Otorrinolaringologa

Radiolgicamente solo se ve la porcin

osea. Para trauma de cara pido TC
porque veo mejor la parte osea.
Cuando pido RNM es por alguna
masa.
El cartlago lateral inferior forma la
columela (punta de la nariz) y tambin
el ala nasal. Si se lo reseca mucho se
causa
un
colapso
valvular
(pinzamiento)
El septum nasal es la pared que
separa ambos huecos de la nariz. Se
forma por el cartlago cuadrangular,
lamina perpendicular del etmoides,
vmer y todo asentado sobre la cresta maxilar.
Parte externa nasal: cuando se la corrige se llama rinoplastia
Parte interna nasal: cuando se la corrige se llama septumplastia
Los dos tercios anteriores son cartilaginosos y un tercio superior es oseo.
La pared lateral nasal tiene 4 cortenes o turbinas. Son como 4 dedos. El que mas se ve es el cornete inferior (el que mas
problemas causa). Estos tienen una cabeza y una cola, se encargan de calentar y humidificar el aire. Son inferior, medio,
JBC

superior y supremo (solo 15%). El complejo osteomeatal esta debajo del cornete medio, se abren los senos maxilar y
etmoidales.
Normalmente debajo del cornete estn los meatos, que son punto de desembocadura de los senos (maxilar, etmoidal,
frontal y esfenoidal). Entra el aire, cirucula en los senos y luego sigue su camino. Cuando se obstruye el ostium (apertura
que conecta el seno a la cavidad nasal), los senos se llenan de liquido y se produce sinusitis. Puede ser por hipertrofia de
los cornetes, a veces en desviaciones septales obstruyen a nivel del meato medio y produce sinusitis maxilar y etmoidal.
Cuando nacemos solo tenemos seno maxilar y etmoidal. El meato inferior tiene el conducto nasolagrimal (que drena el
ojo), cuando se obstruye se produce epifora (lagrimeo
sin llorar). En el meato medio esta el complejo
osteomeatal, seno frontal, celdillas etmoidales, seno
maxilar, si tienes cuadros sinusales a repeticin, debo
buscar alteracin en el meato medio. A nivel del
meato superior, el etmoidal post, el receso
esfenoidal que esta atrs el seno esfenoidal.
Un absceso periorbitario es comn que se produzca
en nios, con origen en los senos paranasales a
travs de la lamina papilacea (entre los etmoidales y
la pared orbitaria interna) y el peligro es que se dane
el nervio ptico (el ojo se ve normal pero no funciona).
Areas de Cottle: Cuando vemos una lesion en la
nariz, tenemos 5 puntos de referencia. Vestibular
donde estn las vibrisas (pelitos de la nariz). Valvular
es una angulacion que hace el tabique con el
cartlago inferior, se encarga de crear la turbulencia
necesaria para que el aire pueda subir hasta la zona
JBC

atical. En la zona atical (arriba) esta el epitelio olfatorio. La parte turbinal anterior corresponde a la cabeza de los cornetes.
La turbinal posterior corresponde a la cola de los cornetes.
La turbinectomia se descarto porque al quitar la resistencia de los cornetes, los pacientes respiraban pero no tenan la
sensacin de respirar, entonces produca problemas psicgenos. Actualmente se hace cauterizacin.
Los senos maxilares y etmoidales estn desde el nacimiento, son simetricos. Los Frontales no son simetricos, se detectan
desde los 6 anos y no dan problemas hasta despus de los 10. El esfenoidal es nico, atrs en el esfenoides y tiene
importancia quirrgica para llegar a la hipfisis, no se desarrolla completamente hasta la adultez.
El desarrollo craneofacial es importante. No se debe operar a menores de 16 anos porque no ha terminado el desarrollo
craneofacial. La memoria se mantiene, entonces si me queda ligeramente chueco, a lo que crece se vuelve a virar. Si se
opera (cuando el paciente no respira) se trata de no tocar los puntos de crecimiento cartilaginoso y es posible volver a
operar a los 17 o 18.
Histologia
La membrana mucosa es ciclindrico ciliado pseudoestratificado. El vestbulo tiene epitelio escamoso. En el area olfatoria
(zona atical) hay epitelio cilndrico pseudoestratificado con glndulas serosas de bowman y neuronas bipolares. En los
senos paranasales hay el mismo que en el resto de la mucosa (CCPE).
El movimiento mucociliar es permanente y prestablecido. Siempre tragamos moco. Cuando es infeccioso se vuelve de
sabor agridulce. Es comun la rinorrea posterior porque el moco se acumula atrs hasta que el nio tose y se traga todo de
una (caca con moco). Hay dos movimientos, rpido en sentido del moco y lento hacia el otro lado, por eso esta
contraindicado el vaporu, que no ayuda a respirar sino que aumenta la sensacin de respirar (igual que el menticol el aire
acondicionado de los pobres, que irrita y por eso aumenta la sensibilidad).
Funciones
Inmunologico: Lt y B, IgA secretora de mucosa olfatoria
JBC

 La nariz es accesoria en esttica y fonitrica por la caja de resonancia. Respiratoria, valvular (debe ser de 10 a 15
grados).
Para la limpieza estn las vibrisas y el moco.
Humidificacion 85% es relativa.
Calentamiento del aire (por los senos cuando se erectan), estos se alteran de nariz a nariz mediante el ciclo nasal
que alterna cada ciertas horas. Es manejado por le hipotlamo. Los cornetes no pueden estar erectos todo el tiempo
porque sino se necrosan. El ciclo nasal es independiente a cualquier otra alteracin anatomica, se supone que no
debemos sentirlo. Si tienes alguna desviacin o alguna patologa ergo si lo vas a sentir. Lo peor es sonarse la nariz
sobretodo en nios que tienen las trompas de Eustaquio horizontales (con la edad se van inclinando)
Metodos de diagnostico
Normalmente cuando un paciente va por un problema nasal hay sindromes:
1.
2.
3.
4.
5.

Obstructivo (no puedo respirar)

Secretor (voto moco amarillo/verde del hijuesumadre)
Hemorrgico (epistaxis), lo peor es tirar la cabeza para atrs porque traga sangre y despus vomita con sangre.
Dolor
Espasmodico (se tapa espordicamente la
nariz)
6. Olfativo (no huelo nada)
Palpacion: siempre se inicia con la parte externa,
huesos, cartlago, en nios levantar la punta de la
nariz. Todo nio con rinorrea mucopurulenta
unilateral sin causa aparente tiene metido algo en
la nariz. Puntos dolorosos antes se usaban para el
dx de sinusitis pero ya no se los usan.
JBC

Rinoscopia anterior y posterior: Se usa fibroscopio rigido o flexible de 30 grados (0 grados es recto, conorme aumenta
empiezo a ver el techo). Lo primero que hay que ver es
1.
2.
3.
4.
5.

color de la mucosa, generalmente es rosada. Si es violcea es signo de rinitis.

Volumen y aspecto de los cornetes.
Morfologia del tabique nasal.
Permeabilidad (paso del aire).
Secreciones (moco, color, etc)

TC: Principal mtodo de dx. Pero debe tener todos los cortes porque sino se me pasan cosas por alto. Se usan
proyecciones coronales y axiales de 3mm o menos.
El angiofibroma benigno juvenil es un tumor vascular que hasta cuando lo miras sangra, entonces lo debes embolizar y
luego lo sacas. Ah si necesitamos RNM porque necesito ver la consistencia de la masa.
Laboratorio para ver IgE, eosinofilia, ver si hay LCR como en los traumas de cara (para confirmar que es LCR lo pongo en
una servilleta y vel el halo radiante por el alto contenido de Pr, con laboratorio veo el nivel de glucosa), lo primero que tengo
que hacer si veo LCR es dar antibiticos por peligro de meningoencefalitis por posible fractura de base de crneo que se
contamina de bacterias de la nariz.
Los cultivos de moco no se usan porque tienen la flora normal, si quiero hacerlo debe ser con endoscopio, lavando la nariz
y entrando directo al meato medio y esperar a que el moco salga.
La rinomanometria mide el paso del aire pero ya se descarto porque no tiene funcionabilidad.

JBC

Epistaxis (PREGUNTA DE EXAMEN)

1. Se clasifica en anterior, posterior y superior.
a. Anterior es en el plexo de Keisselbach, que si es nio,
ocurre el 90% de los sangrados. Es en la punta de la
nariz en la cara interna medial. Si yo quierio parar el
sangrado, aprieto ah y pongo un poquito de afrin en el
algodn.
b. Superior etmoidal anterior, nasal posterior, rama
superior de la esfenopalatina.
c. Si es posterior esfenopalatina o rama esfenoidal de la
etmoidal posterior.
Etiologia:
Causa local como un trauma
Causa general como HTA, si hay cuadro de discrasia sangunea no sangra solo la nariz, sino que tambin otras
partes.
Idiopatica: nios que sangran espordicamente por fragilidad capilar, presentan antecedentes familiares de sangrado.
Traumatica directa: rascndose con unas.
Ambientales por barotrauma (aire acondicionado) que reseca la nariz porque no bota aire hmedo (debo usar
humidificador o a lo criollo cuelgo una toalla mojada). Debo recomendar no usar temperaturas tan bajas (24 es
aceptable).
Infecciones: rinorrea, moco, que al sacarse se lastima
Cuerpo extrao
Tumores
Polipos sangrantes
JBC

 Sistemicas (infecciosas como sarampin, trastornos vasculares como HTA, alteraciones hemticas, renales,
endocrinas, Osler Weber Rendu)
Menstruacion (endometriosis nasal, sangrado que coincide con la menstruacion)
Tratamiento

Lo primero cuanto sangro.

De que lado sangra (un lado, dos lados) recordad que si tapo un lado y no se controla, puede irse al otro lado.
Medicamentos como anticoagulantes, AINES (el nico que no es antiagregante es eterocoxib).
Historia anterior de sangrado, trauma, infeccin, rinosinusitis.
Primero que este estable, buscar signos de trauma. Boca para ver si no hay un sangrado posterior. Pruebas de
coagulacin, hemograma (se hace a las 6 horas porque sino sale hemoconcentrado y no sirve para nada), anemias,
discracias sanguneas, dficit de vit K, hepatopatas (nica indicacin de administrar Vit K).
Debo tranquilizar a los pacientes.
Colocarlo sentado con la cabeza hacia delante y hacia abajo.
Valorar orofarigne para descartar epistaxis posterior
Truamatismos faciales: Debo parar el sangrado primero, invesatigo si hay fractura de piso de orbita porque son muy
comunes y se pasan por alto. Asi que siempre debo tocar reborde orbitario y comparar ambos lados. A veces no puede
mover bien el ojo porque se queda atrapado el recto inferior a lo que se rompe el piso de la orbita
Taponamientos: Si viene un nio con sangrado anterior de Kessielbach, cojo un algodn con oximetazolina (afrin), lo
introducen, aplastan 5 min, luego sueltan y dejan el algodn 5 min mas y no ha pasado nada. Si no tengo afrin puedo usar
agua oxigenada pero debo EXPRIMIR el algodn, sino se hace como champagne. Si es repetitivo se puede cauterizar con
un electro. Cuando hay un sangrado anterior y posterior uso sonda Folley, la meto por nariz, le hago abrir la boca y veo la
sonda atrs, una vez atrs inflo el baln (segn cuanto diga la capacidad) y luego tracciono hacia adelante la sonda para
tapar la pared posterior de la nariz. Luego haces el anterior con gasa larga y se va poniendo por capas. Le tengo que dar
antibiticos porque el taponamiento anterior se va a infectar a las 48 horas, a las 72 horas debo sacar el posterior, pero no
es que la desinflas y la sacas, sino que la desinflas y observas 24 horas si no ha vuelto a sangrar por atrs y si vuelve a
JBC

sangrar, vuelvo a inflar la sonda. Sino es dificilsimo volver a meter la sonda. NO SEDANTES porque ya esta respirando por
la boca y luego lo peudo deprimir mas. No manipular masas visibles en fosas nasales, no la toquen (los angiofibromas son
comunes).
Taponamiento quirrgico: con endoscopio busco el punto sangrante y cauterizo, en algunos casos puedo hacer ligadura,
pero generalmente son pacientes hipertensos y lo que hago es que sangre en otro lado. Entonces no ligadura si tiene
causa sistmica. No manipular los taponamientos antes del tiempo indicado.
La mas comn de las causas de ___________ nasal son las fracturras nasales que pueden ser lateral, frontal o
inferior
Laterales: se deben a peleas,
Frontal: accidentes de transito
Inferior: peleas o accidente
Frontal e inferior son los que mas dao causan por la relacion con el vmer y la lamina perpendicular del etmoides, si se
rompe produce una fistula de LCR, las frontales pueden lesionar produciendo fractura del piso de la orbita, cada vez que
hay un trauma de cara llega el paciente edematizado, tienes que esperar 48 hroas a que baje el edema para poder ver la
lesion. La emergencia en un trauma nasal es la epistaxis y segundo una posible fistula de LCR, todo trauma nasal hay de 2
a 3 semanas para reducirlo, pasado ese tiempo hay que esperar 6 meses. Esto se debe a (la genlatina liquida cuaja de la
forma que yo quiera, pero si la muevo cuando esta empezando a cuajar, esta se va a deshacer toda, lo mismo pasa con los
huesos a nivel facial.) los huesos se empiezan a consolidar a la 2da semana y por querer acomodar unos huesos, se me
peude venir abajo todo. A los 6 meses esta duro y puedo romper y alinear nuevamente. Puede aectar huesos propios,
cartlagos internos y cartlagos externos. Tambin el SNC con una fistula de LCR, y debo dar antibiticos ante la sospecha
(cealosporinas de 3era generacin como ceftriaxona, de las cuales por VO son solo dos: certibutan (una vez al dia) y la otra
investigar (dos veces al dia).
Traumas oculares como fractura del piso de orbita, revisar movimiento ocular para que no se pase por alto atrapamiento del
recto iunterno.
JBC

Otras fracturas faciales, arco cigomtico, malar, maxilar, etc.

Datos que sugieren fractura:
2.
3.
4.
5.

Asimetra nasal
Equimosis
Crepitacin
Enfisema subcutneo, causado por la fractura de un seno, no sonarse la nariz porque sale mas aire por el caliche.
Un enfisema a nivel de la orbita me hace pensar en fractura del seno etmoidal a travez de la lamina papilacea, porque
para que el maxilar llegue a la orbita tiene que ser fractura de piso y eso es con EEEEL GOOOLPE. Si no se hace la
reducciond e dos a tres semanas hay que esperar 6 meses.

Complicaciones
Hematoma septal, es sangre en el septo, vascularizado por difusin desde la mucosa. En el hematoma septal se forma un
hematoma entre la mucosa y el septo, entonces no llega sangre de la mucosa al cartlago y por tanto se necrosa y se
produce la silla de montar. Todo hematoma septal tiene de 48 a 72 horas para drenarse, sino necrosa el septo o se puede
hacer un absceso. Como se que es hematoma y no una desviacin del septo? Palpando que el hematoma es aguadito y
cede. Muchas veces la Rx son engaosas porque el cartlago no se ve. Debo preguntar tambin si consume cocana
cuando no hay causa aparente, se produce por la vasoconstriccin severa que produce necrosis de la mucosa septal la
cual no irriga al cartlago y este se necrosa. Iatrogenicas cuando hay cirugas previas o mal realizadas, enfermedades
granulomatosas como la sfilis o tuberculsis, mocos constantes que producen costras, epistaxis. El nico tratamiento de la
perforacin es quirrgico (cerrar peroraciones septales, sacando sinequias (adeherencias, cuando la mucosa internamente
se pega) como se ve muchas veces en las iatrognicas). Las de mas de 1cm mejor no se operan, porque por cerrarlas
terminan hacindose mas grandes. Nariz en silla de montar es cuando falta el tabique (cartlago cuadrangular), muchas
veces es cuando se reseca mucho el cartlago cuadrangular para bajarlo. Un hematoma debe drenarse con una incision y
luego de que sacas pones unas placas de xilastic para que la mucosa vuelva a pegar con el cartlago, si no las tengo
realizo un taponamiento anterior.
Rinitis
JBC

Es una palabra muy prostituida porque el paciente llega dr tengo rinitis, sin saber cual es la causa de la rinitis. Muchas
veces el error es en el diagnostico de la rinitis. Es una hiperfuncin de la nariz por estmulos que producen una rinorrea por
la hiperfuncin de la mucosa, tambin se produce obstruccin nasal por hipertrofia de los cornetes. Esto es por inflamacin
de la mucosa. Siempre historia clnica, examen fsico y al ltimo laboratorio.
La fluticazona es corticoide tpico nasal, estos se comienzan y se acaban, recin al 8vo y 9no dia empiezan a actuar.
Usarlo espordicamente es hacerse la paja. Los debo mandar por 10, das, 12 dias, 14 dias. Sino no sirven. Un frasco dura
al menos mes y medio.
Las pruebas de laboratorio que me indican alrgica es IgE. Si la IgE me sale normal, no es alrgica. La rinitis alrgica
tiene que tener un alrgeno, si no lo identifico poco o nada puedo saber si es alrgica. Tengo que confirmar con IgE.
Si mas comn es en la maana, pienso en rinitis vasomotora. La vasomotora se basa en el ciclo nasal, normalmente la
acetilcolina es el liberada por el SNA parasimptico y produce vasodilatacin de los vacsos e irriga los cornetes, entonces
estos se llenan de sangre. La acetilcolina se degrada por la acetilcolinesterasa. Cuando hay deficiti de acetilcolinestarasa,
se produce rinitis vasomotora porque al dilatarse los vasos de los cornetes, no se degrada la acetilcolina. Utilizar corticos
tpicos nasales y evitar los cambios de temperatura (dormir con medias, no banos en la noche y si debe hacerlo que sea
del cuello para abajo).
Rinitis eosinofilica no alrgica, es igualita que la alrgica pero mediada por eosinofilos, IgE normales, pruebas alrgicas
normales, pero le haces frotis nasal y ves eosinofilos por el cielo. No funcionan aqu los antihistamnicos, funcionan los
corticoides nasales y la rinitis eosinofilica es la principal causa de poliposis nasal, es bien comn que los pacientes con
poliposis nasal tengan rinitis eosinofilica no alrgica.
La diferencia entre resfriado, gripe y trancaso: flu es gripe, coarse es resfriado. Hay dos cosas, resfriado y gripe. El
resfriado es q
ue venga chabela en hilo dental a las 6 de la tarde y se le dilaten los vasos de la mucosa por la
temperatura a la que se expuso. Si se anade un cuadro viral es gripe y si se anade bacteria es un cuadro de rinosinusitis.
Toda rinosinusitis comienza con cuadro viral (gripe mal curada). Todo cuadro viral respiratorio superior es autolimitadod e 5
a 7 dias, los primeros 5 dias no doy antibiticos, si al 5to no hay mejora significativa o resolucin total, empiezo con
JBC

antibiticos. Rinovirus para inluenza sincitial respiratorio. La infeccin de sobreinfeccin bacteriana puede ser de 3 a 5 dias.
El tratamiento es sintomtico. Existe vacuna contra influenza.
Rinitis alrgica: el saludo del rinitico es el de carolina al levantarse la nariz. Es la mas comn en estados unidos,
sobretodo en mujeres y hay carcter hereditario, siendo el familiar materno la mas importante. Tiene un alrgeno por
excelencia, debe identificarse para evitar la exposicin. El primer tratamiento es evitar el alrgeno, sino no vale ninguna
pastilla. Estornudo, prurito nasal, rinorrea, obstruccion nasal, mucosa nasal palida, lnea de demi Morgan que se forma en
la nariz de los riniticos.
Actualmente el ARIA clasifica a la rinitis en intermitente o persistente; y leve, moderada o severa
Intermitente: menos de 4 dias por semana o menos de 4 semanas.
Persistente: mas de 4 dias por semana o mas de 4 semanas
Cualquiera de las dos puede ser leve, moderada o severa.
Leve el sueno es normal sin deterioro de las actividades diarias.
Moderada a severa sueno normal, deterioro de actividades fsicas, escuela y trabajo normales.
Manejo segn el ARIA:
Antihistamnicos de segunda generacin no sedantes (investigar cuales), se da en todos los cuadros. Descongestionantes
nasales no ms de 10 dias y orales tambin. Afrin intranasal (oximatezolina) y pseudoefedrina es VO. Generalmente los
orales vienen asociados a un antihistamnico. En HTA no puedo usar, ah debo cambiar de esquema a oximetazolina como
lavados nasales, antihistamnicos puros, incluso coritcoides tpicos nasales pero en dosis mas bajas, su accin es local, su
metabolismo heptico es cero. Siempre evitar alrgenos e irritantes.
En una moderada corticoides intranasales en todos los casos. El mejor es la mometazona, dos pufs todas las noches hasta
que se acabe el frasco. Hay presentacin peditrica que es un puff nasal todas las noches que debe durar dos meses y
medio. El que menos costras produce y efectos secundarios es la mometazona. Los efectos secundarios de los corticoides
en boca es candidiasis oral.
JBC

