. El drenaje linfático se dirige a las cadenas
ganglionares mayores del área inguinal y el área axilar superficiales.

 Vaina de los rectos:

Los músculos recto del abdomen y piramidal están encerrados en una banda tendinosa
aponeurótica formada por una capa única de las aponeurosis de los músculos oblicuos interno y
externo y el transverso del abdomen.

- Las 3/4 partes superiores de la vaina de los rectos del abdomen es como sigue:
 La capa anterior está formada por la aponeurosis del oblicuo externo y la mitad de la
aponeurosis del oblicuo interno que se divide en el borde lateral del recto del abdomen.
La capa posterior de la vaina de los rectos está formada por la otra mitad de la aponeurosis
del oblicuo interno y por la aponeurosis del transverso del abdomen.

- En el 1/4 inferior del musculo recto del abdomen, todas las aponeurosis pasan a ser
anteriores. Esta capa anterior está formada por las aponeurosis del oblicuo externo, el
oblicuo interno y el transverso del abdomen. El punto medio entre el ombligo y la sínfisis del
pubis es el límite superior de esta región y recibe el nombre de línea arcuata o arco de
Douglas, de allí hacia abajo el músculo recto del abdomen está en contacto directo con la
fascia transversal.

 Peritoneo:

Por debajo de la fascia transversalis está la fascia extraperitoneal o preperitoneal que recubre
las paredes cavidad abdominal junto con la fina membrana serosa mas profunda que se
denomina peritoneo parietal, este se refleja en las vísceras abdominales proporcionando una
envoltura total o parcial, peritoneo visceral.

 Línea alba y ombligo:

La línea alba es un rafe mediano fibroso formado por el entrecruzamiento de los músculos
anchos del abdomen y las fibras tendinosas del recto abdominal incorporadas a ellos. Se extiende
desde el xifoides al pubis y corresponde al surco medio del abdomen. Su ancho varía en la parte
superior e inferior. Por arriba, desde el xifoides hasta 3 cm por debajo del ombligo es
membranosa y aumenta de ancho en sentido caudal, que llega hasta 2 cm en el ombligo. Luego
disminuye bruscamente adoptando una forma lineal con aspecto de prisma de borde posterior.
Hacia arriba se inserta en la cara anterior del xifoides. Caudalmente se fija por el ligamento
suprapubiano anteriores la vertiente anterior y cara anterior del pubis y de la sínfisis, y por el
ligamento pubiano posterior o adminiculum lineae albae (pie posterior de la línea blanca), en la
vertiente posterior del pubis y el ligamento pectíneo o de Cooper. Sus ramas limitan una fosita
con un pelotón adiposo y la rama suprapúbica de la epigástrica.

El ombligo se encuentra situado en la mitad de la línea blanca o a 2 cm por debajo. En su

configuración externa se destaca el rodete umbilical, el surco umbilical y el mamelón con la
cicatriz umbilical. En su constitución encontramos piel adherente, tejido celular y fascia superficial
(no encontramos tejido adiposo).

Anatomía del conducto inguinal

 Generalidades del conducto inguinal:

- Nace, dorsal en el anillo inguinal profundo (lateral) y termina, ventral en el anillo inguinal
superficial (medial).
- Dirección: es oblicua, de lateral hacia medial, de arriba a abajo.
- Ubicación: en la región inguino-abdominal, justo por encima y paralelo a la mitad inferior
del ligamento inguinal.
- Largo: es de 3 a 5 cm.
- Comunica: la cavidad abdomino-pélvica con la porción más ventral y superior del
espacio perineal superficial y por ende con la cavidad de la bolsa escrotal.
- Contenido:

 En el Hombre, el conducto inguinal contiene el cordón espermático con sus

cubiertas y su contenido. El cordón espermático está formado por las estructuras
que pasan entre las cavidades abdominopélvicas y los testículos, y las capas
faciales que envuelven estas estructuras (la fascia espermática interna, la fascia
cremastérica, la fascia espermática externa, el musculo Dartos.) Las estructuras del
cordón espermático son las siguientes:

1. El conducto deferente.
2. La arteria del conducto deferente (de la arteria vesical inferior).
3. La arteria testicular (de la aorta abdominal).
4. El plexo venoso pampiniforme (venas testiculares).
5. La arteria y vena cremastéricas.
6. El ramo genital del nervio genitofemoral (inerva al músculo cremáster).
7. Fibras nerviosas aferentes simpáticas y viscerales.
8. Linfáticos y vestigios del proceso vaginal.