Los antagonistas de los leucotrienos como montelukast se da VO en pastillas de 4, 5 y 10 mg por 3 meses porque es un
preventivo, no un curativo y recin al tercer mes de haberlo dado todos los das empiezsa su funcin preventiva. No antes.
Se los da en la noche. Mejor funcionan en el asma que en la rinitis.
La eosinofilica causa 1/3 de los plipos nasales, tx con corticoides y no funcionan los antihistamnicos ah.
Cacosmia es cuando huele mal y solo el paciente lo percibe, anosmia es que no huele nada. Cuando tengan un px con
anosmia, piensen en lamina cribosa. Por que un paciente con gripoe o resfrio tiene anosmia? Porque como se inflama todo
los olores no llegan a la regin atical. Si refiere que nunca huele es por lamina cribosa, plipos, desviacin del septo, etc.
Tratamiento dilatantes, ciruga, etc
Rinitis atrfica (ocena): se atrofia la mucosa y no produce moco, se seca y forma costras. Etiologa desconocida, se cree
que es infeccioso agudo que produce este cambio en la mucosa. Se ven cornetes chupados, todo chupado. La dilatacin
es importante como parte del tx.
El uso de suero fisiolgico hay fisiol, o risol, tambin hay marimet. Que existen en isotnica e hipertnica. Si quiero para
lavado nasal uso la isotnica. La hipertnica la uso cuando es un cuadro infeccioso porque te deseca las bacterias. Si
tienes una rinitis seca y pones una hipertnica, la secas mas
Rinitis medicamentosa hay ciertos medicamentos como el afrin, produce gran dependencia. Puede llegar a un frasco por
dia por cada agujero nasal. Antihipertensivos sobretodo betabloqueantes producen rinitis.
La rinitis metabolica hormonal en mujeres que toman ACO y tambin en la rinitis del embarazo.
Rinosinisitis
Toda la mucosa es la misma, x eso es rinosinusitis. Es ms comn en menores de 5 y adultos de 25 a 64 aos. Es una
alteracin del drenaje, la obstruccin es por edema secundario a procesos virales, alrgicos o bacterianos. Empieza con
cuadros virales o atpicos que no se han controlado y se obstruye mecnicamente que cierra el drenaje normal, tambin
pude haber desviacin del tabique, plipos, sonda nasogstrica por ms de 8 das, cuerpo extrao, etc. La mucosa
empieza a producir moco en exceso y se produce espesamiento y acumulacin en los senos, lo cual provoca ambiente
JBC

propicio para sobreinfeccin bacteriana (por eso se le dice la gripe mal curada). El complejo osteomeatal es el conjunto de
los senos etmoidales, maxilares y frontales que se encuentra en el meato medio e infundbulo. Tanto el infundbulo como el
hiato semilunar son segmentos de mucosa que protegen como vlvula el ostium, a veces hay que resecarlos para permitir
abrir el seno. Hay disminucin del olfato por el edema de mucosa que no permite que los olores lleguen a la zona atical.
Son de inicio sbito con dos o mas sntomas uno de los cuales puede ser bloqueo, congestion, obstruccin o rinorrea
nasalOcasiona inflamacin, edema y se bloquea el ostium a nivel del complejo osteomeatal. Al obstruirse se obstruyen los
senos, que se llenan de secrecin hialina (si es viral) pero con el pasar de los das viene el cuadro infeccioso agudo. La
etiologa tengo una gripe mal curada, todo cuadro viral inicialmente debe durar entre 4 o 5 das, a partir del 5to da debe
haber una mejora significativa o resolucin. Si persiste ms tiempo ha habido sobreinfeccin bacteriana, recin ah pienso
en antibiticos. La causa ms frecuente es un cuadro viral superior que se puede sumar a un fondo rinitico de base, a una
desviacin del tabique, etc que le predisponga a que el cuadro viral se complique. En resumen comienza como inflamatorio,
luego se obstruye y al ultimo sobreinfeccin bacteriana. Un cuadro gripal es de 1 a 5 dias y puespues empieza a mejorar. Si
los sntomas se intensifican al 4to o 5to dia o persisnten por mas de 10 dias es bacteriana y debemos pensar en
antibioticoterapia.
Sntomas mayores (los que mas se ven)
1. Dolor o presin facial, muchas veces debuta en los viajes areos, duele en el alma, como que se revienta.
2. Congestion y plenitud facial, respirando bien pero siente como que estuviera algo lleno atrs.
3. Rinorrea mucopurulenta (anterior o posterior, sobretodo posterior en nios que ocasiona tos porque no escupen
sino que tragan). Tiene sabor agridulce
4. Hiposmia/Anosmia. Porque el edema obstruye el paso a la regin atical
5. Fiebre muy rara vez
Sintomas menores
1. Cefalea
2. Fiebre
JBC

3. Halitosis, no es sinnimo de rinosinusitis (otras

causas son caries, tabaco, RGE (una de las
principales en adultos a partir de la 3era dcada,

grado 1 y 2 es insensible pero grado 3 o 4 ya tiene

agriura y sensacin de que se regresa la comida. 1 y
2 son mas comunes con mal aliento, tos seca
irritativa sin causa aparente, ahogo nocturno que
basta con una gota de HCL para generar
broncoespasmo))
4. Dolor dental, cuando hay sinusitis odontogena, que
es cuando las races de los ltimos 3 molares

superiores entran en el seno maxilar, a lo que se

sacan el dentista deja un hueco que es una fistula
oroantral, entonces las bacterias de la boca entran al
seno maxilar. Debuta a los 5 das del proceso dental
con sinusitis.
5. Tos
6. Plenitud y presin en los odos

Puede ser aguda, subaguda y crnica

1. Aguda: menos de 4 dias a la semana o menos de 4 semanas
2. Subaguda: de 4 a 11 semanas. Por ejemplo con abandono del tratamiento
3. Aguda recurrente: procesos de curacin y luego recae. Son tres o mas episodios en 6 meses o mas de 4 episodios
en un ao. Puede ser ocasionada por causas anatmicas como desviacin del tabique; fisiolgicas como rinitis. A
estos pacientes con fondo rinitico debo dar tratamiento para la alteracin de base adems del tratamiento propio de la
rinosinusitis, de lo contrario recurre. Por lo general a los pacientes con rinosinusitis se pide que regrese a las dos
semanas para ver si hay un cuadro de fondo.
4. Crnica: ms de 3 meses. Pienso en estas cuando no responden a pesar del buen esquema de tratamiento, como
fistulas oroantrales, sinusitis micotica, cuando ya hay un engrosamiento crnico de la mucosa (cuando hay cuadros
infecciosos a repeticin la mucosa se pone mas gruesa, como el cocoln de una olla). Pensar en inmunodeficiencia,
sxn de inmovilidad ciliar, fibrosis qustica, sinusitis mictica (en px inmunodeprimido). Cuando no hay tratamiento
adecuado rinosinusal, bacterias anormales en personas que trabajan con fungicidas, en minas, etc.
Causas:
Atopia
JBC

Alteraciones anatmicas del drenaje sinusal como

plipos, cornete neumatizado (concha bullosa, se

refiere al cornete medio que tiene aire por dentro),

desviacin septal
Cuerpos extraos (sobretodo en nios con rinorrea
mucopurulenta unilateral sin causa aparente).
Comn en UCI con la sonda nasogstrica que
produce edema con rinosinusitis a los 8 dias
Exmenes complementarios

Barotrauma, cambios de presin como el dolor en el

avin
Otros: HIV, fibrosis qustica, discinecia, sndrome
cartagener, quimioterapia, inmunosupresin

Cultivos no se usan a menos que cojas directo del meato medio. El moco no es infeccioso solo porque sale amarillo
en la maana (sobrecrecimiento de s aureus durante la noche en las vibrisas del rea vestibular) pero el resto del da
es hialino.
TC coronal, axial y sagital (solo si me interesa la parte posterior). Los mejores son coronales y axiales, siendo el
coronal el mas importante. Siempre debe ser lo mas fino posible. Velamiento no es sinnimo de rinosinusitis aguda,
en cuadros de resfriado comn puede haber velamiento. Si el paciente ya vino con el cuadro tpico no me sirve la TC
al inicio, sino posterior al tratamiento, peor si son cuadros rinosinusales repetitivos porque ah busco alteraciones
anatmicas.
Dx rinoscopia anterior y posterior para ver el moco que esta cayendo. No sonar la nariz en nios porque se
produce otitis.
Endoscopia de senos paranasales,
rx de waters y caldwell
Microbiologia
S pneumoniae 31% muy
sensible a la penicilina, pero un
porcentaje es resistente.
H influenza 21% (cursa con
conjuntivitis)
JBC

Virus 15%
Anaerobios 6%
S aureus 4%, hace de
copatgeno y produce
betalactamasa, protegiendo y

perpetuando la bacteria de la
infeccin primaria (s
pneumoniae por lo general)
S pyogenes 2 %
M catarrhalis 2%

Antibioticoterapia
Puedes comenzar si el paciente es virgen con amoxicilina con clavulanico (que inhibe la betalactamasa). En pacientes
alrgicos a penicilinas uso macrolidos (solo azitromicina y cuando son cuadros farngeos leves, los otros macrolidos
afectan mucho la parte gstrica) o sulfas (puede producir Steven Johnson (eritema multiforme)). Si no respondi a lo
anterior (que le dieron en la farmacia), puedo dar la cefuroxima que es cefalosporina de segunda (ceftibuten y cerufoxima
es tb de VO). No uso de primera generacin porque el espectro es similar a las penicilinas. En peditricos no puedo usar
quinolonas, en los dems puedo usar levofloxacina o moxifloxacina (1 vez al dia). Penicilinas, cefalosporinas o macrolidos
no menos de 10 das y en los fuertes por lo menos 14 das. De quinolonas por lo menos 10 das. Otros: TMT
sulfametoxazol, penicilinas aumentadas

Tratamientos coadyuvantes
1. descongestionantes orales como la pseudoefedrina. Hay que saber cerrar la llave y tambin sacar el moco. Si meto
un descongestionante estoy cerrando la llave porque son vasoconstrictores. Los uso de 4 a 5 das hasta que el
cuadro infeccioso haya cedido parcialmente o significativamente con la antibioticoterapia. En el momento en que
cede, la mucosa empieza a desinflamarse y a producir menos moco. Descongestionantes tpicos son la
oximetazolina como afrin, funciona igual. Mximo usar de 3 a 5 das, si sigue necesitando puede tener alteracin
anatmica, hay que decirle que estoy ayuda temporalmente pero tiene que corregir la alteracin.
2. Lavado nasal con suero fisiolgico hay isotnica e hipertnica. Hipertnica para cuadro infeccioso o para secar el
moco. La isotnica es para lavar. Cuando el paciente tiene pesadez y sale poco moco, inicio el tratamiento y luego va
a empezar a botar moco y hay que alertar para que el paciente no piense que se puso peor.
3. Corticoides nasales hasta hace dos aos estaban en la disputa para cuadros infecciosos agudos, se los recomienda
en cuadros rinosinusales agudos porque tienen efecto antiinflamatorio que favorece a que se abra el ostium mas
rpido. Para desinflamar sirve el frio.
4. Para el dolor los coxib son buenos pero tienen muchos efectos secundarios sobretodo los cardiolgicos,
hemorrgicos, etc. Se los puede usar como coadyuvantes por 3 a 4 das en cuadros agudos mientras empieza a
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ceder la inflamacin gracias al tratamiento de base. Si requiero usar antiinflamatorios por mas das, el tratamiento de
base esta mal hecho.
5. NO DAR: Antitusgenos no, terapia respiratoria no porque luego esa agua tiene que salir.

Tratamiento Quirrgico: Primero se uso la de Caldweel luc que era un hueco para el drenaje, pero leugo se descubri
que los movimientos mucociliares estn programados para ir al ostium del seno y si este esta obstruido, el moco se va a
acumular asi lo drene mil veces. Lo que tengo que hacer es desobstruir el ostium por medio de ciruga endoscpica
nasosinusal. Simplemente hay que abrir la puerta
Complicaciones:
Orbitarias a travs de la lmina papilacea: edema de orbita, periostitis, absceso subperiostico, flemn orbitario,
absceso orbitario.
Endocraneales: absceso epidural, absceso subdural, absceso cerebral, meningitis, tromboflebitis del seno
cavernoso.
Oseas: osteomielitis de huesos planes, enfermedad de Pott (TB vertebral) y maxilar.
Mucocele
Otitis media aguda: por sonarse la nariz, normalmente las otitis medias debutan en la noche, duele bastante. Le
quitas el dolor con analgsicos o sino calentndole con secador de pelo la membrana timpnica hasta que consigas
analgsicos.
Sndrome sinobronquial
Es bien comn, se puede rotular mal a los nios como crisis asmatiformes. El cuadro rinosinussal produce rinorrea
psoterior que a lo que cae a la faringe compromete la via area inferior y comienza con broncoespasmo, cuadros
bronquiales y muchas veces se valoran como asmticos y les dan aerosoles, broncodilatadores, etc. Tienen cuadros
bronquiales repetitivos. Si les cierras la llave arriba, se acaba el asma del nio. Dos teoras: una que la rinorrea gotea y
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produce el espasmo reflejo; la otra consiste en que son una patologa que afecta ambas partes. las bacterias o agentes
inflamatorios de las vas superiores desencadentan una respuesta inflamatoria secundaria y broncoespasmo de la via a
erea inferior. Insuficiencia respiratoria nasal por el edema de mucosa, rinorrea anterior y posterior mucopurulenta con sabor
agridulce. Dolor en regin frontal, maxilar y etmoidal, fiebre rara vez. La nica patologa que produce fiebre de 40 grados es
la faringoamigdalitis purulenta ah arriba. Con cuadro rinosinusal ms debuta con rinorrea, cacosmia, dolor dificultad
respiratoria, halitosis.
Como se si una faringitis o amigdalitis es viral o bacteriana? Adenopatas, tiempo. Inicio inmediatamente antibiticos
cuando
es
una
monoinfeccin (si le duele
Sinusitis Infecciosa Vs Sinusitis Alergica
un solo lugar es bacteriana,
Obstruccin nasal y congestin
si compromete mas cosas Dolor con presin y/o dolor dental
Prurito
es viral).
Descarga nasal espesa
Descarga nasal acuosa
Tos e irritabilidad
Estornudo paroxstico
Rinosinusitis mictica
Fiebre
Sx de alergia o Historia de Rinosinusitis Aguda estacional
En inmunodeprimidos, debilitados y labilidad frente al hongo (depende de la inmunidad de cada persona). Los tipos son
invasora aguda, roica, bola de hongos, saprofitica o rinosinusitis mictica leve. El tratamiento es quirrgico, debo entrar,
sacar todo el micetoma, lavar y de ah meto corticoides tpicos nasales para bajar la respuesta inmunolgica tpica al
hongo y por ende disminuye la inflamacin, etc.
Tumores
Pienso en tumores de base cuando tengo anosmia, epistaxis y obstruccin nasal.
Son raros los malignos (0,2 a 0,8 %) son de Dx tardo porque los sntomas sugieren otros cuadros. Cuando tienes recidivas
te ayuda la TC al inicio por la estructura sea. Si veo una tumoracin a nivel de TC, el siguiente paso es la RNM porque
tiene mejor resolucin en las partes blandas. Los estudios epidemiolgicos demuestran que el 40% se asocia a inhalacin
de materiales inorgnicos como tabaco, asbesto, y predispone a que cualquier infeccin por mnima que sea, pueda
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malignizarse. El papiloma virus es comn en gente joven, se asocia a 4 a 24%, en boca por lo general son los nios, la
complicacin es obstruccin comn porque se riegan rpido, puede coger cuerdas vocales.
Respecto a los canceres en cabeza y cuello el foco primario siempre es amgdala o base de lengua, por eso es bueno
sacarlos si estn ubicados ah.
El 50% puede ser benigna como el papiloma invertido o escamoso. Siempre el tx es qx, si es maligno debo dar radio y
quimio aunque haya sacado todo para asegurar el resultado. Actualmente en estos esquemas hay que valorar calidad de
vida.
No se metan a piizcar nada dentro de la nariz si no se sabe que es
Benignos
1. Poliposis nasal: asociada a rinitis eosinofilica no alrgica, comn en fosa nasal, el 25% de los alrgicos tienen
poliposis y 54% de los poliposicos tiene alergia. Tiende a recidivar. Los corticoides se usan tpicos para toda la vida.
Cursa con rinosinusitis a repeticin adems de los sx tpicos de tumores. Muchas veces la poliposis nasal puede
hacer que abra los huesos propios y se haga una abertura como nariz en cielo abierto
2. Papiloma invertido: unilateral en hombres, se parece al plipo pero menos traslucido. Es ms nacarado, se ve con
aspecto de masa. Es una invaginacin de la mucosa que forma el papiloma invertido. Un 10% puede degenerar en
carcinoma de clulas escamosas. Siempre que se sacan hay que hacer control primero cada semana, luego cada
mes, luego cada 6 meses y luego cada ao.
3. Quistes radiculares: son los que estn en la raz dental, globumaxilar, nasoalveolar, del saco de rathke (divertculo
que es vestigio del desarrollo de la pituitaria, puede originar un craniofaringioma)
4. Angiofibroma nasofarngeo juvenil: se peude confundir con papiloma invertido, si lo piizco me friego porque si
sangra, sangra a chorro. Es vascular, se da mas en hombres jovenes, es una masa firme lobulada lisa. Que puede
estar en nariz o nasofaringe, produce insuficiencia respiratoria nasal y epistaxis. Se puede extender base de crneo
o fosa pterigopalatina, tambin senos paranasales y es altamente sangrande.
5. Osteoma: tumores oseos
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6. Teratomas: que tiene las tres capas embrionarias y puedes encontrar de todo
Malignos
Carcinoma espinocelular: en adultos es el 80% de las neoplasias malignas.
Glandulares: 10 a 14% y puede ser
o Carcinoma adenoquistico
o Adenocarcinoma
o Mucoepidermoide
o Indiferenciado
o Adenoma Pleomorfico (es benigno pero suele malignizarse y debido a eso siempre debe ser extirpado)
Menos comunes son los melanomas, linfomas, plasmocitomas, sarcomas.
Granuloma eosinofilico y rabdomiosarcoma son los mas comunes en nios.
Sntomas son los de tumores, luego empeiza a deformar la cara, no hay que esperar encontrar una tumoracin con
deformacin facial para recin decir que es maligno. Adenopatas, afectacin de otras estructuras (proptosis, efecto de
masa en SNC, etc). Signos de otitis media unilateral a repeticin. TC y RNM no sirve para ver el tipo pero si para ver la
agresividad y extensividad. Deben hacerse con contraste. La sobrevida es del 70% a los 5 aos.
Patologa Nasal Externa
1. Forunculosis: es el granito, la bacteria de piel es s aureus, normalmente es un absceso superficial a nivel del
vestbulo nasal que tiene los folculos pilosos y las vibrisas. Como es s aureus debera usar cefalosporinas de 2da
generacin o penicilinas aumentadas. La vancomicina es ideal pero es solo de uso hospitalario, es especfico para
una sepsis o una herida muy grande. Aqu uso dicloxacilina (penicilina aumentada) o cefalosporina de segunda
generacin va muy bien. Se puede producir trombosis del seno cavernoso, comprometer meninges o tejido cerebral.
Crema se usa superficialmente por epidermis. Todo a nivel de mucosa y heridas abiertas es ungento.

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Prueba de la penicilina: Las penicilinas son Na o K que tiene 4 a 6 horas de vida media y es IV de uso hospitalario. La
procainica es IM con vida media de 12 a 24 horas y la benzatinica es IM con vida media de 21 a 28 dias (si es alrgico se
jode). La prueba se hace con penicilina Na o K (no benzaticina porque la benzatinica siempre es irritante, no la penicilina)
con una ampolla de 1 000 000 ud disuelta 3 veces en 10ml, se usa una inyeccin de 2ml en la parte anterior del brazo, en
el otro brazo agua destilada para el control. Positivo cuando se forma la papula o se enrojece.
2. Impetigo: es producido por estreptococo betahemoltico del grupo A, es la tpica que se forman costras que a medida
que pasan los das se hacen mas grandes, como quemadas de cigarrillo. Es sensible a la penicilina, pero es mejor no
hacerlo porque puede haber el copatgeno y se riega rpidamente. Generalmente en nios que tienen mascotas.
3. Queratosis senil: lesin precancergena de piel por exposicin prolongada al sol y se ve ms en personas mayores.
Superficie lisa y brillante, se recomienda biopsiar cualquier masa concomitante.
4. Rinofima: la nariz grandota con la que dibujan a los borrachos. Es una enf
crnica de la piel que inicia como rugosidad pero luego se forma un
pseudotumor rojo vinoso. En viejos alcohlicos y es de las glndulas sebceas.
Tratamiento quirrgico que muchas veces queda bien salvo por la cicatriz.
5. Atresia de las coanas: es el cierre de los agujeros nasales posteriores que
puede ser uni o bilateral. Los nios cuando nacen son respiradores nasales por
excelencia por eso un nio con atresia de coanas necesita llorar para respirar,
porque no puede abrir la boca para hacerlo. Son emergencia qx si es bilateral.
Puede ser osea o mucosa. Carcter familiar y 1/3 son bilaterales. Produce
apnea que se interrumpe solo con el llanto. Px con dificultad respiratoria, tiraje intercostal, esta respirando pero
jadeante, tiene fatiga muscular y va a complicarse tarde o temprano. Esto sucede con los nios que presentan atresia
de las coanas.
Patologas congnitas
Glioma nasal: son herniacin del tejido enceflico por el piso de la fosa craneal anterior. Mas comn es en el encefalocele
con meninges o tambin tejido cerebral. Lo diferencias de una masa o plipo. Normalmente en la lnea media, blandos. Lo
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peizcas al nio para que llore, a lo que llora si brota es tejido enceflico, si no se infla es un plipo u otra cosa pero ya a
nivel nasal. (Signo de Fustenburg). El tratamiento es quirrgico y hay que tener cuidado de no dejar fistula de LCR. Muchas
veces la poliposis nasal puede hacer que abra los huesos propios y se haga una abertura como nariz en cielo abierto y
debe hacerse maniobra de Fustenburg para diferenciar del glioma.
Hemangioma: involuciona con el tiempo. Puede ser capilar o cavernoso. Si ya no
involuciona ms puedo cauterizar.
Rx de Waters
Cuando llega un paciente traumatizado no pido AP de crneo, sino una Rx de
Waters que veo piso de la orbita, malar, reborde orbitario, arco cigomtico, maxilar
inferior, fosa pterigopalatina, etc. El engrosamiento de mucosa es diferente al
velamiento total porque es en el periferia. Una pelota blanca es osteoma, si lo veo
mas radiolucido es un plipo. Cuando hay velamiento total es casi seguro que hay un
plipo o un mucocele. La glandula lagrimal esta en la esquina superior externa del
ojo, una masa ah podra ser un adenoma pleomorfo de la lagrimal.