 En la Mujer, más corto y estrecho, contiene el ligamento redondo del útero.

 Ambos: los nervios nervio ilioinguinal (L1) en contacto con la cara anterior del
cordón y la rama genital del nervio genitofemoral (L1 y L2) en contacto con la cara
posterior del cordón. Los nervios emergen por el anillo inguinal superficial.

 Partes del conducto inguinal:

- Anillo inguinal profundo (aip) o externo: es el comienzo del conducto inguinal, un

orificio circular localizado en la fascia transversalis. Topográficamente está
ubicado en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del
pubis. Está justo por encima del ligamento inguinal e inmediatamente lateral a los
vasos epigástricos inferiores.

- Anillo inguinal superficial (ais) o interno: es el final del conducto inguinal. Es un

orificio triangular de base inferior y vértice supero-lateral. Topográficamente el
centro del anillo se ubica y palpa inmediatamente superior a la espina del pubis.
Constituye un defecto natural en la aponeurosis del musculo oblicuo externo; las
 fibras más inferiores y mediales de esta aponeurosis se hacen divergentes y forman
3 pilares, un pilar lateral se inserta en la espina de pubis, el pilar medial en la
sínfisis púbica y el pilar posterior (ligamento de Colles) es una prolongación del
lado contralateral del musculo oblicuo externo.

- Pared anterior: está formada en toda su longitud por la aponeurosis del músculo
oblicuo externo.

- Pared posterior: formada por la fascia transversalis. En ella vamos encontrar tres
elementos importantes de afuera hacia la línea media:

A. Un orificio por donde emerge el cordón espermático o ligamento redondo, que

corresponde al anillo inguinal profundo o externo.

B. Unos vasos que contornean el anillo inguinal profundo por dentro: arteria y vena
epigástricas inferior.

C. Una zona débil denominada triangulo de Hesselbach, cuya base es el ligamento

inguinal, su pared medial el borde externo del músculo recto anterior, y lateralmente
los vasos epigástricos inferiores.
En la pared posterior se describen zonas con mayor y menor resistencia en relación
anatómica y practica a las fositas inguinales que no son más que referencias topográficas
relacionadas con el conducto inguinal.

- Borde superior (techo): corresponde al borde inferior de los músculos

transverso y oblicuo menor. Éstas van desde sus puntos laterales de origen en el
ligamento inguinal a su inserción interna común como el tendón conjunto.

- Borde inferior (suelo): formado por la cintilla iliopubiana (cinta iliopubiana de

Thompson) o ligamento inguinal (de Poupart, de Falopio, de Vesalio, arco inguinal,
arcada crural), que en el borde anterior recibe fibras del musculo oblicuo externo y
en su borde posterior se inserta un engrosamiento de la fascia transversalis.

Conceptos generales

 HERNIA: salida o protrusión parcial o total de elementos intraabdominales a través de una

zona de debilidad u orificio anatómicamente constituido.

Etiología

Combinación de factores predisponentes y desencadenantes, siendo la causa congénita la

más importante.

 Factores predisponentes:

- Herencia: 25% pacientes, padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, por persistencia
del conducto peritoneovaginal permeable.
- Edad: hernia inguinal indirecta en jóvenes y la directa en edad adulta.
 - Sexo: es más común en los hombres que en las mujeres, en una relación 3:2.
- Obesidad: (IMC > 35) por aumento de presión intraabdominal por infiltración grasa a la
pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa y formando así el
lipoma preherniario, dando como consecuencia: infiltración grasa del músculo
transverso, deterioro musculo-aponeurótico.

 Factores desencadenantes:

- Grandes esfuerzos: por la actividad física del paciente, trabajo o deporte.

- Aumento de la presión abdominal: tos crónica, ascitis, obstrucción de la micción,
alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros.
- Otras Enfermedades como:
o Fibrosis quística.
o Criptorquidia.
o Constipación crónica.
o Hiperplasia prostática.

Esquema de saco herniario

Las hernias y eventraciones en general están constituidas por un anillo, formado por los
bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal por donde hace prominencia la hernia, un
saco, formado por la evaginación del peritoneo parietal y que protruye a través del anillo, y en el
que se describe, un cuello (rodeado por el anillo musculo aponeurótico), un cuerpo y un fondo.

Clasificación

 Según su presentación clínica:

- Reductible: Se reintroducen en la cavidad abdominal.

- Irreductible: No pueden ser reintroducidas.
- Coercible: Se reducen y permanece dentro.
- Incoercible: Se reducen pero vuelven a salir inmediatamente con el esfuerzo.
- Incarcerada o atascada: Hernia irreductible acompañada de alteración del tránsito
intestinal: obstrucción.
- Estrangulada: Hernia con compromiso vascular del contenido.
- Primaria: La que presenta el paciente por primera vez, como primera manifestación.
- Recidivada o recurrente: Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto a
producir. Referiremos el número de recidivas, si las herniorrafias fueran más de una
sobre el mismo lado. Se estima desde menos de 1% en centros especializados y
hasta un 30% en la centros no especializados (30 pacientes de cada 100).

 Según el contenido de saco:

- Hernia de richter: solo una parte del borde antimesentérico del intestino debe estar
pinzado o pellizcado dentro del herniario y el anillo, sin llegar a comprometer o a
estrangular la porción completa de la circunferencia del tubo intestinal. Habitualmente
es unilateral, derecha. Su incidencia es de 5-7% más frecuente en mujeres.
 - Hernia de littre: es de muy rara aparición y se trata de la presencia única de un
divertículo de Meckel en el saco herniario.

- Hernia deslizada: es aquella, por lo general de mayor tamaño, en la que el saco

herniario está unido de tal manera a la víscera (casi siempre intestino grueso, ciego,
apéndice, colon de lado derecho y sigmoides del izquierdo; y en menos ocasiones de
ambos lados vejiga, ovarios, trompas, útero etc.) que hace imposible la resección y
ligadura del mismo con facilidad; el separar de su contenido es difícil. Su incidencia
aumenta con la edad.

- Hernia de amyand: se refiere a la presencia de un apéndice cecal inflamado, perforado

o no, dentro del saco peritoneal, de una hernia inguinal irreductible.

 Clasificación topográfica:

- Hernia inguinal (80%)

o Directas.
o Indirectas.
- Hernia crural (8%)
- Hernia umbilical (7%)
- Hernia epigástrica (3%)
- Hernia de spiegel o anterolateral.
- Hernia lumbar: encontramos dos, la hernia lumbar superior (cuadrilátero de
Grynfeltt) e inferior (triángulo de Petit)
- Hernia incisional o eventración.

Hernia inguinal

Es la más frecuente, y corresponde a la protrusión del saco peritonal, con o sin contenido
abdominal, a través de una porción débil de la pared del abdomen en la ingle. Tenemos:

A. Hernia inguinal indirecta:

Estas hernias pasan por el conducto inguinal a través del anillo inguinal profundo (lateral a
los vasos epigástricos inferiores o en la fosita externa), adquiriendo una forma alargada en su
trayecto paralelo al cordón espermático, y su evolución natural es hacia en escroto formando las
hernias inguino-escrotal. Son más comunes en jóvenes y pueden estar desde el nacimiento.
En 1906, Russell, cirujano pediatra australiano, impulsó la teoría «sacular» que abogaba a
favor del origen congénito de las hernias de la ingle, aceptando la presencia de un divertículo
peritoneal preformado desde la era fetal, como condición previa y necesaria en todos los casos.
Este tipo de hernia puede y suele encarcelarce o estrangularse más fácilmente que las
directas.

B. Hernia inguinal directa:

Todas aquellas que protruyen por la pared posterior del conducto inguinal, en el área del
triángulo de Hesselbach, medial a los vasos epigástricos inferiores, en el tercio medio de la
pared posterior o a nivel de la fosita media.
 Generalmente son de naturaleza adquirida, bilaterales, en pacientes de edad avanzada.
Influyen en su aparición dos factores principalmente: aumento de la presión intraabdominal y
debilidad de la pared posterior del canal inguinal por inserciones anómalas de los ligamentos o
puede tener un componente genético en cuanto a la laxitud de los tejidos.
El cuello herniario es ancho, de forma ovoide y suelen reducirse al acostar al paciente.
Rara vez descienden al escroto y pocos casos se estrangulan.

C. Hernia inguinal mixtas: es la combinación de las anteriores (directa e indirecta), también se

conoce como “hernia en pantalón”.