La parte embriolgica empieza por los senos maxilares y etmoidales a partir del tercer mes, por lo tanto, los nios pueden
tener una sinusitis maxiloetmoidal, a diferencia de la esfenoidal que puede empezar a partir del 3er ao de vida y la frontal
a partir del sexto ao de vida. Por ende antes de eso no se puede reportar agenesia del
seno. Rara vez los senos esfenoidales y frontales dan patologas antes de los 10 aos.
Fisiopatologia de los cuadros rinosinusales (repaso)
Es una alteracin de la ventilacin normal de los senos paranasales. La obstruccin es
producida por un edema secundario a procesos virales, alrgicos o bacterianos. Inician
como cuadros virales o cuadros atpicos riniticos que no se han controlado. Esto
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obstruye mecnicamente y cierra el drenaje normal. Tambin puede haber desviaciones del tabique, plipos,
taponamientos nasales, sonda nasogstrica (sonda nasogstrica por ms de 7 das se produce una sinusitis maxilar y por
eso debe cambiarse).
La definicin de la glndula mucosa en la pared de los senos maxilares, normalmente es la que empieza a producir un
exceso de moco y se produce espesamiento y acumulacin a nivel de los senos, lo que ocasiona un ambiente propicio para
sobreinfeccin bacteriana. Edema, obstruccin, aumento de secrecin y por ultimo infeccin. Por eso es que normalmente
las gripes mal curadas. El complejo osteomeatal esta en meato medio y es la va comn del drenaje de los senos
etmoidales, maxilares, frontales. Estn ubicados los spotium de los senos en meato medio, infundbulo e hiato semilunar.
Tanto el infundbulo e hiato semilunar son formaciones mucosas que protegen comoo valvula los ostiums. Muchas veces
hay que resecarlos en qx para permitir el drenaje del seno.
Como esta tan edematizado, los olores no llegan a la zona atical.
Hay una rinorrea tanto anterior como posterior. Hay dolor y tensin a nivel facial. Estos cuadros normalemtne son de inicio
sbito con dos o mas sntomas como bloqueo congestin, obstruccin o rinorrea anterior o posterior.
Como sabemos si la aguda es viral? Normalmente es de 4 a 5 dias en la gripal, hace el pico de 1 o 2 dias y luego
empieza a mejorar. Si los sntomas se intensifican a partir del 4 o 5to dia, o si persisten mas de 10 dias ya es bacteriano.
Sinusitis aguda recurrente: 3 o mas episodios en 6 meses o 4 o mas episodios en un ano. Se produce por alteraciones
anatmicas
Crnica mas de 3 meses de evolucin, piensen en inmunodeficiencia (mictica), inmovilidad ciliar, etc.
Sndrome sinobronquial: es el flujo retronasal se disemina en las vas respiratorias inferiores, los mediadores inflamatorios
desencadenan una insuficiencia respiratoria secundaria posterior. Sntomas son insuficiencia respiratoria nasal por el
edema, rinorrea anterior y posterior con sabor agridulce, dolor en regin frontal, etmoidal y maxilar. Fiebre rara vez. La
nica que produce fiebre puede ser la faringoamigdalitis purulenta. Las otitis medias tambin, abscesos de 39 grados, pero
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de 40 o mas es la faringoamigdalitis purulenta. El cuadro rinosinusal se produce mas con rinorrea, cacosimia, dificultad
respiratoria, no fiebre, alitosis (aliento de dragon)
Como se si una faringitis o faringoamigdalitis es viral o bacteriana? Adenopatas, tiempo. Cuando inicio antibiticos?
Cuando es una MONOINFECCION (me arde la garganta, tengo fiebre pero no tengo nada en nariz ni odo, eso es
bacteriano); si esta moqueando, le duele la garganta, los odos, etc eso es viral. Cacosmia.
Rinoscopia anterior y posterior: es para ver la cantidad de moco que esta cayendo, en nios pequenos no hacer sonar la
nariz, no se debe hacer porque la trompa de eustaqio esta horizontal y puede llegar a odo.
Transluminacin: se pasa luz a nivel de los senos y como son cavidades con aire, deba verse la luz, entonces se poda
determinar si haba no moco, pero ya no se usa (igual que ya no se prueba la orina con sabor a papa)
TAC, Rx de Waters, Cultivos El velamiento es una sombra, hay que diferenciar de tejido blando que puede ser un
papilloma invertido.
Complicaciones de los cuadros rinosinusales:
mucocele, periostitis, osteomielitis, absceso subperiostico, absceso orbitario, absceso epidural, subdural, cerebral,
trombosis del seno cavernoso,
Otitis media aguda: el bebe esta que grita y llora, si no hay aines le pongo el secador de pelo para que se dilate la
membrana timpnica y no duela tanto, hasta que en la maana consiga aines o acetaminophen. No dar consultas por
telfono x q no se ha visto al paciente.
Tratamiento: Amoxicilina, penicilinas aumentadas, cefalosporinas de segunda, quinolonas, trimetropin sulfametoxazol.
Tratamiento coadyuvante:
Descongestionantes orales (vasoconstrictores como la pseudoefedrina) que cierren la llave. Los
descongestionantes locales como el afrin (oximetazolina). Se siente un pesadez en la cara, que cuando se mueve se
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siente que algo rueda (es moco en los senos maxilares). Los descongestionantes orales hasta 6 dias mximo, ayudan
a parar la produccin de moco hasta que el cuadro infeccioso haya cedido parcialmente o significativametne con la
antibioticoterapia, ah la mucosa se desinflama sola y la produccin de moco disminuye (por eso no se puede
mantener solo con descongestionantes nasales). El afrin son 3 a 5 dias nada mas. Si hay alteracin anatmica es
obligacin decirle al paciente, porque sino cuando conocen al afrin, hasta a la pelada la dejan.
Irrigacin nasal con solucin salina (hipertnica o isotnica). La hipertnica cuando hay un cuadro infeccioso, la
isotnica para lavar. Inicialmente se puede usar la hipertnica para secar el moco y luego la isotnica para trapear.
Cuando los pacientes llegan sin botar mucho moco, entonces debo advertir que despus de unos dias va a empezar
a botar moco porque el moco empieza a aflojarse (si no le advierto el paciente va a decir que se puso peor).
Corticoides nasales: hasta hace dos aos estaban en la disputa de usarse o no para cuadros infecciosos agudos
rinosinusales, actualmente si se recomiendan porque tienen un efecto antiinflamatorio que produce que se abran los
ostiums ms rpido.
Loratadina mas ambroxol: favorece que el moco espeso acumulado siga su camino normalmente, ese producto se
puede usar posterior al uso de la pseudoefedrina, se usan 5 dias uno para cerrar la llave y luego 10 dias el otro para
que el moco acumulado evacue.
Los movimientos mucociliares estn programados para ir hasta el ostium del seno, y si el ostium del seno esta cerrado, se
va a acumular, entonces no sirve de nada abrir otro hueco, si el ostium sigue tapado.
Todo tiene que ver con la fisiopatologa, todos los senos tienen que drenar, valoren bien el tiempo de la patologa clnica,
mas de 5 o 6 dias ya antibiticos, usar irrigacin, no nebulizaciones, usen coadyuvantes, aprendan a manejar antibiticos.
No cometan errores, los antibiticos son diferentes cuandos e usan en el lugar preciso y en el tiempo preciso.
Clase 6
Funcin de la epiglotis: cierre de la va area para que los alimentos no se vayan por ah.
A qu edad desaparecen las adenoides? 8-9 aos comienzan a desaparecer, nosotros no tenemos. Si viene alguien y nos dice que nos quiere
operar las adenoides nos est engaando.
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Normalmente el aire entra por la nariz pasa por la nasofaringe, baja y se va hacia la va area. Normalmente cuando aumentan las adenoides
obstruyen y tapan el ducto de ventilacin que es la trompa de eustaquio y produce otitis media. Sndrome sinubronquial toda la fluidez del moco
se queda estancada aqu, en el momento menos pensado cae en la va area, produce tos para expulsarlo de la va area, pasa a la boca y se
lo traga espontneamente.

Faringe
Est formada por nasofaringe donde est la entrada al meato la trompa de Eustaquio Normalmente cuando se saca la adenoides o hay lesin a
nivel posterior va a obstruir T.e. y va a producir otitis. La cual es ms frecuente en nios, en nosotros no. En nosotros se puede producir cuando
hay un barotrauma cuando viajamos en avin. Si el nio tiene que viajar y esta congestionado, que le damos para que no tenga problemas con
los odos? Descongestionantes orales o tpicos, as descongestionamos la trompa de Eustaquio; Oximetazolina 2-3 gotas Afrin peditrico c/8h
un da antes de viajar.
Coanas, parte posterior de la nariz. Acordarse de atresia de coanas
Pared cervical o pared posterior, cuando deprimimos la lengua para ver orofarige es lo que vemos. Es importante valorarla porque es la ventana
de como esta pasando el aire por la boca o por la nariz. Cuando hay respiracin bucal, generalmente se pone muy hiperemica e inflamada.
Orofaringe:

Pilares farngeos
Amgdalas palatinas
Pared cervical posterior

Laringofaringe:

amgdalas linguales
epiglotis
cara posterior de laringe
pared cervical posterior

Fisiologa
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Bsicamente deglutoria, cuando hablamos se encuentra levantada, solo se baja cuando deglutimos. Mucha gente cuando come muy rpido se
atora, porque no le da tiempo a la epiglotis para que baje.
Acto farngeo: paso hasta el acto esofgico. El esfago se abre solamente cuando se forma el bolo. Cuando hacemos el video no vemos el
esfago abierto
Actos reflejos nerviosos: va aferente (sensitiva) y eferente. Pacientes con ECV siempre manden a hacer videos larngeos para ver la parte
deglutoria, porque muchas veces la inervacin motora a nivel de epiglotis es defectuosa, cuando el paciente deglute la epiglotis no cierra, cierra
lentamente o cierra parcialmente: broncoaspiracion y neumona
Funcin respiratoria y fonatoria
Cuando hay cuadros amigdalinos repetitivos, una complicacin indicativo de ciruga es el abceso amigdalino. La infeccin se va hacia atrs de
la amgdala y la despega, generalmente son unilaterales. Se le da el tratamiento especfico todo vuelve a la realidad, pero la amgdala no
queda igual pq se ha despegado ya, por lo que es comn que los abcesos retroamigdalinos se repitan.
La punta de la V en las cuerdas vocales es la comisura anterior. La faringitis pptica es muy comn, se produce por reflujo gstrico, cuando
sube que es lo primero que va a lesionar: cuerdas vocales. Una cosa es disfona: cuando est ronco. Afona: no habla nada. El paciente viene
con disfona, muchas veces los pacientes refieren ahogos nocturnos xq? Una gota de cido que toque la glotis y se produce el cierre sbito.
Cuando hay intubaciones orotraqueales el tubo debe entrar y el baln se infla a nivel traqueal. Las cuerdas vocales son msculos. Cuando
vamos a intubar el paciente tiene que estar totalmente relajado, o dormido; el reflejo tiende a cerrar inmediatamente la glotis, que ocasiona:
lesin de las cuerdas vocales, con formacin de granulomas en sus bordes. Automticamente pensar en inflar el baln a nivel traqueal, para
que no baile y lesiones las paredes y produzca una lesin subgltica.
Semiologa
H.C completa
Normalmente cuando van a la consulta ya han tomado medicacin, ya han sido tratados por otro mdico. Preguntar qu medicacin ha estado
tomando, para no repetirla o en su defecto si es apropiada si la ha estado tomando adecuadamente.
Sntomas generales, sugestivos, funcionales: trastorno en deglucin, respiracin, fonacin
Todo paciente con disfona de ms de 2 semanas tiene obligacin de hacerse una video para ver cmo estn las cuerdas vocales.
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Examen fsico
Inspeccin, Palpacin: toquen laringe doctores, muevan todo el paquete cartilaginoso larngeo, ese es el famoso craquido larngeo. La
palpacin, aunque no sea su rea cuando ustedes vean un paciente tquenle el cuello, los ganglios. Mano en el surco mandibular, comienzan
con los retroauriculares, preauriculares, occipitales, submaxilares, submentonianos y comienzo con la cadena cervical, superior medio e inferior.
Supraclaviculares, inflaclavicular. Normalmente no se palpan ganglios, ni la tiroides. Cuando tragamos, si palpamos sentimos que hay algo que
sube, solo ah. Pero si se palpa en la normalidad tiroides ser por un proceso tumoral, inflamatorio, infeccioso. Lo mismo con los ganglios.
Radiologa
Perfil de cavum, la cual usamos normalmente para ver cmo est la columna de aire a nivel nasofarngeo hasta la trquea. Si es una perfil de
cavum en un nio y hay una obstruccin a ese nivel que podemos pensar? Adenoides. Si es en un adulto, que puede pensar? Un tumor de
cavum, ese pobre cristiano va a cursar con Otitis Media. Tuve un paciente que debuto con epistaxis y otitis media, tena un tumor de cavum. Si
la radiografa les muestra alguna cosa sugestiva que pedimos? Resonancia.
AP y lateral de cuello
Endoscopia para descartar cuerpos extraos y ver disfonas

Infecciones farngeas
Factores predisponentes
1. Irritativos: txicos, qumicos, clima o temperatura, humedad (mucha sequedad pacientes con respiracin bucal), cigarrillo.
2. Pacientes jvenes con antecedentes respiratorios nasal, ms presentan resequedad farngea, porque comienzan a respirar por la boca
abierta, amanecen con la molestia de garganta, con la tos, garraspera. Lo revisas y vez la pared posterior lesionada, y un tabique con
una desviacin de campeonato.
3. Del husped: mala higiene bucal. Los enjuagues matan bacterias de la flora bucal, pero matan a todas, usar enjuague cada vez que se
cepilla los dientes eso predispone a que vengan bacterias ajenas.
4. Competencia inmunolgica alterada, uso inadecuado de antibiticos (corticoides nasales candidiasis oral), enfermedades metablicas
5. Agentes: virulencia cuadro epidmico que hay de moda

Clasificacin
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1. Faringoamigdalitis aguda:
- Primarias:
o eritematosas: virales o bacterianas
Generalmente como se si es viral o bacteriana? Normalmente la bacteriana es monoinfeccion (estoy moqueando, me duelen la garganta,
me duelen los odos, inicio ayer) eso es bacteriano. Pero si el paciente llega y todo gangoso, voz nasal, le dice que se siente psimo, que
le duele todo el cuerpo, que ya no puede ni tragar, pero que si puede respirar bien, que es la garganta la que tiene hecho m, eso es
viral.
o Faringitis pseudomembranosa: como estar seguros de que no es difteria? Normalmente usted deprime y ve unas placas
blancas y con el bajalenguas descama esas placas blancas. En la difteria usted observa costras y al raspar esas costras las
arranca y se deja la amgdala sangrando.
o Ulceronecrticas
o Vesiculosas herptica: una cosa es el virus del herpes, otra cosa el virus de la varicela; se le dice herpes zoster porque la
vescula que sigue un dermatoma se parece a la del herpes. El virus del herpes es otro, tipo 1 y tipo 2.
2. Faringoamigdalitis crnica: faringitis inespecfica: hipertrfica y atrfica; y especifica: Sifilis, tuberculosis.
Amigdalitis crnica inespecfica
3. Faringitis profundas: absceso retrofaringeo, periamigdalinos estos dos ltimos antibioticotx agresiva y controles a las 48h porque si no
responde hay que drenar.

Etiologa
1. Viral: ms comn mononucleosis infecciosa (Epstein Barr), se acompaa de adenopatas, palpar bazo que va a haber esplenomegalia.
Antibiticos que exacerban el cuadro de mononucleosis:
2. Bacteriana: Streptococo B hemoltico del grupo A. Es importante conocer la flora bacteriana en boca. Actualmente los laboratorios serios
ponen cultivo: flora bacteriana habitual, no antibiograma; los que lo hacen lo peor es que hacen con las quinolonas y AMG que no
funcionan en garganta. H. influenza, Neumococo, S. aureus: considerado saprofitico y funciona como copatgeno.
Cuando hay un CC viral puede haber fiebre, odinofagia, congestion nasal o rinorrea, tos seca o productiva. A diferencia de la bacteriana que da
fiebre de 40, odinofagia, disfagia, halitosis, vomitos (Hay nios que debutan con CC gastrointestinales), otalgia referida.
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Cul es la diferencia entre otodinia y otalgia? La otalgia es el dolor referido, la otodinia es el dolor propio del odo. La otitis produce: otodinia.
La inflamacin de art. temporo mandibular va a producir otalgia.
Tratamiento viral: reposo, antipirticos, analgsicos, alimentos lquidos de preferencia helados. Bacteriana: adems antibiticos, penicilinas
aumentadas, cefalosporinas 1era o 2da y/o macrlidos.
3. Micticos: candidiasis oral
El tratamiento de candidiasis oral es Nistatina tpica u oral. Generalmente se manda tpica, porque la oral no se absorbe donde me interesa
sino en el TGI. Le mando en gotero, lo saborea y despus a los 2 minutos se lo traga. En los bebes hay que cambiar el bibern, y el chupn.
Faringitis ulceronecroticas
Plaut vincent:
-

borrelia vincenti, espiroquetas

odinofagia
dolor farngeo unilateral
adenopata submaxilar
tx especficamente penicilinas aumentadas

Complicaciones faringitis profundas:

-

Abceso periamigdalino: tratamiento cefuroxima + clindamicina y es un candidato para amidalectomia

Abc. Retrofarngeo
-Angina de Ludwing: abceso de piso de la boca, por desplazamiento puede producir obstruccin y debe ser hospitalizado y observado
durante no menos de 24 horas

FARINGITIS CRNICA
Inflamacin crnica de la mucosa farngea, tejido linfoideo y amgdalas palatinas
Etiologa: clima frio, hmedo, respiracin bucal, Reflujo gastroesofgico
Cuando tenemos un cuadro de faringitis hay que ver que patologa primaria esta provocando este cuadro, pero tambin un cuadro secundario:
reflujo, respiratorio o nasal, buscar que otras causas!
JBC

Crnica especfica
Crnica inespecfica

Sintomas:
Locales: sequedad/cosquilleo, ardor, odinofagia
Tratamiento:

corregir factor etiolgico

Grgaras con solucin isotnica: 1 vaso agua + 1/3 cuchareta
Tratamiento tpico

Clase 7 - Anatomia de la faringe

Es un rgano, conducto muscular q va a carecer de pared anterior, delante de columna vertebral, detrs de cavidad nasal, cav oral y laringe.
Implicado en va respiratoria y digestiva q mide aprox 14 cm d long q puede variar segn movimientos de la cabeza, dimetro varia segn su
localizacin: en parte superior 4.5 cm, en parte media 5 en parte inferior 12. Se va a extender desde base de crneo hasta el ileo esofgico sup
y trayecto toma hasta parte de columna cervical.
Divido en 3 porciones
1. Rinofaringe (cavum- nasofaringe): Entre base del crneo del paladar duro x delante: x fosas nasales por medio de coanas y en la
pared lateral con orificios de trompas de Eustaquio y por pliegues tubaricos; x detrs fosita de rosenmuller o recesos farngeos y es
importante xq aqu se van a ubicar los carcinomas nasofarngeos. Una oclusin en un adulto aqu es donde se asientan la mayor
cantidad de tumores
2. Orofaringe (Mesofaringe): entre paladar duro y borde sup del hueso hioides, pared posterior por delante del paladar duro con Forma
curva y la lnea media la llena la uvula, la musculatura es extremadamente fuerte xq est implicada en la deglucin, la apertura de trompa
de eustaquio se abre x cada mov deglutorio.
3. Laringofaringe (Hipofaringe) : entre borde superior del hioides y la entrada del esfago, por delante con la base de la lengua, detrs
eucolaringeo, lamina cricoides, aritenoides, parte lateral (No entiendo.) en parte media la regin retrocricoides.
JBC

Estructura:
Formada x mucosas, una capa fibrosa y una muscular
Histolgicamente est formado por Epitelio cilndrico ciliado respiratorio y pasa a epitelio de transicin hasta acabar como epitelio
poliestratificado escamoso no queratinizado como en Orofaringe e hipofaringe.
Hay 3 amigdalas:
1. las adenoides en nmero de 1, se encuentran en el techo superio de rinofaringe.
2. Las esfenopalatinas en nmero de dos, en ambas caras de clulas epitelinas
3. Y lingual en nmero de dos en base de lengua detrs de la v lingual.
Cubiertas por epitelios planos q se invaginan para formar criptas q se abren al exterior.
Musculos: 10
Los constrictores o intinsecos y elevadores
-

Constrictotes o intrinsecos: 3 que son el superior, medio e inferior.

Superior: de este ser derivan dos fasiculos.
El tercio superior sus fibras posteriores van a estar unidas a la base del crneo por medio del tubrculo farngeo.
El medio por delante de el hueso hioides .
El inferior es el ms superficial. Tiene un haz superior que se inserta en el cartlago tiroides y un haz inferior que se inserta en el cartlago
cricoides, denominado musculo cricotiroideo.

Elevadores o extrinsecos q son: m. estilofarngeo, y musculo palatofaringeo.

M. estilofaringeo: elevador y dilatador, est ubicado en la parte anterointerna de la base de la apfisis estiloides hasta la pared lateral de
la faringe.
M. palatofaringeo insertado en la cara De la aponeurosis del velo del paladar y se va a extender formando el pilar lateral posterior.

Los msculos van a dejar entre ellos unos hiatos, estos son impares, posteriores y anteriores y son los que dan origen a los divertculos
periesofgicos.
JBC

Hiatos: superior, medio e inferior.

-

El superior est entre las asas de musculo constrictor medio y por esta pasara la arteria lingual
El medio Entre el constrictor medio inferior y por aqu pasa el larngeo superior.
El inferior est entre las haces del cricotiroides.

Vascularizacin
-

La arterial por ramas de la cartida externa, estn la arteria farngea ascendente y palatina ascendente.
Las venas estn dadas venas farngeas y yugular interna.
Las venas forman el mismo haz- plexo q las arterias pero en sentido contrario.

Drenaje Linftico

Drenan a los ganglios cervicales

Los ganglios inferiores drenan al rea paraesternal

Nervios

Motora y sensitiva
Motora: Va a estar dada por el neumogstrico, el estilofaringeo, el espinal y las ramas del facial
La sensitiva est dada por rama maxilar superior del trigmino, por el glosofarngeo.

Funcionalidad
La faringe va a estar involucrada en la deglucin, la fonacin y en cierta parte con la audicin por las trompas de Eustaquio.

Relaciones:

JBC

Ventralmente est relacionada con las fosas nasales, con la cavidad oral y con la laringe.
Posterior y lateralmente va a estar relacionada con el espacio parafaringeo.- este tiene forma triangular y va desde la base del crneo
hasta parte inferior del ngulo mandibular.

El espacio parafaringeo a su vez va a estar dividido en dos espacios: El espacio posterior y el espacio lateral o maxilofaringeo.
El maxilofaringeo est dividido a su vez en espacio preestileo y retroestileo.

Tratamiento del ronquido se hace uvuloplastia.

Criterios para Amigdelectomia

Las amgdalas palatinas como las amgdalas farngeas que son las amgdalas adenoides son parte de nuestros tejidos linfoideos osea
glndulas productoras linfocitarias que nos van a proteger contra cualquier infeccin y x ello una de las patologas ms frecuentes que las
afectan van a ser las infecciones, estas van a producir su hipertrofia, llevando a una disminucin del flujo areo.

JBC

Criterios Absolutos
Presencia de tumores (+ frecuentes: el carcinoma epidermoide y linfomas) nos daremos cuenta
cuando hay crecimientos unilaterales o bilaterales.
Obstruccin de va a area por el crecimiento amigdalino que puede llegar a producir a nivel de
orofaringe, tb se acompaa con baja sat O2, retencin de co2 en gasometra tb cuando ocasiona un
sind de apnea obstructiva del sueo.
Procesos infecciosos documentados y a repeticin con presencia de exudados. (+ de 7 cuadros
infecciosos al ao + de 5 al ao durante 2 aos + de 3 cuadros al ao durante los ltimos 3 aos).
Dentro de estos cuadros infecciosos entran los abscesos periamigdalinos x S.beta hemoltico con

Criterios Relativos
Adenitis cervical
tuberculosa.adenopata cervical
anterior.
Portadores de Difteria

exudado pigeno alrededor de las amgdalas.

Un ca. No solo viene con presencia de masa sino tb con prdida de peso, adenopatas, odinofagia. El cuadro infeccioso es: fiebre, exudado,
odinofagia.
Exmenes de laboratorio para procesos infecciosos documentados:

Asto (exposicin al estreptococo beta hemoltico), PCR (reactante de fase aguda)

Aunque los exmenes estn normales pero hay presencia del cuadro infeccioso, igual sacamos amgdalas.

Contraindicada la Amigdelectomia
Cuando hay enfermedades hematolgicas (granulocitopenia, granulocitosis)
-

Amigdalolitos: bolitas como granos de arroz, amarillitas de mal sabor que se forman dentro de las criptas amigdalinas. no son infecciosos.

Siempre mandar hacer patologa de amgdalas xq hay q recordar que carcinomas primarios pueden comenzar en boca
Pcte con cuadro faringoamigdalino si es viral cuadro general: secresin nasal, dolor de garganta, pero si es de origen bacteriano el pct de un
dia a otro solo refiere un sntoma (x ejemplo dolor de garganta)
Adenoidectoma

Absolutas
Hipertrofia adenoidea que vaya a producir un Sndrome de
Apnea Obstructiva del sueo.
Sospecha de enfermedad maligna o un cncer

En malformaciones del paladar, la vula o en menores de .--- aos

Cundo saco adenoides y amgdalas juntas?
JBC

Relativas
Insuficiencia respiratoria nasal x sndrome de apnea de sueo
o infecciones como otitis media recidivante, otitis serosa,
sinusitis

Cuando hay obstruccin area como en el sndrome del apnea obstructiva del sueo (hipertrofias amigdalina severa o hipertrofia adenoidea)
Cundo saco Adenoides?
Cuando est comprometido el odo, x obstruccin de trompa de Eustaquio y x ende el odo no se ventila porque va a haber acumulacin de
lquido en caja timpnica.
Pedir prueba audiomtrica.
Las adenoides desaparecen a los 8-9 aos.
Para operar amgdalas y adenoides el pcte tiene q estar asintomtico.
Pedir siempre pruebas de coagulacin incluyendo fibringeno.
Flora Bacteriana de la Boca
Establecimiento de la flora bacteriana de la boca
Boca es estril en vida intrauterina, no va a tener bacterias. Al momento del nacimiento la colonizacin bacteriana empieza porque vamos a
tener contacto con el canal del parto vaginal y por las bacterias dentro del vientre.
Bacterias aerobias, cocos gran positivos. Las bacterias anaerobias aparecen despus de que nacen los primeros dientes.
Flora bacteriana normal es importante xq sta es un mecanismo de defensa.
En la boca vamos a encontrar bacterias: aerobias y anaerobias, tanto gram + como gram -, encontramos virus como el herpes, parsitos
intracelulares, y hongos.
Streptococo mutans es el agente que produce las caries.
Staphylococo epidermidis presente en la boca, va a ser muy comn tb el estaphylococo aureus.
Todas las bacterias van a tener un equilibrio pero cualquier Factor inmunolgico, sistmico o externo puede romper este equilibrio.
Uso de corticoides basales puede producir amebiasis.
Saber siempre si la bacteria es hospitalaria o comunitaria.
JBC

Si el cuadro persiste al 4to o 5to da, ya damos antibioticoterapia.

Mucosa del odo medio produce moco y todo drena por la trompa de Eustaquio, en cantidades muy pequeas.
Liquido dentro de odo y asintomtico, igual el nio no estar escuchando bien. Mientras mas tiempo pase el lquido dentro, ms riesgo de dao
va a haber.
CLASE 8 ORL
Diferencia entre disfona y afona. Mucha gente usa el termino estoy afnico y el termino es difnico. Disfona ms de 2 semanas debe hacerse
una inspeccin directa de la laringe.
Hay patologas a nivel de larngeo como CRUP o laringotraqueitis. Esta patologa no tiene una tos comn, sino perruna. Cada vez la tos se
pone ms fuerte y se trata con corticoides. La tos perruna es tpica de los CRUP. El CRUB es una complicacin de un cuadro viral
(parainfluenza), el cuadro viral bajo y cogi laringe, el nio debe estar congestionado, agripado. Representa el 15-20% de todas las
enfermedades respiratorias dentro del grupo de edades de los 3 meses a los 5 aos de edad. Esto es importante ya que una cosa es un nio
que se est ahogando porque se trago una moneda a diferencia de un nio que se est ahogando por una tos perruna precedido de un cuadro
viral.
Inflamacin y edema de laringe hacia la regin subglotica y trquea. Llega el nio y usted sospecha de CRUP. Como lo revisa? Se observa si
hay tiraje intercostal, ausculto laringe xq hay edema y se puede oir murmullo vesicular disminuido.
Yo siempre cuando examino a mis pacientes con cuadro rinosinusal aparte de la auscultacin pulmonar, ausculto cuello xq cuando vienen
nios con cuadros obstructivos o inflamacin nasal, cuando les pido que respiren por la boca me refieren que no pueden, y les pregunto si no
puede respirar por la nariz o si no puede entrar el aire a los pulmones, que son 2 cosas muy diferentes. Y si no puede respirar por la nariz indica
que la obstruccin est arriba pero a nivel bronquial no va haber nada. Usara baja lenguas? JAMAS SE USAR BAJA LENGUAS NI REVISAR
BOCA XQ LA LARINGE ES ALTAMENTE REFLEXORA, METE UN BAJA LENGUAS Y SE CIERRA y empieza el corre corre, ESTO ES
IMPORTANTE.
Clnica: posterior a cuadro respiratorio de vas alta, Tos perruna, disnea, disfonia,estridor y respiracin costodiafragmatica. Usar inmediatamente
corticoides para bajar el edema. Se trata con corticoides y adrenalina. Que corticoides utilizara? El ideal es Hidrocortisona xq es de accin
inmediata. Que adrenalina usara? Investigar qu tipo usaramos.
Es importante que sepamos que usar para manejar estos cuadros. Si viene el nio con CRUP y tos perruna caracterstica no pierdan el tiempo
e iniciar inmediatamente la administracin de corticoides. Si tiene la posibilidad de poner un oximetro para ver la saturacin, esto es importante
JBC

xq mientras ms fatiga respiratoria tenga ms baja va a estar la saturacin de oxigeno aunque est consciente el paciente. Si esta en 94-96%
ya est en fatiga respiratoria y puede entrar a un paro respiratorio y esto obliga a actuar ms rpido, no intubarlo si no hacer traqueostomia si
es que se cierra la via. Dar antibitico terapia al menos que sea ya un cuadro de 5-6 das.
EPIGLOTITIS AGUDA
Involucra la via area y hay que actuar de manera inmediata. Epiglotitis puede dar a cualquier edad. Es una inflamacin exclusiva de la
epiglotis, pliegues ariepigloticos y tejido circundante de mucosa.
De origen bacteriano a diferencia del CRUB que es de origen viral. Por H. influenzae, S. aereus, Streptococo.
Voz de papa caliente (as como cuando usted se come una papa caliente), disfagia, odinofagia, disnea y babeo xq no puede deglutir xq esta tan
edematizada la glotis y no cumple su funcin valvular, fiebre, malestar general, posicin en trpode (para poder respirar y de esta manera la
epiglotis se va para adelante es decir ya no est tapando la va area) .
Tratamiento Antibioticoterapia. OJO no revisar boca ni intubarlo.
Estas patologas son muy comunes y son las que menos nos ensenan a manejar. Hay que saber manejar shock anafilctico y para eso hay
protocolos.
TRASTORNOS DE LA VOZ
Disfona o afona.
Disfona de ms de 2 semanas debe hacerse fibroscopia larngea para encontrar patologa. La disfona puede ser recurrente o permanente. Hay
que considerar el tiempo de duracin y el uso de la voz.
Posibles causas de disfona: RGE
Signos o sntomas que sugieren RGE: el paciente generalmente presenta disfona, pirosis, TOS DE MANANA, NOCHE O MADRUGADA.
El paciente jams va a relacionar su sintomatologa gstrica con el problema en la garganta. El paciente narra que tiene tos de maana y noche,
garrastera, en la noche se levanta a tomar agua porque me ahogo. Que preguntas le hacemos: Numero 1 a qu hora es su ltima comida?,
numero 2 a qu hora se acuesta? Ojo no es lo mismo que preguntar a qu hora se duerme si no a qu hora ya se acuesta en la cama. La
indicacin principal esque no debe tomar liquidos 2h antes de acostarse. Hay gente que tiene la costumbre de tomar agua antes de acostarse y
esto es importante explicarle a los pacientes con reflujo, ellos no deben tomar ni una gota de agua antes de acostarse xq se regresa
JBC

Hay 4 grados de reflujo, el tipo 1 y 2 son insensibles y aqu se produce la tos, la garrastera, el tipo 3 es agriura.
Nacemos con reflujo gstrico y desaparece entre los 2-3 aos de vida pero hay algunos nios que aprenden a hacerse vomitadores (los retas y
vomitan).
Los Ca larngeo son de lenta evolucin por lo tanto para pensar en un Ca larngeo la disfona debe de ser de larga data, disfona permanente,
antecedente de tabaquismo, cambio en la coloracin de piel tipo marrn, prdida de peso , prdida de apetito y astenia
El peor error que se puede hacer cuando hay disfona de larga data es creer que se puede dar antibioticoterapia para mejorarla, NO, lo primero
en hacer es la fibroscopia larngea.
Otra causa de disfona es la parlisis de cuerdas vocales.
Otra causa de disfona es el crecimiento auricular. Llega el paciente con disfona que exmenes les pedira inicialmente independientemente la
causa: fibroscopia y esta revela parlisis de cuerdas vocales, ahora que ms le pido, le pido una placa de torax para ver si hay crecimiento
auricular y que cuerda vocal estara paralizada? La izquierda xq el nervio larngeo pasa por el lado izquierdo y le hace una vuelta al cayado de
la aorta. Otra causa de disfona es el hipotiroidismo por el bocio. El bocio puede presionar al n. recurrente larngeo que pasa por atrs de la
tiroides. Otra causa de disfona :ACV,TCE Si viene un paciente con TCE o ACV que area se lesiono y que buscara? Area de Broca del lado
izquierdo porque es el lado dominante. Otra causa de disfona: plipos , plummer vinson. Cuando forzamos la voz y el mal uso de la voz va a
llevar a la produccin de ndulos larngeos.
PARALISIS DE CUERDAS VOCALES
Es unilateral o bilateral. Puede ser inflamatoria, iatrognicas, idiopticas, neurolgicas y lesiones de los n. recurrentes. En fonacin las cuerdas
vocales se cierran y vibran. En la parlisis unilateral: solo una cuerda vocal se mueve. En la parlisis bilateral: cierre incompleto de cuerdas
vocales . El RGE inflama las cuerdas vocales. Los papilomas pueden coger las cuerdas vocales. Pueden haber granulomas post cirugia con
intubacin. Pueden haber plipos en las cuerdas vocales

CLASE 9: OIDO

Cuando nacemos ya escuchamos. En la barriga

escuchamos tambien.
JBC

La mastoides se termina de neumatiza en hombres a los

30, y mujeres a los 15. Le llega aire por la aditus ad antrum
(comunica oido medio con mastoides). El aire le llega al do
medio por la trompa de eustaquio.
Por lo tanto paciente que pasa conmgestionado y con
alteracion de la via aerea, va a haber deficit de
neumatizacion del oido medio y por lo tanto de la
mastoides y se va a desarrollar mal, debo pensar en
cuadros respiratorios de larga data.
Ventana oval y redonda, forman parte del odo medio,
hasta ahi llega.
OIDO EXTERNO
Formado por cartilago elastico q es el pabellon auricular, adherido a una piel laxa, y mas laxa en la parte posterior. Es
importante porqu cuando se hace cirugia de reconstruccion se usa cartilago de concha auricular. Este cartilago se nutre por
difusion. Si se hacen mucho aretes y producen hematoma, el cartilago no se nutre y se llama concha auricular o cartilago
en coliflor. Y tambien da infeccion y necrosis. Y cuando se drena ya no hay nada de cartilago y queda oreja caida.
El CAE Se divide en 3 tercios, externo medio e interno. Entre tercio medio e interno, ya no hay tejido celular subcutaneo, es
simplemente piel unida al hueso.
JBC

Santorini, es la estructura en la cual esta la piel pegada con hueso. Y no hay tcs.
Solo el 1/3 externo del odo externo hay glndulas sebceas y cera. . No se debe introducir cotonete porque se empuja mas
el cerumen. Y se forman los tapones. Ph de 5-6.8 en el cerumen. Es normal que haya. Pero si hay en exceso ya es
patologico.
Lo malo es que el cerumen es hidroscopico, entonces se banan y se infla por el agua, porque se le tapa el odo.
Signo de hitselberger: Hiperestesia de la pared posterosuperior del CAE por afectacin de las fibras sensitivas del VII par
en los neurinomas del acstico.
Rama Auricular del vago esta en pared posterior del CAE, al tocar conducto auditivo tose.
Relaciones:
Parte anterior con la parotida, posterior con la mastoides, superior con el receso timpanico e interno con cavidad craneal,
la inferior con la carotiday con articulacion temporomandibular.
Cuanod hay problemAs de mordida, hay inflamacion de la articulcion y el paciente va con dolor de oido pero en realidad el
oido esta perfecto.
Que maniobrase hace para ver si hay dolor en la articularion. Presiono la articulaicon y le abro la boca, si le duele el oido,
es por articulacion con dolro referido al oido.

OIDO MEDIO
De afuera hacia adentro, piel, radiada y mucosas. Membrana epitelial es la piel que recubre el conducto, es la continuacion
de lapiel, la fibrosa radiada y no radiada es el queso del sanduche, mantiene la tension de membrana timpanica, y mucosa
es mucosa.
Si se llega a romper timpano y se hace un hueco y cerra espontaneamente la que cierra es la epitelial.
Lamina osea separa de la parotida. Posterior esta el aditusadantrum, retrotimpano y la fosa del yunque. Arriba tegmen
timpanico. Si hay caliche arriba se ve la fosa media. La inferior, prominencia de la fosa yugular,y la interna esta ventana
oval y redonda.
El estribo esta sobre la ventana oval, jasta ahi es la via aerea.
JBC

Sonido, Membrana rimpanica , Maritllo yunque estribo y de ahi ventana oval. De ahi empieza via osea,porque estan dentro
del hueso. Por lo tanto lo que yo hablo estoy escuchandolo por via aerea y osea.
La voz que hablamos si la escuchamos es diferente.
la caja timpanico se divide en atico, mesotimpano y hipotimpano. Asi que como promontorio retrotimpano.
Membrana timpanica: Tiene forma eliptica en centro un ombligo formado por tres capas, que ya se explicaron. Existen las
siguintes estructuras: tiene pars flacida y pars tensa, triangulo luminoso de politzer en centro de membrana, impottante
porque si se ve en oido normal, se ve el triangulo, si no se ve es patologico. Este da la forma eliptica a la membrana.
Hay tresarticulaciones: incubomaleolar, entre martillo y yunque, incubo estapedial, yunque estribo , y la estapedio
vestibular, entre estribo y evntana oval.
Mastoides
Celdas ocupadas por aire y revestidas por mucosa.
Neuamtizacion depende de muchos factores, puede ser
muy limitado como muy extensa.
Neumatica o normal, en adultos, se ventila oido
medio normal, y mastoides esta bien.
Diploica entre no nemumatizada y neumatizada.
Eburnea, compacta o infantil, pero patologica en
adulto. En nino solo se ve hueso. Es normal. En
adulto no. Puede darse por otitis media cronica,
que obstruyen aditus y mastoides no se ha
neumatizado.
Aditus adantorum comunic faringe con oido medio.
Cada vez q tragamos saliva ventila el oido medio, gracias al dilatador de trompa de eustaqui, el musculo periestafinilo
externo.
En ninos la trompa de eustaquio esta hirizonatl, en adultos ya tiene angulo de 45 grados. Otitos media en ninos es comun
por eso.
OIDO INTERNO

JBC

Ubicado en el peasco del huesto temporal, esta formado por una estrutura neuroepitelial (receptores auditivos y de
equilibrio) que se conoce como laberinto membranoso, y una estructura osea que se conoce como laberinto oseo. Entre las
dos estructuras circula la perilinfa rica en Na y pobre en K. La endolinga circula dentro del laberinto membranoso es pobre
en Na y rica en K.
Dentro de membranoso, circula endolinfa, dentro del oseo la perilinfa.
Clase 10
Uso de los corticoides en ORL (Vanesa Santander)
El segundo tipo de pregunta para saber qu tipo de corticoides vamos a dar tenemos que saber

la potencia relativa
si es de accin corta o de accin larga
los efectos corticoides y los mineralocorticoides
la va de administracin que se va a dar
el tiempo de tratamiento que puede ser agudo o crnico
la dosis a emplear
en qu momento
los efectos secundarios que puede ser la supresin hipofisoadrenal, sndrome de Cushing secundario