 Diagnostico:

La hernia inguinal es percibida por el propio paciente como una tumoración en la zona, y
puede acompañarse de dolor o molestia y parestesia. El examen físico, debe realizarse con
exposición completa de la región inguinal y al escroto. En primer lugar con el paciente en
bipedestación, ya que esta posición tiene la ventaja sobre el decúbito dorsal de que incrementa la
presión intraabdominal y por tanto puede detectarse con mayor facilidad la hernia. Según sus
características esta puede orientar al diagnóstico de tipo: las directas son más mediales y
redondeadas, las indirectas son más alargadas y externas, y si llegan hasta el escroto se las
denomina hernias inguino-escrotales.

Luego con el paciente en decúbito dorsal y relajado, si no se ha reducido espontáneamente,

mediante delicadas maniobras de taxia, se reintroduce el contenido. Se indica al paciente que
realice un esfuerzo (Maniobra de Valsalva) y se observa la salida de la hernia.

• Maniobra de Andrews: estando reducida, se introduce el dedo índice llevando el escroto en

dirección al orificio superficial, y se palpa la pared posterior del trayecto inguinal, tratando de
obtener los datos descriptos arriba (clasificación de las hernias inguinales). Si al realizar la
maniobra de Valsalva se percibe la tumoración herniaria con el pulpejo del dedo, se trata de una
hernia indirecta, y si se percibe sobre la superficie palmar del dedo, es una hernia directa.

• Maniobra de Landívar o Coley: también ayuda a determinar el tipo de hernia. Se obstruye el

orificio inguinal profundo (que se proyecta en superficie 1,5 cm por arriba de la mitad de la línea
que une la espina del pubis y la espina ilíaca anterosuperior,) y se invita a toser al paciente. Si la
hernia es directa, se manifestará, si es indirecta, al estar tapado el orificio profundo, no saldrá.

 Diagnostico diferencial:

Hernia inguinal Hematoma Abscesos del psoas

Hidrocele Lipoma Adenitis femoral
Adenitis inguinal Linfoma Hernia femoral
Varicocele Neoplasia Epididimitis
Ectopia Quiste Hidradenitis de las glándulas inguinales
testicular sebáceo apócrinas
Torsión Hidrocele Pseu/Aneurisma de la arteria femoral
testicular
  Clasificación:

- Según Gilberth 1989, esta clasificación es modificada en 1993 por Rutkow y Robbins
añadiendo dos nuevas categorías VI y VII.

- Según Nhyhus 1991:

 Tratamiento:

El tratamiento quirúrgico consiste en:

- Herniorrafia: Cuando se realiza la reparación de una hernia con los tejidos de los pacientes y
suturas.

- Hernioplastia: Cuando la reparación se realiza con una prótesis sintética, o tejidos liofilizados, o
no pediculados, del propio paciente.

- Procedimientos laparoscópicos aplicables en la práctica actual, cuyas siglas en inglés son

- IPOM: Colocación de mallas sobre el defecto, por vía intraperitoneal.

- TAPP: Procedimiento transabdominal con disección preperitoneal
- TEP: Procedimiento totalmente extraperitoneal.

 Tratamiento quirúrgico:
 Solo se describen las técnicas más utilizadas en nuestro medio, utilizando las vías inguinales,
posterior suprapúbica, crural y videolaparoscopica. Cualquier técnica que utilice el abordaje
inguinal, desde la era de Bassini, consiste en:

- Incisión completa de la aponeurosis del oblicuo mayor, excepto cuando se operan niños,
porque la fibrosis que se crea en el anillo inguinal superficial, atrofia el testículo cuando éste
crece.
- Disecar y montar el cordón espermático en un penrose o similar.
- Ligadura alta del saco herniario.
- Reparación de la hernia de acuerdo al defecto del CDMFA.
- Oblicuar el canal inguinal y reimplantar los elementos del cordón.

En un principio las reparaciones de hernia inguinal se basaban en restablecer la fuerza de

los tejidos con el uso de material de sutura y ejercían mucha tensión en los tejidos. Razón por la
cual con la introducción de material protésico, estos procedimientos se conocieron como
reparaciones con tensión, y a los protésicos reparaciones sin tensión.