Despus de esto tenemos que evaluar la eficacia del tratamiento porque muchas veces tenemos que ajustar dosis porque no se esta no se
est cumpliendo el objetivo teraputico entonces el frmaco debe suspenderse si no se realiza el objetivo, si est provocando complicaciones,
despus de retirar el frmaco tenemos que evaluar la integridad del eje hipofisioadrenal, en el caso que se encuentre suspendido tenemos que
empezar el tratamiento sustitutivo.
Los corticoides en ORL se lo va a usar ms para el tratamiento crnico se lo utiliza por sus efectos inmunosupresores como antiinflamatorios ,
entonces tenemos que evaluar la eficacia la dosis que se va a emplear , el preparado y la ruta de administracin.se prefiere dar los corticoides
en dosis nicas en lugar de dividir la toma en dos dosis

JBC

Las vas de administracin tenemos la sistmica y la local, en la sistmica puede ser oral, endovenosa o intramuscular .En la va local puede ser
tpica, intraauricular los efectos adversos son los mismos que se pueden causar por va sistmica.
Ahora si lo que era la corticoterapia en algunas de las patologas en ORL podemos usarla en las otitis externas eccematosa el tratamiento se
basa en evitar la humedad, en la fase ms aguda se va a dar mometasona de 4 a 5 gotas en 24hr durante 5 a 6 das. En otra patologa que
podemos dar es en la hipoacusia sbita aqu el tratamiento emprico que es en el diagnostico precoz que es menos de 30 das es corticoides
por va oral durante un mes que es la metilprednisolona o la prednisolona que es un mg por kg da , en caso que la hipoacusia sea severa que
sea mayor de 70 decibeles se va a dar metilprednisolona 500 mg da por va intravenosa durante 7 das y posterior a esto se va a continuar
con el tratamiento oral que era la metilprednisolona , en el caso que el paciente vaya a tener contraindicado el uso de corticoides sistmicos se
va a recurrir en la corticoterapia de rescate que es la metilprednisolona que es 0,1ml una dosis semanal durante 3 semanas
DOCTOR:
La hipoacusia sbita es instauracin sbita como dice los esquemas de tratamiento comienzan a partir de las 3 horas , 8 horas , 12 horas , 24
horas pasadas las 72 horas poco y nada se hace , mientras ms temprano instaure el esquema de corticoideo terapia los resultados son
mejores, el diagnostico precoz menos de 30 das eso est perdido hace rato , eso no lo recupera nadie.
Las dosis son de 1 a 2 mg por kg de peso por tres das y despus se baja la dosis a la mitad por tres das mas y as sucesivamente , pero tienes
que instaurar corticoide terapia tempranamente , el esquema intratimpanico que est hablando la doctora eso tambin se puede hacer se lo
hace en quirfano dice la doctora 0,1 qu cantidad de lquido entra en el la caja timpnica 0,6 y se lo usa para que se absorba a la cclea ,
el paciente no puede tragar porque si traga se va por la trompa , se lo pone de lado por lo menos 1 hora para darle chance a que el cortico se
absorba hacia la cclea por medio de la ventana oval y la ventana redonda . A m me ha dado muy buenos resultados con corticoides orales
cuando recin se instaura, he tenido fracasos cuando vienen mal diagnosticados con 1 semana o 2 semanas de instauracin. Esta hipoacusia
sbita seria neurosensorial
Vanesa Santander
Ya bueno los corticoides los podemos usar en la parlisis facial o idioptica de bell donde el tratamiento mdico en las primeras 72 horas se va
a tratar con prednisona de un mg por kg da mximo 80mg y descenderla paulatinamente entre 7 a 10 das , otro esquema dan prednisona
60mg diarios por tres das y descenderlos , ahora cuando la parlisis es de origen viral se puede dar Aciclovir con la dosis de corticoides antes
descrita ( al doctor no le gusta el Aciclovir porque es cada 4 a 6 horas , por eso usa el famvir dosis de 500mg cada 8 horas por 5 das )
Doctor
JBC

Cul es el mecanismo que usa la parlisis facial

El virus coge en la parte intratemporal el nervio comienza a edematizarse y comienza a apretarse el mismo en el conducto interseo del
temporal , mientras ms se apret con la inflamacin ms dao y ms lesin se va a causar , entonces el corticoide que tu instauras es para
bajar la inflamacin del nervio y a la vez le metes el antiviral para parar la virulencia del causante cundo comenzaras hacerle al paciente la
rehabilitacin por la parlisis del nervio facial ) no se comienza inmediatamente porque el nervio de por si esta inflamado , estimularlo de
entrada va a causar ms inflamacin de lo que ya est , personalmente comienzo la terapia entre el 8vo a 10mo da de haber comenzado el
esquema o ya haber parado la parlisis facial , el problema de la parlisis facial es que igual el nervio va a parar y se va a resolver pero entre
ms tiempo este inflamado la parte intersea ms dao se va a causar el facial tiene tres ramas en cara cuales son y cul es la ltima en
recuperarse ) temporofacial ,maxilofacial y la mandibular esta es la ltima en recuperarse .
Vanesa Santander
El corticoide en scrup tenemos que el corticoide sistmico que se va a a usar es la dexametasona 0,6mg por kg de peso este de aqu va a tener
un efecto antiinflamatorio muy potente con una vida media prolongada de 36 a 54 horas y el efecto mximo va hacer a las 6 horas y se lo tiene
que aplicar a la 1 o a las 2 horas de haber iniciado el cuadro , otro esquema es la bunesonida nebulizada la dosis va hacer fija se va a dar 2mg
divididos en 2ml de suero fisiolgico , el efecto beneficioso va hacer entre las 2 y 4 horas despus de aplicado pero la dexametasona debe
considerarse como el tratamiento de eleccin.
DOCTOR
La doctora dijo que los corticoides en ORL se usan ms en patologas crnicas pero las que hemos visto son patologas agudas en qu
patologa crnica en ORL usas corticoides ) rinitis y la va de administracin es tpica e intranasal y el frmaco que se usa es la

mometasona
Clase 11
Doctor
El conducto auditivo externo tiene una parte cartilaginosa que es el tercio externo y el tercio medio e interno es parte osea
donbde la piel esta aderihida directamente a la estructura osea , cuando ustedes ven que se pone un especulo auditivo
este llega no mas a la parte carilaginosa por eso tenemos diferentes tamaos de especulos , si yo meto un especulo muy
fino voy a profundizar y voy a tocar las paredes oseas y va a producir dolor, un movimiento brusco del paciente y es el
JBC

error comn que se comete , para evitar esto tienes que coger la oreja del nio y la traccionas hacia abajo y hacia afuera y
en un adulto va hacia arriba y hacia afuera eso es importante por que mueve la parte cartilaginosa y profundizas el
otoscopio o el especulo auditivo y puedes visualizar mejor , en mi caso cuando ustedes ya manejan mucho esto yo uso
directamente una sola mano y con el dedo medio levanto el pabelln auricular . el otoscopio neumtico es completamente
cerrado y tiene una pera, se lo coloca en el conducto e insuflas un poco de aire que harias metindole aire ) ver la
movilidad de la membrana timpnica , seupone que la membrana timpnica es mvil ,al meter aire ustedes pueden ver la
movilidad , Qu reemplazaria esto ) una prueba de valsalva para ver si esta ventilado el odo y lo contrario le pides al
paciente que se tape la nariz y trague saliva esto genera presin negativa en el odo
Radiolgicamente antes se usaba mucho la de schuller pero ahora prcticamente son radiografas que han pasado a la
historia , actualmente en una tomografa da una muy buena imagen de lo que es la estructura mastoidea en cambiop la
RNM va mas para partes blandas tumores, a nivel del nervio , la coclea , laberinto
En un trauma craneoenceflico que pediran ustedes (tomografa ) , algo muy importante es la otorragia , si un paciente con
un trauma viene con otorragia que es lo primero que quieren descartar (fractura de base de crneo ) , si tiene una fractura
de base de crneo que esperaras ver con un otoscopio ( membrana timpnica rota , conducto auditivo externo roto ) y si
tuvieras fracturado el piso del conducto auditivo externo que pensaras ( es comn y se les pasa por alto pensando que es
fractura de base de crneo y en verdad se rompi la articulacin temporomandibular , por eso tambin la inflamacin de
esta articulacin causa dolor irradiado al odo ) cuando tengan trauma craneoenceflico y el paciente tenga una otorragia o
un cuadro de vrtigo e inestabilidad pidan a parte de la tomografa de crneo , pidan una tomagrafia de hueso temporal
porque puede haber una fractura longitudinal o transversal del hueso temporal , porque creen que es importante la fractra
del hueso temporal ( porque puede lesionar la prate del odo interno la parte vestibular , conductos semiauriculares y la
coclea , si ustedes ven un trauma de estos tienen que pedir pruebas audiometricas, por que puede haber una fistula
laberntica , que es una fistula laberntica ( se va toda la perilinfa ). Ya saben cul es la pruba de valsalva , la de tommy (
es la que tragas saliva , presin negativa ) , la de politzer ya casi no se hace se canaliza directamente la trompa de
Eustaquio y se insufla aire .
Pruebas funcionales de la audicin
JBC

El sonido es una energa fsica de carcter vibratorio por lo tanto produce desplazamiento de partculas hay tres cosas que
se ven en la audicin : intensidad, tono y timbre .
La intensidad o amplitud se mide en decibeles hablando en espaol es el volumen , un decibel es la minima intensidad
sonora para estimular un odio , el tono o frecuencia es igual como la frecuencia de las radios hay muchas frecuencias ,
nosotros escuchamos en frecuencias graves y agudas 250 , 500 , 750 , 1000 , 2000 , 4000 , 6000 y 8000 , 8000 es la
frecuencia mas alta que percibe el odo humano , mientras mas altas las frecuencias mas altos son los sonidos de 250 a
2000 son sonidos graves y de 4000 para arriba son sonidos agudos , algunos perros escuchan frecuencias hasta 16000 y
20000, por eso el tono y frecuencia son el numero de vibraciones sonoras por unidad de tiempo se mide en Hertz y hay
frecuencias graves y frecuencias agudas , el odo humano de 16va frecuencia y la parte conversacionional se mide de 500
a 2000 hertz , los que tienen familiares aosos y ustedes les hablan y les dicen no les entiendo eso se llama pre hipoacusia
y todos la vamos a tener claro esta que los hombres la tienen primero que las mujeres y normalmente cuando
comenzamos a perder la audicin con los aos se pierden los tonos graves por eso es que los viejitos escuchan cualquier
cosa el timbre, el telfono pero si tu le hablas no te entienden .
Esto es un grafico de un audiograma aqu esta graficado los decibeles cada cuadrado es 10 decibeles y en la parte
horizontal estaran las frecuencias , que se grafica aqu tenemos que graficar cada frecuencia y lo que vamos a buscar es
el volumen minimo que necesita cada frecuencia para ser persibida , lo normal esque ustedes escuchen entre 0 a 20 ,
comenzamos con la frecuencia 250 yo les pongo un tono a 50 decibeles me levanta la mano o me aplasta el botn le bajo
a 45 y voy bajando hasta ver el minimo que escuchamos y asi con cada frecuencia ( ESTO ES EXAMEN ) en la via area
en el odio derecho se grafica con circulo y la osea con el signo mayor menor que para el lado derecho y en la izquierda la
area con una X y la osea mayor que menor que para el lado izquierdo, se miden en esta prueba la via osea y la via
auditiva , aqu podemos ver si la via area esta cada es conductiva y si la via osea esta cada es neuro sensorial ( el rango
normal es de 10 a 20 ), cuando es mixta una la identifica por que aparte de caer la osea tambin tiene daada la
conductiva por que estn separadas la osea de la area , siempre la osea tiene que ir pegada a ala aeria si se separan es
conductiva , si caen juntas es neurosensorial, si estn juntas y despus se separan es mixta. Una hipoacusia profunda es
cuando cae mas de 70 , si el rango cae mas de 80 se llama cofosis. En los viejitos los graves son los primero que se
pierden. (la via osea arrastra a la conductiuva )
JBC

Cuando tenemos una hipoacusia conductiva es desde el odo externo hasta llegar a la coclea , es decir cualquier lesin
hasta la ventana oval va a producir una hipoacusia conductiva por ejemplo una disgenesia , agenesia, taco de serumen ,
una membrana rota , liquido en el odo. Una neurosensorial es cuando tenemos una lesin desde el rgano de corti hasta
arriba todo el cableado interno y mixta cuando hay un componente de ambos.
La logometria es una prueba sencilla que se la hce en el consultorio , consiste en que yo me pongo a unos 76 cm del
paciente y comienzo a hablar en voz cuchichada como susurrando , se supone que si ella me escucha esque puede
escuchar a 30 decibeles , si no te escuchas hablas mas fuerte y significa que escucha unos 45 decibeles y si no te escucha
y habla con voz mas fuerte aun es 60 decibeles y asi a medida , es una prueba muy superficial , yo la hago en nios
cuando son pequeos yo lo siento al nio y le pongo un algodn en el odo y hago que el padre le tape la oreja ,
previamente le explico al nio que vamos a jugar con los nmeros , le empiezo a decir en forma desordenada los nmeros
y a medida que me esta escuchando y diciendo que si me escucha me voy alejando sin que me vea el rostro porque
pueden leer los labios y asi con los dos odos.
Audiometra
Son las pruebas con diapasn para estas pruebas se tiene que revisar los odios por tacos de serumen para que no
enmascaren nada
Prueba de weber: la prueba de weber es la comparacin via oral por la audicin por via osea , si tuviera una
hipoacusia conductiva derecha se escucha mas fuerte hacia el lado afecto , porque la via area esta bloqueada y
tiene mayor percepcin a la via osea , si lateraliza al odio sano es neurosensorial
Prueba de rinne : vamos a comparar el tiempo de la via osea con el tiempo de la via area , normalmente la via
area es el doble que la via osea , pongo el diapasn y lo pongo sobre la mastoides y estoy estimulando la via osea
y empiezo a contar mentalmente y el momento que deja de escucharlo levanta la mano y en ese momento si golpear
el diapasn comienzo a estimular la via area y comienzop a contar nuevamente . lo normal es que sea la va area
el doble que la osea o puede ser neurosensorial ( con que confirmas que es neurosensorial le pongo al otro lado y
comparo los tiempos , resulta que el tiempo es ms corto porque tiene lastimada la via sea )
( ESTO VA AL
EXAMEN )
JBC

 Estas pruebas son para tener una gua las que te dan el diagnostico son las audiometras tonales
Prueba de swabach?: casi no se usa , compara la audicin entre el paciente y el medico , el problema si el medico
es sordo
Prueba de bing: es igual a la de weber , digamos que un paciente tiene un taco de serumen en el odo derecho tiene
una hipoacusia conductiva si fuera weber se va al lado derecho , pero en la de bing lo que hago estimulo la via osea
y tapar el odo afecto la respuesta no debe variar porque ya esta tapado , si no hay variacin es conductiva y se
modifica es neurosensorial (ESTAS PRUEBAS NO MIDEN DECIBELES) Que es una discontinuidad osicular? Que
los huesecillos se han desarticulado
El monigote de fowler : siempre el odio derecho con color rojo y el izquierdo con el azul El doctor ollague se va el fin
de semana a tirar a salinas sin proteccin y el da lunes se hace un control audiometrica y le sale que las frecuencias
agudas estn daadas ( los daos auditivos cogen primero las frecuencias agudas , el trauma acstico se grafica con
dao en las frecuencias entre 4000 a 8000 es decir las agudas abruptas ) al paciente no le molesta , pero tiene un
trauma acstico y este tipo de trauma son a nivel de las clulas ciliares irreversible , no hay tratamiento para el
trauma acstico y el nico es preventivo , si repite este trauma termina con un zumbido en los odos y termina no
escuchando bien porque tambin ya cogi los tonos graves , muchas veces los traumas acsticos debutan como
acufenos
Logometria: se mide bsicamente la capacidad de entender el habla, tenemos dos cosas que se miden aqu el
umbral inteligibilidad es el nivel ms bajo en el que se entiende el 50% de las palabras escuchadas , hay una cartilla
con palabras similares (preventiva ) cuando veo que tu me puedes repetir el 50% de esas palabras, ::::::::::???????
Imperanciometria: Pones un transductor en la concha auricular que manda un estimulo sonoro , este estimulo llega
golpea a la membrana timpnica (el dibujo ) mas de 200 menos de 200 , si la curva esta desplazado al lado izquierdo
es una disfuncin tubarica porque no llega aire a los odos , la lnea b es liquido casi plana por que no se mueve la
membrana timpnica , la a esta normal , la punteada es un dao en los huesos , discontinuidad osicular

JBC

Clase 12
Cuando vimos anatomia, el hueso temporal, muchas veces se
pasam por alto sus fracturas, ojo pueden haber fustilas, lesiones,
producir vertigo, si estas fracturas no son identificadas pueeden
producir encefalitis, meinigitis y cualquier otar complicacion. Puede
ser traumatica por armas, caidas, accidentes, tce. Y pueden ser
bilaterales.
Clasificacion de fracturas: longitudinal 80%, transversal, y en forma
oblicua muy poco. Test de eleccion, tc. Importante porque en tc
simple de craneo ylos cortes de temporla son muy gruesos, poresto
si tenemos pauta de fractura de hueso temporal. Pedir
especiifiicamente de hueso temporal, otorragia ojooo, mareado, no
escucha, silbido en oido. Si es tc multicorte muchio mejor. Ver
recorrido de facial, para ver si hay lesion, aire en mastoides o
sangre, ojo. Ver fistula de lcr. Si tiene dar antibioticos de unaa.
Longitudinales, fractura temporoparietal. Compromete penasco,
conducto auditivo externo, oido medio, agujero espinoso. 80%
longitudinales.
Transversales, impacto occipital, fosa posterior, foramen magno,
oido interno comprometido.
Clinica en ambas hemorragia, hemotimpano, perforacion de membrana timpanica, vertigo, hipoacusia, paralisis del nervio
facial,mstagmos, signo de battler, que es hiperpigmentacion retroauricular.

Fistulas de meninge al tegmen timpani o techo.

Si es fractura longitudinal, hipoacusia conductiva, en cambio en transversal coge occipital, oido interno, fosa media, tronco
encefalico, mucho mas grave esta lesion.
JBC

Disfuncion tubarica: falla de ventilacion de la trompa de eustaquio. Y no se ventila bien el oido medio, por gripe,
congestion, el triangulo de la foto de impedancia, el triangulo es negativo con presion negativa. Por ejemplo en vuelo dar a
nino para prevenir el dolor de oido, se colocan gotas descongestionantes nasales, no en el oido. Afrin, dos o tres gotas
cada ocho horas, dia antes del viaje. Si se duerme el nino, el tensor del martillo que mantiene la tension de membrana
timpanica, es flacido y puede haber un trauma, no dormir mientras despegue ni aterrice.
REFLEJO ESTAPEDIAL
Se supone que en la naturaleza no hay sonidos mayores a 80 db. Los hombres si hemos creado sonidos de mayor niveles,
bombas, aviones, camaretas. Se supone que una estimulacion de umbral de 70 db estimula contraccion del musculo
estapedial modificando la impedancia. Este esta pegado al estribo. Su funcion es evitar que el estribo pueda romper la
ventana oval y luego la redonda y producir fistula de perilonfa; este musculo esta pegado al estribo. Cuando se pide
impedancia tambien se pide este reflejo y este esta ausente en cuatro patologias:
hipoacusia neurosensorial retrococlear
Otoesclerosis
Paralisis facial
Reflejo bulboprotuberanciales.
Si este esta ausente espor esta cuatro cosas.
OTOEMISIONES ACUSTICAS
Cribado en oido en rn es muy importante, sale el nino, el pediatra lo revisa y hace apgar, normal de 9-10. Y el problema es
q audicion no revisan. Cribado auditivo con emisiones otoacusticas. Importante para ver que el tratamiento pueda
compensar la sordera.
Nino sordo a los 5 anios como puede ser posible que un pediatra, ginecologo, no se haya dado cuenta.
La coclea responde reflejamente emitiendo sonidos o emisiones, cuando yo le mando un sonido. Mando sonido a coclea y
esta me responde con otro sonido. Debo tener en cuenta que el oido este permeable, sin cerumen, sin liquido en caja
timpanica, porque si lo hay no da un buen resultado la otoemision. En recien nacidos, ver que no tenga lanugo.
En otras palabras con un transductor mando un sonido al nino, y la colea me responde con otro sonido. La limitacion en
este caso es que las celulas ciliadas externas(3-5) de la coclea no funcionan y su transmision tampoco, no va a emitirse la
respuesta por dao del cableado interno.
JBC

Cribado es examen de barrido.

Factores de riesgo de sordera:
Vacunacion contra rubeola
Aminoglucosidos
Historia familiar
En estos casos no hago otoemision, sino un vera.
Mas sencilla que el vera y mas barato. Solo uso transductor.
Se hace diagnostico topografico de hipoacusia si no hay respuesta en la otomision, el dao esta en coclea. Porque si es
despues de coclea, estaria normal el examen.
Paciente que descubro sordera, se hace perfil genetico, para ver que gen es el que causa hipoacusia, y evitar que este
gen se active por modificacion enzimatico y determinar la curva enzimatica que activa el gen y yo lo que hago es desactivar
estas enzimas y bloquearla. Veo que eslabon enzimatico es mas facil de bloquear.
Y asi la persona al tener hijos tomaran de por vida el farmaco que bloquea las enzimas, para evitar llegar a la sordera, pero
la persona de origen ya esta jodido.
AUDIOMETRIAS DE CONDUCTOS EVOCADOS. O bera
Todo comenzo con un cristiano berguer que se dio cuenta que descubrio por casualidad mientras hacia un
electroencefalograma que cuando se callo un instrumento se emitio un estimulo sonoro y se grafico otra linea. Y descubrio
que los Estimulos sonoros pueden ser graficados, pero noto que ondas electricas se alteraban con un estimulo sonoro pero
quedaban enmascaradas por la actividad del cerebro.
Perfecciono la tecnica y pudo individualizarlas. Y veo ahora solo el estimulo sonoro, este gpotencial evocado trasmiteel
impulso sonoro desde la coclea de las celulas ciliadas hasta el cerebro. Se ouede realizar a cualqur edad, y no depende de
la colaboracion del paciente. Se lo usa en simuladores.
Hay dos prubeas:
Electrococleografia
Bera
Las aplicaciones clinicas:
Umbral de infantes o recien nacidos
JBC

Simuladores
Patologias retrococleares, neurinomas del acustico
Lesiones del tallo cerebral y neuropatias.

Via auditiva
1. Ganglio coclear
2. Tronco, en las olivas nucleo coclear ventral y dorsal
3. Se decusan y forman cuerpo trapezoide
4. Cuerpo geniculado interno
5. Fibras a coliculo inferior
6. Fibras transversas de hesselbach.
7. Se mide el tiempo demlatencia de llegar de un estimulo de un ganglio a otro.
PATOLOGIAS DE OIDO EXTERNO
HIPERCERUMINOSIS:
Exceso de produccion de cerumen. Es normal el cerumen. Factores que aumentan taco de cerumen: cotonetes, isopos.
Cerumen se forma en tercio externo. Solo se limpia el cerumen de la parte externa. El problema del cerumen es que es
hidroscopico, chupa agua, debuta porque se estaba banando y se le tapo el oido. Se puede extraer con cureta, si el
paciente no colabora o es un nio se usa la formula de: Bicarbonato de na, 1,5g, glicerina 15 cc, 30cc de agua oxigenada
de 10 volumenes.
Se usa con gotero, de lado, liquido que tape conducto, 3-5 min, se incorpora,mse limpia lo que sale, y se aplica no menos
de 4 veces al dia. Y por4 dias, cerumen se hace pure, almprincipio liquido sale trasparente,mluego turbio y a las 48 h de
haber comenzado es probable que se quede sordo porque se tapa.
A lso 10 dias ya no se tiene nada, en adultos se aspira en ninos no porque puedo romper membrana timpanica.
CUERPOS EXTRANOS
pueden ser animados o inanimados.
Cucarachas en oido es que avanza pero cuandomquiere salir no puede por las espiculas de las patas, entonces llega a la
membrana timpanica y empieza a hacerle cosquillitas, entonces lo primero que hay que hacer es matarlo luego lo saco por
JBC

pedazitos, pinza aligator. No es una emergencia si hay balines en el conducto. Evitar manipulacion, para no inflamar
conducto auditivo, le mando antiinfl, en gotas y atb, luego lo sedo y lo meto a quirofano.
Garrapata en timpano tb es comun. Alcohol mata la garrapta, fue a quirofano, y se saco la garrapata, y tb los huevitos.
Hormigas o bichos de luz tambien se meten.
Gusanos q se meten tanbien son larvas de moscas, y se llama miasis la patologia.
Debe haber tejido necrotico para q la mosca ponga huevos. Las larvas son como taladros.
50-500 huevos y poco a poco crecen, necesario hacer 5-6 limpiezas. Creolina es lo nico q mata las larvas. Se diluye en
solucion salina. Y larva q sale la tiro en cada bandeja de cada cantidad de creolina para ver cual se muere mas rapido, y
esa concentracion le pongo.
Cuerpos extranos inanimados es necesario sobrepasar el objeto.
OTITIS EXTERNA
Clasificacion segun topografia
Cae: conducto auditivo externo.
Bacterianas son mas comunes, es mas comunes en invierno, picsina
mar.
Facctors predisponentes: agua contaminada,ndolor de oido, infecciones
del trago, producen otitis externa. La otitis media es ya en oido interno el
dolro.
Micosis: PICAAA
Otitis externa llo primero es evitar que entre agua. NO hacer lavados de
oidos. Si hay infeccion mas cerrado esta el conducto auditivo externo.
Tratamiento gotas oticas, de adentro hacia afuera y el desinflamatorio
oral. Mecha de gasa dentro del conducto con pinza valloneta meto 1-2
cm y que cada 5-6 horas se ponga las gotas sobre la gasa y chupa. La
mecha se decja 48 h y se le habcaido o se la sacas y luego lipias el conducto.
Limpieza no agua, algodom o gasa y gotas otica ph acido y base no sensibilizante. Oticum.
JBC

OTITIS EXTERNA MALIGNA

Igual a anterior pero en pacientes diabeticos inmunideprimidos, puede causar osteomielitis y es causado por la
pseudomona aeruginosa. Aparte del tx anterior se pone quinolonas, en ninos cefalosp de 2generwcion.

Clase 13
Otitis media
Es la enfermedad mas comun de la infancia por la posicin de la trompa de Eustaquio al principio es horizontal y despus se comienza a
inclinar. Enfermedad mas comn de la infancia a excepcin de la enfermedades de vas respiratorias superiores.
En Boston se hizo un estudio con nios recin nacidos hasta los 7 aos, el 90% de la poblacin tuvo por lo menos 1 episodio de otitis media.
En Florida se hizo una clasificacin:
Miringuitis
Es una inflamacin solamente de la membrana timpnica, con otitis media o con otitis externa. SOLO LA INLFLAMACION DE LA MEMBRANA
TIMPANICA Y NADA MAS QUE LA MEMBRANA TIMPANICA.
Otitis media aguda
Es una infeccin del odo medio identificable por medios clnicos, de inicio sbito es tpico te llaman en ese momento porque el nio comenz
con dolor de odo, y cuando les duele el odo les duele el odo y les duele porque la membrana timpnica se abomba, se inflama por la cantidad
de secrecin que hay adentro, se ha llenado se ha infectado y comienza a distender la membrana timpnica. Y duracin breve
Dentro de otitis media aguda, hay otitis media aguda recurrente
Cuando hablamos de recurrente significa que es un cuadro de otitis media que ha tenido resolucin total y ha vuelto a presentarse en varias
ocaciones. Llega a presentarse el cuadro, curarse y volverse a presentar. A diferencia de cuando es crnico que es que el cuadro nunca se
soluciono, nunca se resolvi.
JBC

Otitis media por efusin

Es la tpica otitis en la cual el odo medio tiene un contenido seroso o mucoso de larga data, generalmentees por obstruccin de la trompa de
Eustaquio en cuadros adenoideos, el tpico liquido en los odos. No presenta infeccin, es lo tpico que se presenta en los nios que respiran
con la boca abierta, roncan (y tu le preguntas al padre: que tal escucha el nio? Solo para saber como escucha el nio: si esta escuchando
bien).
Como esta obstruida la trompa de Eustaquio se acumula liquido en el odo medio. Y el problema de la otitis media por efusin es que como es
soroso-mucoide, mientras mas tiempo pase el liquido dentro del odo, mas dao va a ocasionar, porque mas de 3, 4, 5 horas metidos en el agua
no pueden estar, porque la piel no esta diseada para estar sumergida, y la caja timpnica es una mucosa que no esta diseada para estar en
un medio seroso, acuoso o mucoide. Mientras mas tiempo pase ese liquido metido en la caja timpnica mas dao estructural va a ocacionar a
dao de mucosa, de ese liquido con el tiempo se va a comenzar a hacer gomoso y con el tiempo se va a retraer la membrana timpnica. Si la
membrana timpnica (yunque, estribo, ventana oval, ventana redonda) a medida que va haciendo cada vez mas gomoso, va a halar la
membrana timpnica y mientras mas la hala hacia adentro, mas va a colapsar. Ese nio con 13, 14 aos y tiene una membrana timpnica
pegada a la pared y todo el esqueleto de huececillos identificado como si hubieran disecado. Y no es que estoy sin membrana timpnica, sino
que ya se retrajo toalmente.
Esa membrana timpnica NO sirve, porque no puede vibrar. Cuando comienza s retraerse la membrana timpnica, se forman bolsas de
retraccin, es como pedacitos que se van desprendiendo. Cuando la membrana timpnica comienza a retraerse se daa la capa fibrosa y al
daarse esta se pierde la consistencia de la membrana timpnica. Una simple otitis media con efusin puede llevar a esto si no es tratada a
tiempo.
Normalmente una otitis por efusin una vez diagnosticada debes comenzar tratamiento si en 3 meses no responde debes poner tubo de
ventilacin. No haysintomas o signos agudos.
En los buzos, en el odo la descompresin hace que se chupe, se colapse la membrana timpnica poruqe la tompa de Eustaquio se cierra y
comienza a contraerse, comienza a haber un exudado de la mucosa de la caja timpnica, porque esta.. y muchas veces la presiones tan
altas pueden romper la membrana timpnica. Es igual que los pilotos y los aviadores que deben cuidarse de no tener caries.
Otitis media crnica
Ya es un proceso cronico degenerativo. Puede haber perforacin timpanica o no, cuando ya entramos a un proceso crnico ya es un trastorno
irreversible del odo medio con perforacin o no. Cuando se rompe la membrana timpnica que tiene 3 capas, si se rompe de forma traumatica,
ese hueco en el 90% de los casos cierra espontneamente la epitelial.
JBC

Cuando la perforacin no cierra, se debe a una infeccin. Cuando rotura de membrana timpnica lo primero que se debe evitar son las
infecciones. Lo que ocaciona la infeccin para que esa membrana no cierre es que se forma un rodete alrededor de la membrana timpnica,
cuando ya ocurre esto ya no cerro la perforacin. Toda herida infectada no cierra. Para cerrar membrana timpnica se usa un injerto de fascia
terminal, el injerto no se va a pegar a la membrana timpnica, va a servir de colchn para la membrana timpnica, pero yo tengo que estimular
que este tejido epitelial crezca, yo tengo que cojerme o daar todo el rodete que se formo para dejarlo desfacelado, pongo el injerto para que
sirva de puente y todo comienze a crecer sobre el injerto, si yo desfacelo todo eso y no le pongo el puente que me sirva de eje para que crezca
igual se va a revertir.
Si se rompe la membrana timpnica vamos a tener hipoacusia degenerativa. Esta debe ser recuperada normalmente despus de una lesin a la
membrana timpnica, no la recupero cuando la lesin fue tan traumatica que lesiona la articulacin de los huececillos, tambin cuando
lastimaste el estribo, todo depende del trauma.
Otitis media silenciosa
Cuando Pacientes asintomticos tenan cambios estructurales degenerativos en mucosa.
Patogenia
Para que haya otitis media, puede ser causada por una infeccin, que puede ser simplemente por una rinorrea posterior que en el peor de los
casos se le hace sonar al a nariz al nio, al sonarsela va a disparar el moco que esta en la pared posterior hacia el odo medio y va a
desencadenar la otitis media.
Disfuncion de la trompa de Eustaquio, cambios de presin, trompa de Eustaquio esta abrindose y cerrndose constantemente por cuadros
congestivos y va a provocar que no haya un buen drenaje de la mucosa del odo medio y va a predisponer a una otitis media
Factores alrgicos e inmunitarios, como ya saben factores alrgicos hay congestion de la pared posterior y congestion de la trompa de
Eustaquio
ESTAS 3 CAUSAS DE otitis media tienen su origen en la nasofaringe, todo es respiracin nasal, por lo tanto, las gotas oticas no funcionan. En
una otitis media la base del tratamiento a parte de los antibiticos, seria descongestionar la nariz, al descongestionarla se abre la trompa de
Eustaquio y todo fluye.
Barotrauma: cambios de presin abrupta, los nios en un vuelo, que si vuelas con cuadros gripales, se congestionan y se producen los
barotraumas, al igual que los buzos. Si el barotrauma es tan severo puede inclusive romper la membrana timpnica.
JBC

Factores inflamatorios, normalmente cuando estos factores externos por barotraumo o nasofaringeos van a producir que factores inflamatorios
(prostaglandinas, leucotrienos, interfern gamma, oxido nitrico) van a producir aumento de la permeabilidad vascular a nivel de la mucosa del
odo medio, por lo tanto va a aumentar la actividad secretora del odo medio y va a desencadenar un derrame dentro del odo. Al aumentar la
permeabilidad vascular de la mucosa (sale liquido del intracelular al extracelular, el odo medio es el extracelular) y se va a comenzar a llenar el
odo medio y va a haber un derrame dentro del odo medio.
El barotrauma es a nivel de odo medio. Cuando va un nio con otitis media va a haber liquido, efusin en el odo medio, ese liquido va a estar
infectado, otitis media es la infeccin aguda de ese liquido, al dar tratamiento al paciente y al quitarle el cuadro infeccioso siempre yo digo venga
a los 10 dias, porque a los 10 dias yo tengo que revisar el odo y tengo que estar seguro que el liquido que se formo se haya ido, porque si ese
liquido se queda all y no lo quito va a convertirse en una otitis media con efusin. Dolor porque se acumula demasiado liquido.
La capacidad en cm3 del odo medio es de 0.6 0.7 no pasa de eso. Al llenarse de liquido debera drenar por la trompa de Eustaquio que esta
cerrada y comienza a abombarse y distender la membrana timpnica, por eso es el dolor de odo. Tambien dolor en la noche por posicin
horizontal paladar blando cae hacia atrs y hay acumulacin de secreciones en nasofaringe, los nios con estos cuadros gripales se ahogan,
se tapa la trompa de Eustaquio y se obstruye totalmente, casi todos los nios con otitis media se levantan con el dolor de odo. A estos nios se
les recomienda calor (secador de pelo) para calmar el dolor del odo. El secador de pelo vasodilata, afloja la membrana timpnica y se pone
mas suave, hasta que el antiinflamatorio haga efecto. Calor local.
Todo el tratamiento es descongestionar la fosa posterior. La ventilacin del odo medio por la trompa de Eustaquio es bsica en estos cuadros.
Si ya hace retraccin, ya es una otitis media crnica sin perforacin, todo estructuralmente se ha daado de forma irreversible, trastorno
irreversible del odo medio con perforacin o no.

Otitis media aguda

Sntomas de un cuadro agudo, coincidente casi siempre con una infeccin de vas respiratorias superiores, normalmente las otitis medias (se
les pregunta a los padres si el bebe ha estado agripado los ltimos das, y estos van a decir q si, que ha estado moqueando) entonces ese
moqueado y ese problema ha hecho que se incremente la otitis media, porque como ha estado con moco la pared posterior, se cerro la trompa
de Eustaquio, el moco malpaqueado en la nariz cruzo al odo medio.
En los lactantes o en los nios chiquitos con otitis meda se ponen muy irritables, hay mucha coriza (bastante moqueo), vomitos, diarrea y fiebre
y los nios se jalan la oreja para calmar dolor de odo.
JBC

En adultos y nios mayores la otalgia representa el 20%, otorragia u otorrea. Cuando un nio presenta dolor de odo y de un momento a otro
presenta otorragia: se rompi la membrana timpnica.
Primero se presenta la otorragia (porque se rompi la membrana timpanica), despus se presenta la otorrea (comienza a drenar contenido).
Presenta hipoacusia conductiva, tinnitus o acufenos, conjuntivitis (todo proceso rinofaringeo o de otitis que cursa con conjuntivitis cursa con h.
influenzae, por lo tanto podemos usar cefalosporinas de 2da o penicilinas aumentadas)
3 fases de la otitis media
La 1era es la fase inflamativa exudativa: se comienza a inflamar la mucosa.
La 2da fase el la de secrecin y demarcacin: ya comienza a drenar la secrecin y se demarca el cuadro infeccioso.
3ra: curacin.
El problema muchas veces es que se queda en secrecin y demarcacin, porque ya un cuadro infeccioso se lo cura, pero no me percapte de
que ese liquido drene. Entonces el nio va en camino de una otitis media con efusin.
En la otoscopia va a haber un eritema difuso hiperemico, abombamiento tpico de la membrana timpnica en la otitis media, opaco y
perforacin. Actualmente ninguna otitis media debe llegar a la perforacin, con los AB adecuados en 48 horas el cuadro debe mejorar
significativamente. Dar AB minimo 10 dias, de 10 a 14 dias de AB para estar claro de que el cuadro ha desaparecido.
La miringotomia ya no se la hace, se la hacia en la antigedad. Se le hace en el cuadrante inferior, si tocas los superiores puedes daar el
nervio cuerda del timpano o la articulacin.
Tubos de ventilacin no se los pone en consultorio porque el nio se mueve y lo puedo perforar.
Cuando pongo el tubo de ventilacin, espero que el tubo se expulse solo, porque a medida que el tubo se va expulsandom va saliendo, la
perforacin va cerrando.
Otitis media aguda: roja, inflamatoria, opaca.
Las perforaciones pueden ser marginales o centrales.
Evaluar otras patologa: paladar hundido, rinosinusitis, hiperplasia adenoidea y atopia. Pueden
recurrente.
JBC

ser factores que desencadenan otitis media

Buscar signos de complicaciones: mastoiditis (muy rara en la actualidad), nistagmo, paralisis facial.
Barrera entre odo medio y la coclea: VENTANA REDONDA
Adulto con OM recurrente, pensar en tumor de cavum porque se supone que las adenoides desaparecen a las 8 o 9 aos, entonces
Clase 14
Luis Luna (porque los pilotos no pueden tener caries: los empastes que se usan en tratamiento de caries no soportan cambios bruscos de
presion)
Lucho (antibiticos en otitis media aguda: tratameinto de eleccin va a ser amoxicilina en dosis de 500mg BID o 200mg TID al dia por 5-7 dias y
si la enfermedad en muy grave usar 475 mg BID o 500mg TID por 10 dias. )
Durango: cual es la dosis de amoxicilna en nios???. La dosis normal de amoxicilina es de 40mg por Kg de peso y en otitis media aguda es
80 por kg de peso, el doble. Amoxicilina pura hay en presentacin de 875mg. La otitis media el tto no es menos de 10 dias!!!, no menos de 10
dias y peor si es amoxicilina.
Lucho: la amoxicilna actua sobre h. influenzae, e.coli, p. mirabilis, estreptococos y estafilococos (Durango: estafilococos NO productores de
betalactamasa, si fuera productor de betalactamasa utilizaramos amoxacilia con acido clavulamico) efecto adverso, nausea, vomito, diarrea.
Interaccion con aminoglucosidos dismunuye su efecto.
Si el paciente es alrgico a penicilina tenemos: cefuroxima (2da generacin), cefdimir, cefuroxima, ceftriaxoma 2gr IM o IV diarios.
Durango: en una alergia a las penicilinas utilizaras cefalorporinas?.... NO, porque hay reaccin cruzada, entonces no usar cefalosporinas!.
Dosis de cefuroxima en nios o dosis por Kg de peso.

En otitis media, un nio con barotrauma que puede ser una fuerte disfuncin tubarica liquido en el odo o se rompi la membrana timpnica, si
se rompi la membrana timpnica no le va a doler, solamente le va a doler cuando se rompi.
Si hay liquido y esta abombada la membrana timpnica o esta retraida all si va a haber dolor porque la membrana timpnica esta templada, o
esta distendida o esta chupada, esta fuera de su normal posicin entonces va haber dolor. Entonces:
1. Descongestion orales y tpicos a nivel nasal no odo
JBC

Descongestivos tpicos como la oximetazolina: afrin, dar por 3-4 dias para que se despeja la ventilacin del odo medio.
Descongestivo oral como la Pseudoefedrina usarla 5, 6, 7 maximo 10 dias.
Dar AB no menos de 10 dias, hay obligacin de verlo en 10 dias y para salvar responsabilidades, pedir audiometra de control para
estar seguro que no haya habido un dao auditivo.

2. Antiinflamatorio ideal en nio que es ibuprofeno, no naproxeno por mayor repercucion gstrica, el ibuprofeno es mas noble y va muy bien
en nios.
Microbiologia:

E. pneumoniae
H. influenzae (cursa con conjuntivitis, importante porque hay que usar penicilinas aumentadas o cefalosporinas de 2da, porque va a ser
resisitente a penicilina)
M. Catarralis

Cultivos esteriles, cultivos por timpanocentesis que es puncion de la membrana timpnica y se coje muestra directamente de la caja.
Tratamiento
Antibioticoterapia: eleccin amoxicilina 40-80 mg por kilo de peso por 14 dias, la dosis es 40mg/kg en otitis media aguda es 80mg/Kg.
Alternativas: Amoxicilina mas acido clavulamico, cefalosporinas de 2da generacin, de 3ra como el ceftibuten VO, ceftriaxona, hay un esquema
a dosis nica IM en nios 50mg X kg de peso dosis nica de ceftriaxona, se supone que con eso debe mejorar.
Alergicos a penicilinas: eritromicina, sulfas personalmente no las uso, solo las uso en IVU y tambin en rinosinusitis, pero ojo con el StevenJohnson, tambin hay reacciones muy tenues con sulfas, en lo personal no me gusta usar sulfas.
Analgesico: Antiinflamatorios o de accin central. Aqu el antiinflamatorio que se usa en el nio ibuprofeno. Acetaminofen va bastante bien, se
las usa en embarazadas, alegicos a los AINES, pacientes con gastritis. La dosis toxica de Acetaminofen es de 3 a 4 gramos. Hay que buscar
siempre la causa del dolor, el efecto toxico de la acetaminofn: hepatotoxico, y el antdoto: acetilcisteina.
Simpaticomimeticos: descongestion por via oral, via tpica (gotas nasales, no oticas). Si quiero usar gotas oticas caliento. Calor local funciona
muy bien (secadora de pelo). En odo: cuando alguien teien dolor de odo, no prescribir gotas oticas si no veo al odo.