A) con tensión:
Consiste básicamente en re-aproximar los tejidos utilizando sólo material de sutura. Pese a
sus inconvenientes, los procedimientos específicos como los de Bassini, Shouldice, Nhyhus y
McVay continúan ocupando una participación minoritaria pero importante en el tratamiento
general de las hernias.

B) sin tensión:

- Lichtenstein: este determinó que la zona de ataque debería ser el triángulo de

Hesselbach, talón de Aquiles de las hernias directas, ya que sólo está cubierto por
fascia transversalis que tiene una mínima fortaleza. También esta indicada en hernias
femorales buscando en cierre del anillo inguinal.

- Stoppa: también se conoce como refuerzo protésico gigante del saco visceral. Es un
procedimiento para suprimir las hernias de la región inguinal, que propone el refuerzo
del saco visceral colocando una prótesis no reabsorbible en el espacio preperitoneal

- Técnica de tapón y parche: Gilbert desarrolló una modificación de la reparación de

Lichtenstein. La técnica incluye la colocación de una prótesis (el tapón o “cucurucho”) a
través del anillo interno.

 Reparación laparoscópica:

Se está llevando a cabo la reparación posterior de hernias por laparoscopia, en casi todas
las técnicas laparoscópicas se implanta una prótesis de malla sintética; dicha técnica es
transperitoneal o extraperitoneal. En donde se exponen al espacio preperitoneal de la ingle y el
orificio herniario. Los sacos de hernias indirectas se cortan en el cuello y se deja el saco distal in
situ, se implanta la malla para cubrir el orificio de la hernia.
 Sus beneficios son significativos: se reducen costos de anestesia y de cuidados
postoperatorios, pues se logra una recuperación más rápida con menor incidencia de
complicaciones y menor riesgo de recurrencia.

Hernia crural o femoral

Es más frecuente en mujeres. La protrusión se produce por el anillo femoral o crural (en el
triángulo de Scarpa), por debajo del ligamento inguinal. Difícil distinguirlas, en la exploración
clínica de las hernias inguinales.

 Anatomía de la región crural:La Arcada crural, es el espacio comprendido entre la

cintilla iliopubiana y el hueso coxal. A partir de esta cintilla se prolonga unas fibras que van
a la cresta pectínea que reciben el nombre de cintilla iliopectinea, esta va a dividir la arcada
femoral en dos espacios:

- Celda externa: o musculo-nerviosa, a través de la cual discurre el musculo psoasiliaco,

el nervio femoral y más externamente el nervio femoracutaneo.

- Celda interna: o vascular, corresponde al anillo inguinal. Sus limites son:

o El límite anterior corresponde al ligamento inguinal (cintilla iliopubiana).
o La pared lateral está formada por la cintilla iliopectínea (arcus iliopectíneus).
o El límite medial es el ligamento de Gimbernat (lig. lacunare).
o El limite posterior está delimitada por un cordón fibroso, grueso y muy resistente
que se conoce como ligamento de Cooper (lig. pectinale).

Por este anillo discurren la arteria femoral por fuera y la vena femoral por dentro. Entre esta
y el ligamento lacunar existe un espacio ocupado por grasa entre la cual existen redes linfáticas y
el ganglio de Cloquet. Tabiques sagitales de tipo fibroso y graso separan la arteria de la vena y
esta, de los linfáticos.

La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea estos vasos sin dejar espacio entre ellos
y forman así el infundíbulo crural, que es la parte más ancha del anillo inguinal un espacio entre la
vena femoral y el ligamento lacunar, el cual queda delimitado por una pared anterior que
corresponde a la fascia cribosa; una pared lateral, que es la vena femoral, y una pared
posteromedial, que corresponde a la aponeurosis del músculo pectíneo. Este es importante
porque el 90% de las hernias crurales se producen en el infundíbulo crural ya que en ocasiones el
ganglio de Cloquet no esta.
Existe un punto de referencia anatómica a este nivel denominada triangulo de Scarpa
(femoral o de los toreros), ubicado en el tercio superior de la cara anteromedial del muslo. Sus
límites son:

 Borde superior: ligamento inguinal.

 Borde medial: músculo aductor largo del muslo (borde medial).
 Borde lateral: músculo sartorio.
 Inferior o vértice: unión de los bordes de los músculos sartorio y aductor largo.
 Suelo:
o Medial por el músculo pectíneo y aductor largo.
 o Lateral por el músculo psoas-ilíaco.
 Techo: fascia cribiforme.

 Clasificación:

Se pueden clasificar en función del trayecto y situación de la hernia:

- Hernia crural típica: a través del infundíbulo crural.

- Prevasculares o prevascular de Teale: cuando el saco se sitúa por encima de la vena femoral.
- Retrovascular de Serafini: cuando el saco se sitúa por debajo de la vena.
- Hernia de Laugier: es aquella que protruye por el ligamento lacunar.
- Hernia pectínea de Callisen-Cloquet: la que perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre
esta y su músculo. Simula una hernia obturatriz.

 Diagnostico:

Suelen distinguirse de las hernias inguinales al trazar una línea imaginaria desde espina iliaca
anterosuperior hasta espina del pubis (Linea de Malgaigne), y toda hernia que se encuentre por
encima de dicha línea será inguinal mientras que las que se encuentren por debajo serán
crurales.

 Tratamiento:

- Acceso Femoral:

 Técnicas clásicas o herniorrafias: Bassini

 Técnicas protésicas o Hernioplastia: Lichtenstein (tapón cilíndrico) y Trabuco (dardo o
saeta)

- Acceso Inguinal:

 Técnicas clásicas: Moschowitz (sutura del tracto iliopúbico al ligamento de Cooper). Mc

Vay (sutura del arco muscular del transverso al ligamento de Cooper).
 Técnicas protésicas: Lichtenstein inguinal y femoral, y Hernioplastia combinada.
- Acceso Preperitoneal:

 Técnicas clásicas: Nyhus (con o sin refuerzo protésico).

 Técnicas protésicas: Trabuco o Laparoscopia extraperitoneal (TEP)

MALLAS PROTÉSICAS

El término «prótesis» proviene del griego «colocar frente a». En cirugía se refiere a un
dispositivo artificial empleado para reemplazar un defecto corporal. En los primeros intentos
documentados para el manejo de las hernias se utilizaron prótesis externas sostenidas con
vendajes, técnica descrita por los antiguos egipcios. Guy de Chauliac en el siglo XIV y
posteriormente Ambrosio Paré utilizaron unos dispositivos llamados «troussés» para «cerrar la
puerta» (al orificio inguinal externo). Los materiales protésicos con colocación quirúrgica fueron
inicialmente descritos por Billroth: «Si pudiéramos producir artificialmente tejidos de la densidad y
resistencia de la fascia y el tendón, el secreto para la cura radical de las hernias habría sido
descubierto». Sin embargo, el uso de prótesis no se popularizó en el campo clínico hasta la
utilización del alambre de plata para la reparación de las hernias inguinales. Los materiales
utilizados para la reparación de hernias han variado con el transcurrir de los años. La plata
continuó siendo utilizada hasta los años 60, fue sustituida por titanio y por acero inoxidable. Sin
embargo estos metales producían rigidez, desintegración lenta y respuesta fibrosa con formación
de granulomas, por lo que todos ellos fueron sustituidos por materiales plásticos como
polipropileno, poliéster y marlex a inicios de la década de los sesenta, politetrafluoroetileno y
ácido poliglicólico en los 80, hasta las más novedosas mallas parcialmente absorbibles y
ultraligeras a partir del 2002. En 1939 se sintetizó por primera vez un polímero de etilenglicol y
ácido tereftálico, conocido como Mersilene (Dacron®), popularizado por Rives, Stoppa y Flament.
En 1955, Francis C Usher, Cirujano General y Farmacólogo de Houston, Texas, fue el primero en
introducir la malla de polipropileno.

 CARACTERÍSTICAS DE LA MALLA IDEAL

1. Biocompatibilidad.
2. No causar reacción a cuerpo extraño.
3. Fácil esterilización.
4. Resistencia a la infección.
5. Resistente a fuerzas mecánicas.
6. No carcinogénica.
7. No pirógena.
8. Bajo costo.
Complicaciones en el postoperatorio de la hernia

- Hemorragia
- Hematoma.
- Seroma Infección de la herida quirúrgica
- Infección de la malla protésica
- Neuralgias
- Orquitis isquémica.

Bibliografia

- Fernando Carbonell Tatay. (2001). Hernia inguinocrural. Valencia, España: ETHICON.

- Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. (2007). Hernia inguino crural . Santiago de Compostela:

AVALIA-T.

- SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Novena edición. 2010.