JBC

No es lo mismo las gotas para otitis externa que las gotas cuando hay perforacin timpnica, no son las misma gotas. Si uso gotas oticas si es
para otitis externa el PH es diferente, 2.- las drogas que se usan normalmente son ototoxicas en dosis muy minimas, pero si hay una perforacin
timpnica entra a la caja timpnica, a la mucosa, va a las ventanas: hipoacusia toxica por las gotas oticas que estas usando, al poner las gotas
el nio grita por dolor, tambin puedo causar un dao auditivo, por eso es bueno diferenciar la gotas oticas, unas son para otitis externa, otras
para otitis media crnica o cuando hay una perforacin timpnica.
COMPLICACIONES (QUE YA NO DEBERAN HABER) DE OTITIS MEDIA:
INTRATEMPORALES
Odo medio:

Perforacin timpnica permanente o no, depende que primero se quite el cuadro infeccioso para que pueda cicatrizar, no va a cicatrizar si
la lesin se mantien activa.
Hipoacusia conductiva temporal o permanente: si la infeccin es muy grave puede haber una lesin a nivel de los huesecillos.
Paralisis facial

Mastoides

Mastoiditis
Absceso subperiostico

Oido interno

Laberintitis
Hipoacusia neurosensorial

EXTRATEMPORALES
Intracraneano:

JBC

Absceso extradural , subdural o enceflico

Meningitis (la mas comun) ocn rigidez de nuca
Tromboflebitis del seno lateral
Hidrocefalia otolitica

Extracraneana:

Absceso de bezold: es como la mastoiditis pero es una pelota mas abajo en la punta de la mastoides, en la mastoiditis es toda la
mastoides, y este absceso si esta en la punta de la mastoides.. que otro signo/sntoma va a presentar paralisis facial perifrica.
Absceso cigomtico
Absceso retroauricular

OTITIS MEDIA CON EFUSIN

Otitis media con efusin o derrame, es el fantasma de la otitis media, fantasma porque existe pero nadie lo ve y el cuco porque si no es tratado
a tiempo va a tener problemas serios. Cuadro clnico se establece por sospecha porque a menudo es asintomtico, todos los nios con
problemas adenoideos, respiracin bucal, roncan, lo primero que les pregunto delicadamente a los padres es que si los nios escuchan, si es
que hay que alzarle la voz, en la escuela le dicen que si el nio es distrado. El nio escucha bien o no, no porque sea sordo, tiene hipoacusia
auditiva. El tpico ejemplo cuando se viaja a la sierra y se tapan los odos y como consecuente no se destapan.
El lactante no presenta sntomas, con signos muy leves: fiebre u otalgia cuando tiene otitis media aguda.
Los nios mayores: refieren crujidos al tragar o bostezar, hay retraso en el aprendizaje. Suben el volumen del televisor. Aunque se supone que
no es infeccioso en cierto estudios de timpanocentesis han salido algunas bacterias. El porcentaje se invierte a nivel de otitis media con efusin:
S. neumoniae 7%, Moraxella 10%, h. influenzae 15%.
Cuando habalmos de otitis media hablamos de nios, tambin puede ser de adulto, si se presenta a repeticin pensamos en tumor de cavum .
O en su defecto una muy mala respiracin, desviacin del tabique.
La otoscopia neumtica es muy variable (meto el otoscopio y meto un poco de aire, la membrana timpnica se debe mover, o sino se mete el
totscopio y se le pide al paciente que trague saliva, que se debe mover, o sino se hace valsalva, que soplen por la nariz con boca y nariz
tapada)
Muchas veces el timpano esta opaco y pueden haber niveles, burbujas, si ya el tiempo pasa se pone mas gruesa la membrana timpnica y hay
retraccin o colapso, se retrae totalmente, la tensin de la membrana timpnica se va perdiendo. Ojo con burbujas, esto son la fases iniciales,
es bien comn, meto el endoscopio y veo burbujas. Se ve liquido y tambin se ve como se va retrayendo. Se retrae porque hay una presin
negativa, quiere drenar por la trompa de Eustaquio pero no puede.
JBC

Clasificacion del liquido

Seroso cuando es un trasudado, amarillo palido
Mucoso: exudado, gris turbio
Hemorragico: cuando puede haber un trauma
Purulento: ojo, puede tener otitis media con efusin y eso se infecte frecuentemente, lo que tiene es una otitis media aguda, por eso es
importante hacer controles posteriores a pacientes con otitis media aguda, para estar seguro de que no quedo liquido en el odo.

Examenes
Impedanciometria, si hay liquido la curva esta plana, si hay difuncion o sea que no se esta ventilando el odo medio la curva se va hacia lo
negativo (forma triangular)
Audiometria tonal: dara una hipoacusia conductiva.
En la impedancio, la curva B que es la plana, esta me da la pauta si debo operar o no.
Ver alergias e inmunidad: adenoides que son la principal causa de obtruccion. Rx. De adenoides: perfil de cavum: boca abierta partes blandas.
Fibroscopia en adultos. Tumor de cavum cuano OM con efusin
Descartar malformaciones craneofaciales.

Tratamiento
MAximo dar tto en 3 meses, si en 3 meses no mejora el cristiano, tienes que drenar y poner tubos de ventilacin, esperar 3 meses porque
puede comenzar a haber un retraccin. Yo no espero los 3 meses si ya son pacientes con largo historial, ya tratado con otros otorrinos. En
quirfano se perfora con un miringotomo.

JBC

Si sabemos que hay liquido en el odo, no escucha bienel nio y planeamos poner tubo de ventilacin lo metemos a quirfano, al hacer
miringotomia y no encontramos liquidos, igualmente hay que poner tubo de ventilacin, lo que paso es que el liquido se fue por el aditrus ad
antrum a la mastoides, por eso al hacer la miringotomia ya no estaba.
Antibioticos, autoinsuflacion que es valsalva, esteroideos orales tipo prednisolona, o el dr usa corticoides corticonasales porque descongestiona
mucosa nasal, tubos trasnstimpanicos mas adenoidectomia, importante porque sino se vuelve a formar. Por ejemplo si tiene 3 aos y le pongo
el tubo y no saco adenoides, va a estar bien el ao que se le puso el tubo, y despus se vuelve a formar la otitis media con efusin, porque la
causa que lo desencadeno aun persiste.

Clase 15
Analgsicos de vias areas Superiores
Comencemos clasificando el dolor en primer lugar. Este puede clasificarse segn:
1) Duracion: Agudo y Cronico (mas de 12 semanas de evolucion). Esto es importante de acuerdo a la duracin del dolor;
normalmente los dolores agudos son muy intensos y los dolores crnicos son mas bajos, con menor intensidad, molestosos pero
tolerables.

2) Intensidad: Leve, Moderado y Severo. La intensidad es importante, considerar el umbral del dolor de cada persona, aunque la
mujer se queje de cada; ay me molestaste, me dolio! Esto es mentira la mujer tiene un umbral del dolor bien alto, esta diseada
para parir. Los hombres no toleran el dolor, le sacamos unas amgdalas a una mujer y llega al consultorio estable, en cambio los
hombres se mueren del dolor. Entonces el umbral del dolor es diferente.
3) Mecanismo Fisiopatolgico que esta produciendo el dolor: Nociceptivo (Inflamatorio), Neuropatico y Mixto.

JBC

En cuanto al mecanismo fisiopatolgico tambin es importante saberlo por la causa que este provocando el dolor y as poder actuar sobre el
mismo.
El nociceptivo es cuando cualquier receptor de neuronas sensoriales de; piel, mucosa, rganos internos son activados por un estimulo
potencialmente daino. Cualquier estimulo que estimule estos receptores a nivel piel, rganos internos, etc. va a producir un dolor.

Los nociceptores trmicos son activados por; calor, frio y cualquiera alteracin de temperatura a nivel perjudicial. Una cosa de las que yo
siempre hago cuando es trauma de cara, mando a aplicar hielo, este no se aplica directamente porque causa quemaduras y activan los
receptores trmicos, por esto siempre mando a aplicarlo con un papel toalla de cocina, toalla etc. Las fundas de hielo tambin causan
quemaduras iguales o peores que las de calor.
Los nociceptores mecnicos advierten un exceso de presin o deformacin.
Los nociceptores qumicos son sensibles a sustancias qumicas.

Tipos de dolor Nociceptivo:

-Dolor somtico: Se origina en los huesos, musculos, tendones o los vasos sanguneos (dolor musculoesqueletico); normalmente siempre
esta bien localizado, se puede reproducir tocando o moviendo la zona implicada.
-Dolor visceral: Tipico colico menstrual de las mujeres. Se origina en los rganos internos de las cavidades del cuerpo como torax,
abdomen y pelvis. Es mas sordo, vago, y con frecuencia difcil de localizar (no se como decirle, de duele por aqu); de mayor duracin; en
ocaciones con colico o calambre.
El neuropatico es cuando el dao esta en el SNC o SNP. Se independiza de la lesin inicial y se vuelve crnico. Es decir el lugar del
dolor no demuestra su localizacin., porque puede haber un pinzamiento de las races nerviosas y el dolor se siente en el brazo, mas no
en el raz.

Normalmente esta descrito como quemante continuo, punzante o elctrico espontaneo (el tpico dolor del herpes Zoster o varicela Zoster, dolor
en cinturon).
El pinzamiento de un nervio causa este tipo de dolor, a causa de una compresin en; columna, codo, hombro, mueca o pie.
El dolor en miembro fantasma es la sensacin de dolor de un miembro que se ha perdido, ocurre despus de una amputacin o en el caso de
los tetrapljicos.
JBC

Patologias en Otorrinolaringologia que causan dolor:

-Faringoamigdalitis purulenta: Eso duele bastante. Aparte del cuadro doloroso existe inflamacin. Aqu damos tx para el dolor y para bloquear la
inflamacin.
-Absceso: Esto es MUY doloroso mientras no se lo drene y cuando se lo drena duele mas.
-Patologias Rinosinusales: Presentan un dolor de intensidad moderada a leve , no es intenso.
-Adenopatias: Presentan dolor depende de su etiologa; si son infeccioso, inflamatorio, bacteriano o de otro tipo.
Hay que tener en cuenta la diferencia el cuadro doloroso segn patologa, no es porque tiene dolor le mando el mismo analgsico/antiflamatorio
a todos.
Trauma de cara, Fractura maxilar, Perforacion timpnica y Otitis o cuerpos extraos en odo tambin son patologas en otorrino que causan
dolor.
Es importante la valoracin del dolor para ver que esquema se va a seguir. Primero se hace un reporte verbal y creerlo, no es porque a mi ese
tipo de injuria no me duele significa que al otro no le va a dolor, porque hay que recordar que el umbral del dolor varia en cada persona. Luego
se utiliza escalas del 1 al 10 y se diferencia el umbral. SIEMPRE hay que valorar el dolor.
Vas del Dolor e Inflamacin:
Todo dolor comienza por el dao tisular, existen estimulos proinflamatorios donde la COX activa el Acido Araquidnico y Prostaglandinas
produciendo Dolor, Fiebre e Inflamacion.
Por lo tanto si este dao tisular y estimulos proinflamatorios activan la COX, lo que tenemos que tratar de bloquear es la COX. Porque ests son
las que activan el Ac. Araquidonico, Prostaglandinas, etc etc.
En cuanto a la COX hay dos factores; COX1 y COX2. La COX1 tiene actividades fisiolgicas sobre todo en estomago, riones, cerebro y
plaquetas y la COX2 tiene actividades especficamente en cuanto a Dolor, Inflamacion y Fiebre.
Cuando viene el dao tisular se hace el estimulo proinflamatorio y libera la COX1 todo, la COX2 dolor, inflamacin y fiebre. Cual es el problema
aqu? Inicialmente cuando comenzaros los antiinflamatorios bloqueaban ambas COX.
Los AINES de primera generacin:
JBC

 Naproxeno
Diclofenaco
Ibuprofeno
Piroxicam
KEtoprofeno
Tenoxicam

Estos bloqueaban a la COX sin ser selectivos, por eso es que producan muchos dao a nivel gstrico y a nivel plaquetario, ya que inhiban la
agregacin plaquetaria.
En cambio los Coxib:

Meloxicam
Rofecoxib
Celecoxib

Parecoxib
Etoricoxib
Valdecoxib

Son selectivos de la COX2. El rofecoxib es el cuco de los antiinflamatorios, porque uds se acuerdan del BIOX (Rofecoxib), ese era un inhibidor
de la COX2, no habia dolor ni inflamacin que no baje, el problema fue que su dosis era 50mg dosis nica diaria y se hicieron estudios donde
indicaron que tambin tenia efectos en la poliposis colonica reducindolos, inclusive desaparecindolos. Entonces hicieron estudios del
Rofecoxib por 6 meses consecutivos a dosis de 100 y 150mg/dia, y a los 6 meses presentaron, tromboembolismos arriba, Trombosis,
Hemorragia Cerebral, por lo tanto lo consideraron daino y la FDA lo retiro del mercado. El resto de Coxib no se usan para dolores agudos, su
uso es mas para dolores crnicos.
La escalera Analgesica de la OMS indica que de acuerdo a la intensidad del dolor se usa el determinado medicamente para el dolor:
1) Cuando es un dolor muy bajo utilizamos los No-Opioides; AINES/COXIBs o Paracetamol. Cuando usemos un medicamento Analgesico
no opioide uno iniciar con uno solo o asociando dos junto a un adyuvante, que ya vamos a ver cuales son. Que creen uds que son? De
acuerdo a la etiologa hay coadyuvantes, Fx o medidas que van a ayudar a reducir el dolor.
2) Cuando el dolor ya no se puede manejar con No-Opioides pasan a la siguiente escala, utilizamos los Opioides Menores: Tramadol,
Codeina, Dihidrocodeina, que se lo puede asociar mas un No-Opioide o un adyuvante. No me gusta mucho utilizar los Opioides menores
por sus efectos adversos son mayores que su beneficio, el Tramadol produce BASTANTE vomito. La Codeina y Dihidrocodeina tienen
efectos de accin central. Hay asociaciones en el mercado como Tramadol + Paracetamol o Paracetamol + Codeina . Existe en el
mercado el Zaldiar (Paracetamol + Codeina) retrasa la eyaculacin, porque bloquean a nivel central.

JBC

3) Cuando el dolor ya es mas intenso se maneja con Opioides Mayores: Buprenorfina, Morfina, Hidromorfona, Fentanilo, Oxicodona, mas un
no opiode o adyuvante. Utilizacin netamente hospitalario y producen una adiccin terrible, los mayores adictos a esto son los
Anestesilogos.
No comenzaron NUNCA con un analgsico mayor para un dolor menor porque los efectos adversos sern peor que los beneficios.
Los Coadyuvantes que ayudan al dolor son:
-Anticonvulsivantes
-Antidepresivos
-Glucocorticoides
-Relajantes Musculares: Si tienes una contractura muscular. Asi
mejora significativamente

-Neurolepticos
-Terapia tpica
-Ansioliticos: Pacientes ansiosos, depresivos

Los coadyuvantes van a ayudar a aliviar el dolor.

Objetivos de la Terapia para el Dolor:

1)
2)
3)
4)

-Rapida Movilizacion
-Mejorar Calidad de Vida, de que sirve quitar el dolor si se va a estar con vomito o nausea.
-Disminuir la toxicidad Fx. (Utilizar Monodosis).
-Analgesia multimodal, es decir que tenga un aspecto amplio para bloquear el dolor.

Condiciones para un Medicamento Ideal?

1) -Eficacia
2) -Tolerabilidad
3) -Seguridad
JBC

4) -Facil Dosificacion. Esto es lo mas importante porque si uno mando un Analgesicos de muchas veces al dia poco o nada el paciente lo va
a cumplir.
Es importante cuando se prescribe un Analgesico que haya una curva de impregnacin del Analgsico tolerable, el Acetaminofn es muy bueno
pero el problema es que tarda de 30 a 45 minutos en actuar por VO. Entonces si viene un nio y le damos un Acetaminofn pasan 15 minutos y
el dolor no calma, damos otro y el dolor no calma, el nio se desespera y como no le calma el dolor viene la seora de alado le pasa el huevo
pasan los 45 minutos y se le quito el dolor, entonces piensan que fue por el huevo milagroso.
Entonces si vamos a prescribir Acetaminofen, mandarlo de 6 a cada 8 horas haya o no haya dolor. No esperar si tenemos un nio con cuadro
agudo que tranquilamente va a tener dolor los tres primeros das entonces dar el inflamatorio cada 6 a 8 horas continuamente no esperar que
recin tenga dolor.
Coxib Analgesia preventiva: Ventaja

-Menores complicaciones respiratorias, CV, GI, GU.

-Disminucin de respuesta endocrina y metablica al estrs, porque cuando hay dolor hay mucha respuesta metabolica al estrs.
-Rehabilitacion temprana
-Reduccion de costo y estancia hospitalaria
-Menor inciencia de dolor agudo, complicacin y sndromes crnicos.

Comparacin: Ibuprofeno vs ETERICOXIB. El COX2 se mantiene por mucho mas tiempo, mientras que el Ibuprofeno cada 8 horas baja su
accin.

JBC

Dolor Dental: ETERICOXIB vs Naproxeno y Paracetamol + Codeina.

JBC

Cuales es a diferencia de recetar Paracetamol + Codeina que es un antiinflamatorio muy potente, entra pateando el perro vs un antiinflamatoro
COXib o normal, la diferencia es que el primero es un buen analgsico pero en este caso el antiinflamatorio tambin tiene funcin analgsica,
siendo un buen antiinflamatorio y analgsico. Por eso en este caso el Etericoxib y el Naproxeno cumplen la misma funcin, bloquean el dolor y
mejoran respuesta a diferencia del Paracetamol mas Codeina que solo bloquea el dolor.

El Etericoxib en esquema es 4-5 dias mximo, en dolores agudos en vas respiratorias, en dolores crnicos se hace otro tipo de esquema.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad, Broncoespasmo, Rinitis Aguda, Polipos Nasales, edema angioneurotico, alergia al ASA o AINES.
Ulcera pptica, sangrado GI, Antecedente de Enfermedad acido pptica.
ICC moderada y severa, disfuncin ventricular izquierda.
HTA
Enfermedad arterial perifrica
Enfermedad coronaria establecida. Puentes coronarios.
Enfermedad cerebrovascular.
Disfuncion heptica severa
EMBARAZO, LACTANCIA, NINOS.

Los COXib tienen algunos efectos adversos en adultos, por eso NUNCA dar en nios. Los COXib se han asociado mucho con problemas
cardiolgicos, en los estudios que se han hecho se basan en

Si te llega un paciente con una faringoamigdalitis bacteriana le damos por 3-4 dias antiinflamatorios porque se supone que ya le esta dando
ATB. En cambio si no le damos ATB y se le damos nicamente antiinflamatorios o analgsicos por das, apenas el paciente deja el Fx el dolor
vuelve, porque no se ha atacado el cuadro infeccioso etiolgico inicial. De nada sirve si no se ataca esto y solo se da tratamiento analgsico o
antiinflamatorio. Si se esta dando terapia analgsica 4-5 das y no hay respuesta, el cuadro etiolgico no es el que estamos pensando o el
esquema etiolgico de tx no es el adecuado.
JBC

El dolor es lo nico que nos demuestra que aun estamos vivos, siempre va a estar presente, es la manifestacin humana de existencia, el
asunto es cuando el dolor rompe esquemas. Hay que manejarlo adecuadamente hay que tratar siempre su etiologa.
Clase # 16 - Acufenos
ACUFENO
Percepcin subjetiva del sonido que no se origina en fuente externa alguna. Diagnstico diferencial de las acufenos con lo que son alucinaciones auditivas,
bastante importante a tener en cuenta, quienes padecen acufenos conservan el sentido de la realidad y la nocin de la enfermedad, el origen de la palabra
tinnitus va a venir de la palabra tinnire de origen latn que alude al sonido de una campana. Tintin (caricatura) lo relacionan mucho con los acufenos.
Los acufenos no solo van a ser sntomas, sino que revelan un trastorno funcional, porque siempre va a estar asociado nunca va a estar solo, van a formar
parte del cortejo sintomtico de muchas enfermedades y sndromes clnicos. El acufeno puede estar en cualquier rea del odo, desde que empieza el odo
hasta donde el sonido va a ser convertido para poder ser interpretado ya a nivel cerebral. Durango (eso es importante, cuando ustedes tienen un paciente
con acufenos, tienen que investigar desde un simple tapn de cerumen, un pelito mal parqueado tocando el tmpano, cualquier cosa puede producir
acufeno).
Bueno, el modo de comienzo del acufenos puede ser gradual o sbito, Que se asocian a alteraciones del sueo en un 27%. Bueno en una relacin estadstica
del acufeno con hipoacusia, siempre va a ser alta y esto es porque existe una relacin inversamente proporcional entre la audicin y los acufenos, a menor
audicin peores acufenos y viceversa. Importante en el tratamiento porque evitando que el paciente tenga hipoacusia por ah tambin se puede arreglar el
acufeno y viceversa.
Durango: algo importante de esto es que el acufeno es un ruido interno propio de nosotros, se sobreentiende que todos tenemos un acufeno personal, y se
manifiesta en las hipoacusias, generalmente con los aos vamos perdiendo al audicin, entonces se supone que cuando comenzamos a perder la audicin
externa tenemos mejor percepcin de la audicin interna, por esa muchos pacientes con acufenos presentan perdidas auditivas por eso va la relacin. Y
muchas veces hay enmascaramiento, o les pones una prtesis auditiva, mejora su audicin externa y el acufeno desapareci. Porque entretienes al odo con
la audicin externa, as de sencillo.
Chileno: Bueno, no hay diferencias entre sexos. Y bueno los acufenos puedes interferir con la actividad laboral del paciente. Eh con la concentracin tiene
mucho que ver, sobre todo en el trabajo y estudio. Llega un extremo, donde al paciente no se le puede dar tratamiento de corto plazo al paciente, el
paciente tiene que tener un poco de paciencia.
JBC

Durango: El acufeno es el cuco, como es algo que no sabes cmo tratar, entonces viene el mdico general y lo primero que le echan la culpa es colesterol y
triglicridos. Es un paciente que ya ha cruzado con un montn de mdicos.
Chileno: Esto va a llevar al paciente que se angustie y que se deprima.
Los acufenos no llegan solos, sino que se van a presentar junto a la hiperacusia, muchas veces algiacusia, fonofobia kindlingm disacusia y alucinaciones
auditivas.
Hiperacusia: pacientes que sienten que escuchan dems. El paciente siente que le estn gritando. Mayor sensibilidad auditiva, escucha mucho ms. Enf.
Globus timpnico (tumor vascular) en la caja timpnica, muchos pacientes presentaban hiperacusia. La hiperacusia se puede confundir con problemas
psiquitricos. Hiperacusia: realizar endoscopias y tomografas.
Algiacusia: Es dolor, pacientes refieren que les hablan y les duele. Un dolor auditivo, no necesariamente grito, NO DOLOR SENSITIVO, es auditivo.
Fonofobia: percepcin del paciente, escuchan algo y a la vez esto les provoca un estado de ansiedad.
Kindling: Molestia auditiva pero sin dolor.
Disacusia: sensacin auditiva de no percibir bien concreto el sonido.
Alucinaciones auditivas son sonidos que no existen.
Vamos a tener 2 tipos de acufenos:

Subjetivos: aquellos que solo pueden ser percibidos pero por el paciente y que son los ms frecuentemente estadsticos.
Objetivos: Nosotros vamos a poder percibirlos.

Elementos diagnsticos.

JBC

Anamnesis
Examen clnico
Examen otorrinolaringolgico completo (Tumores en nasofaringe pueden comprimir trompa de Eustaquio y tbn producir acufenos).
o Palpacin y auscultacin del cuello, estudios audiolgicos (con fonoaudilogos).
Estudios de imagen: TC, RMN, ECO Doppler de vasos de cuello
Estudios de sangre.

Acufenometria: El fonoaudilogo busca que frecuencia y que decibel enmascara el acufeno. Se lo enmascara con un audfono.

Hay que hacer exmenes para descartar causas clnicas de acufenos: anemia diabetes, colesterol, hipertiroidismo. Y la asociacin con lo que es el
equilibrio, vrtigo, nausea, inestabilidad, mareo, todos estos son indicadores de compromiso del laberinto.
Sndrome de hipertensin endocraneana es muy comnmente algo que se pase porque no se lo conoce. Paciente con acufeno, pensar S. de hipertensin
endocraneal, que no es tan raro, sobre todo mujeres gorditas de edad adulta. Causa comn de acufenos pulstiles.

Implantes cocleares: solamente para pacientes seleccionados. Porque hay pacientes que despus del implante, y adquieren un acufeno. Y se quieren
arrancar el implante.
Alprazolam desencadena que el acufeno sea menos manejable. No hace desaparecer el acufeno. Alprazolam calma al paciente.
Tratamiento del acufeno:

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Cmara hiperbricas, no se sabe cmo actea, pero pacientes que refieren acufenos, refieren mejora.
Tratamiento con electricidad
Tto con equipo TENS, fisioterapia, contribuyen a sensacin de relajacin
Implantes cocleares.

Evitar estimulantes (mate, caf y t) y tabaco y el sobreuso de aspirina.

Evitar gaseosas que tienen cafena y tienen como conservante cido acetil saliclico. La depresin el insomnio, las ideas de suicidio, alteraciones de la
memoria necesitan tratamiento.
Virus que producen enfermedades que pueden llegar a afectar el odo: se da vacunas, profilaxis contra sarampin, parotiditis, meningitis neumo y
meningococo, evitando acufenos como secuelas de las mismas.
Rol quirrgico, se debe corregir cualquier tipo de defecto. El uso de protectores auditivos para evitar acufenos por trauma acstico. Mejorar la audicin:
el grado de hipoacusia es directamente proporcional a la intensidad de las acufenos, casos en que mejorando la hipoacusia, podemos mejorar el acufeno.
Enmascaramiento y habituacin neurolgica: Si luego de tratar la hipoacusia, persisten los acufenos, vamos a usar lo que son tcnicas de enmascaracionhabituacion y tambin generadores de sonido, con sonido ambiental (poner msica de fondo hasta un volumen para enmascarar el acufeno), hay
audfonos (tonos a diferentes decibeles y frecuencia) con tonos que ocultan el acufeno.

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El enmascarador emiten ruido, el ruido viene de intensidad y frecuencia que tiene el acufeno, por lo tanto lo enmascara. Por la noche msica clsica a un
volumen que enmascare el sonido.
Tcnica de habituacin neurolgica: combinacin de generadores de sonido, consejo teraputico y relajacin, en un proceso que dura 24 meses, para que
haya una habituacin neurolgica, debido a la plasticidad neuronal. El cuerpo se habitu, que lo tome como algo normal.
Audfonos para enmascarar acufenos con sonido ambiental.
Medicacin: Alprazolam, clonazepan y relajantes musculares. Tambin lidocana intravenosa (quita el acufeno inmediatamente y es un efecto fugaz), y
tbn el uso de anticonvulsivantes.
Clase 17 Vertigo

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Dix - Halpike

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Clase 18 Otitis media crnica, otoesclerosis, etc

Otitis media
Normalmente la otitis crnica, como su palabra lo dice, ya pasa de un estado agudo a uno crnico. Normalmente una otorrea (secrecin por el odo) por ms de 6 meses.
Una simple otitis media no tratada adecuadamente puede terminar en una OM crnica y muchas veces es culpa de uds, porque normalmente en el mecanismo normal de
la OM, en ciertas ocasiones, cuando no la cubren con ABterapia adecuadamente, rompe la membrana timpnica para drenar todo ese contenido purulento, una vez que
dreno esa pus que haba en el odo medio la penetracin debe cerrar espontneamente, si uds usan los AB adecuados, por el tiempo adecuado el cuadro infeccioso va a
desaparecer y como toda cicatriz va a cerrar. Qu es lo que pasa cuando no hacen adecuadamente eso, y el cuadro infeccioso se mantiene? Igual que cualquier herida,
herida infectada, no cierra, por lo consiguiente, se perfor la m. timpnica y esta membrna tiende a regenerar y a cerrarse. Qu capa cierra? Solamente la epitelial, pero si
ese cerramiento esta interferido por infecciones recurrentes, o infecciones no tratadas adecuadamente los bordes de la perforacin que est cerrando se vierten, y como
quien dice le hacen un (mini hilvn?) un borde a toda la perforacin, como si fuera una boya, en el momento que esa perforacin hace un borde, ya no cerr, YA NO CERR
y por lo tanto queda un hueco en la caja timpnica.
Enfermedad de larga data con perodos asintomticos y activos de inflamacin. Digamos que yo tengo una perforacin timpnica, Cul sera el primer cuidado que debera
tener? El primer cuidado es AGUA, por qu? Porque se supone que la caja timpnica esta estril, pero si tiene un hueco va a entrar lquido y se puede infectar y va a
comenzar con las otorreas a repeticin. Cuando ustedes tengan un paciente con OM, revent, supur, le dan tx y ven que la perforacin es pequea y est cerrando, lo
primero que tienen que hacer es decirle no agua para estar seguro que eso cierra totalmente. Hay mucha controversia actualmente sobre estos cuadros. Hay cierta
literatura que me dice si tienes un pct con una perforacin timpnica y no molesta, y no da complicaciones, djala en paz. Si son pacientes mayores, con vida sedentaria,
que no van a piscinas, al mar, no se exponen a mucho ruido, algunos dicen que es mejor no operar, para que someter a qx?, en cambio la gente joven que va a la playa, se
baa en piscinas, que est expuesta a ruido, es mucho ms seguro que se vaya a infectar. Cuando yo les explico esto a los pcts se los explico de la sgt manera; Sra o Sr, haga
de cuenta que en su cuarto hay una ventana de fbrica y una puerta, y de un momento a otro, le hacen un hueco grande en la pared, inicialmente ese hueco usted lo va a
ver con ojos buenos, se ve el otro lado de la calle, entra ms viento, entra ms claridad, se ve ms bonito, se ve ms alumbrado el cuarto muy bien, pero el hueco no
debera estar ah, por lo tanto el hueco va a traer, ms polvo, ms suciedad, ms insectos, humedad xq se entra agua y a los 6 meses de tener ese hueco donde le ha
entrado de todo, usted decide cerrarlo, y lo cierra. Pero lo que dao el agua, la ropa q dao los bichos, y todo lo que esta daado ya no tiene solucin. Infecciones en OM
crnica con periodos activos de inflamacin recurrentes, deben terminar cerrando la perforacin. Porque si no la cierras va a haber mayores complicaciones. Normalmente
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cuando estas OM comienzan a complicarse, hay tejido de granulacin, comienzan a formar granulomas de forma desordenada, y ustedes ven una pelotas como racimos.
Son sangrantes, tienen a infectarse, son dolorosos.
Cambios osciculares. Hay ciertos tipos de OMC donde se destruye la cadena oscicular.
Tmpanoenesclerosis. Fibrosis de la m. timpnica, en capa fibrosa. Yo tengo pcts que si meten el otoscopio ven una placa blanca, produce hipoacusia conductiva.
Perforacin de la m. timpnica. Granuloma de colesterol. Colesteatoma, la m timpnica tiene 3 capas, epitelial, fibrosa y mucosa, cuando esta se rompe, la capa epitelial se
vierte y hace un borde, y la capa epitelial, en ese borde tambin comienza a descamarse y comienza a formarse una bola de descamacin, eso es un colesteatoma, no es
cncer, no es tumor, no es nada malo, pero va destruyendo todo lo que encuentra. Comienza a comerse todo lo que encuentra y lo primero que encuentra es la cadena
oscicular. Colesteatoma, saco de tejido escamoso epitelial que por su proceso de desepitelizacin activa comienza a formar estos sacos de queratina, destruye localmente
todo lo que encuentra, haz de cuenta un apolilla. Si avanza mucho ms profundamente puede producir parlisis faciales, complicaciones intracraneanas, en un 2% puede
ser congnito, pero normalmente es adquirido. Es la complicacin principal de la OMC. Cuando operan un colesteatoma tienen que sacar el saco completo de queratina, si
dejan un pedacito, se vuelve a formar. Nosotros hemos sacado colesteatomas que se comen toda la mastoide, inclusive se comen el tegmen timpani, se lo comen y hacen
fstulas. Lo ideal es sacarlos apenas comienzan.
Cuando hay retraccin timpnica, desaparece la caja timpnica. Que hipoacusia tienen? Conductiva. Si quiero operar eso, el timpano no vale, tengo que poner un injerto de
cartlago que funcione como toldo, generalmente cartlago astragal o de concha auricular. Si se han perdido los husesillos, por ejemplo por un colesteatoma, lo reconstruyo
de tal forma de que parte de ese cartlago este sobre la platina o ventana oval y otro segmento de cartlago, transversal donde voy a acentar la nueva m. timpnica, para
que cuando vibre la nueva m. timpnica vibre la ventana oval. Mientras mas tiempo pase un colesteatoma, la qx no es funcional, es curativa pero no funcional, a que me
refiero, hay casos en el que el colesteatoma ha destruido tanto que lo sacamos para que no destruya ms, pero la audicin ya est perdida. Lo que estn logrando es sacar
el colesteatoma para evitar ms complicaciones.
La flora microbiolgica es polimicrobiana, todo depende de lo que se expuso, puede ser anaerobios como los peptoestreptococo, aerobios como la p. aeruginosa, otros
como s. pyogenes, s. aureus, e. coli, aqu si hay e. coli porque el medio da para eso, generalmente se contamina por agua.

Tx
Inicialmente es clnico, en estos cuadros si le llega una OMC supurativa, que es lo primero que tienes q hacer? limpiar y AB, sistmico o tpico? Tpico, es tx es tpico, el tx
es local. El problema no es sistmico. En estos casos, las gotas tpicas son las indicadas. Lo que se usa son quinolonas, gotas oticas tpicas en OMC son quinolonas, si es
nio igual las puedes usar? Si, xq? Xq es tpico, y los huesecillos estn desarrollados desde el nacimiento. Lo que no puedes usar en OMC son gotas oticas comunes para
otitis externas tipo oticum, otosambon(?) xq? Las gotas oticas de otitis externas son polivalentes, no solo tienen ab y muchas usan aminoglucsidos, estas gotas pueden
causar hipoacusia NS, xq estn diseadas para acutar hasta la m. timpnica la capa epitelial, mas no la mucosa de la caja timpnica y peor aun en la ventana oval, donde se
pueden absorber. No mandar gotas oticas sin revisar previamente el odo, error comn.
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Limpieza con aspiracin, es importante porque es como si quisieran poner un desinfectante en un basurero con la basura adentro, si est lleno de secreciones, las gotas no
van a actuar. Quirrgico, erradicar la patologa, controlar la infeccin y en el mejor de los casos reestablecer la audicin. Timpanoplastia, reconstruccin del tmpano, con o
sin osciculoplastia (lo que explique antes, hay casos en donde no se destruye todo y pueden poner un cartlago sobre el yunque o el estribo) y mastoidectomia (cuando el
colesteatome se ha metido por medio de agitus ad antrum en la mastoides, entonces, si no hago una mastedoitectomia, el colesteatoma va a salir nuevamente a la caja).
Tcnicas abiertas o cerradas, y mientras mas tarda la qx peor resultado funcional.

Otoesclerosis
Cuando el estribo se comienza a soldar sobre la membrana oval (no poner esto en examen) enfermedad focal de la capsula laberntica, el 10% son sintomticos y son el 1%
de las hipoacusias conductivas. Genticamente heredada, tiene un carcter familiar en un 50% de los casos. Mas en raza blanca, principalmente en mujeres entre 15 a 50
aos. Se destapa, se inicia, se activa en el embarazo. Hay mujeres que se embarazan y empiezan a perder la audicin. Se supone que la rubeola es una enfermedad que
tambin puede activar la otoesclerosis. Le haces una audiometra y te arroja una hipoacusia conductiva.

Sntomas y tipos.
el foco de otoesclerosis est entre la platina y el estribo, produce hipoacusia 100% conductiva (80% - bezold). Si la placa toma toda la base del estribo y de la platina afecta
las dos vas la sensitiva y la neurosensorial, por lo tanto produce una hipoacusia mixta (15% - lermoyez). Si la placa de otoesclerosis ya se mete dentro de la ventana oval, y
toma la coclea, produce una hipoacusia neurosensorial (5% - Manasse). Todo depende del grado de placa de otosclerosis que hay, por eso mientras ms tiempo la dejen
pasar, ms complicaciones puede tener. Claro esta que cuando recin se inicia, se le envie un examen anual de control, para que cuando el gap (espacio entre via osea y la
vida area) cuando el gap es muy significativo, tu planteas la parte quirrgica. Es una hipoacusia cognitiva lentamente progresiva, puede presentar acufeno constante
progresivo, no hay dolor, otorrea ni vrtigo, y el tmpano es normal. Se supone que esta mancha de shwartze, pero hasta ahora la he visto.

Diagnstico
Prueba de Gell. Audimometria tonal; cada en el tono 2000, la cua de Carhart, normalmente esta cuna casi no se la ve, porque ya ha habido una cada bien brusca. Y la
impedanciometra, que curva va a tener? Inicialmente la C y luego se pone plana porque no hay movimiento de la cadena oscicular. Y los reflejos, esta negativo, cuales son
las 4 cosas en las que el relejo estapedial esta negativo? Lesin del bulbo, retrococleares (?), paralisis facial, otoesclerosis.

Tratamiento
No tiene cura, porque es un proceso progresivo y degenerativo. El fluoruro de Na de 40 a 60 mg al dia mas vit D es solamente para parar la tumoracin de la placa de
otoesclerosis, no es que la disuelve, ni la disminuye, simplemente la detiene. El tx bsicamente es la estapedectomia o la estapedotomia. La escuela europea hace la
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estapedectomia y la americana hace la estapedotomia. En la estapedectomia se sacan los huesecillos y se deja la platina, en la estapedotomia, se desarticulan los
huesecillos y se hace un hueco en la base de la platina. En la estapedotomia hay menos complicaciones, es mejor, en la estapedectomia se puede hacer una fistula en la
ventana oval y se pierde totalmente la audicin. El paaciente despus de esto se levanta escuchando, normalmente, lo ideal es hacer la ciruga cuando la hipoacusia ya es
bien marcada.

Audicion y comprension
desde los 12 a 15 meses: primeras palabras reales
del nacimieto a los 3 meses: muestra respuesta de despertar a los ruidos repentinos o intensos a corta distancia. Se tranquiliza cuando escucha la voz familiar. Despierta por
ruido o al hablar cerca de el. No focaliza el ruido
recin a los 3 meses rastrea el origen de los ruidos, sonre cuando se le habla, juega con juguetes sonoros. Recin de 3 a 6 meses comienza a localizar el ruido.
De 6 a 9 meses gira y trata de localizar a quien le habla. Se incorpora y gira cuando alguien se despide de el. Se detiene, ya entiende lo que es no, y ya puede localizar
objetos sealados.
De9 a 12 meses, seala o busca objetos familiares cuando se le pide, se pone triste al reprimirlo, sigue ordenes, baila y hace sonidos con la msica.
De 18 a 24 meses entiende preguntas sencillas de si o no, frases simples con preposiciones, seala imgenes. Esta es una tabla sencilla de audicin y compresin que les
puede dar una pauta real de si un nio est dentro de su desarrollo normal o no.

Clase 19 hipoacusias neurosensoriales

HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALES
H. N. Gentica
Lo ms importante es saber cmo determinan si existe una hipoacusia o no.
Segn la intensidad:

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Leve 20-40db
Moderada 41-70db
Severa 71-90db

Profunda >90db

Esto es importante porque segn la intensidad de la H ustedes deben considerar el tratamiento a seguir. Si es una profunda: implante coclear; leve o moderada: audfonos.
Si tienen hipoacusia debe ser estimulada, el peor error es dejarla a la buena de Dios, porque si el remanente auditivo (lo que queda de la audicin) si no es estmulo
tambin se termina perdiendo.
Todo paciente con hipoacusia debe ser evaluado obligatoriamente cada ao, pero si recin lo conocen, porque no saben si esa prdida es progresiva o estacional.
Segn su aparicin:

Prelocutiva <2 aos (ms complicadas)

Perilocutiva 2-4 aos
Poslocutiva >4aos

Efectos teratognicos de la vacuna rubeola: ceguera, hipoacusia

50% autosmicos recesivos

75% autosmicos dominantes progresivos
20-25% ligado a cromosoma x
2% ligado al nacimiento o poco despus

Qu examen hago a un recin nacido? Un BERA; y si quiero hacer uno rpido? Emisiones otacsticas
Que puede producir que la emisin otoacustica salga mal: alteraciones del conducto o del odo medio (lquido, cerume)
Congnitas
1/8 personas es portadora de un gen recesivo para la sordera
a) Displasias:
-Michel: ausencia completa
-Mondini: 2da ms comn (dominante), en vez de dar 2,5 vueltas tien 1-1,5 vueltas
-Scheibe: la ms comn. Displasia cocleosacular, lab seo normal
En qu vara el nmero de vueltas? 1) A medida que pierde las vueltas, lo tonos agudos se pierden. 2) En el implante cclear, cuando metemos los canales, como tiene
corto solo le va a entrar la puntita o medio (Si no entra todo no vale Dr. Durango)
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b) Sin anomalas relacionadas: dominante congnita grave, recesiva congnita grave o moderada ligada al X
Con anomalas relacionadas: 70 sndromes fenotpicos diferentes
Autosmico Recesivo

Sindrome de Usher (3-6%): H.Ns + retinitis pigmentaria; va apareciendo con edad, si ya sabemos que se trata de un SU, ms la sordera; ya debemos irnos
preparndonos para tratar la retinopata que se viene
Sindrome de Pendred: H. Ns + bocio
Sindrome de Jervell y Large Nielsen: H. Ns + alt. Cardiacas: fibrilacin ventricular, crisis de Adams Stokes y muerte sbita

Autosmico Dominante
Sindrome de Waardenburg (2%): H. Ns + displasia de cejas, heterocromia del iris, mechn blanco, raz nasal ancha e hipoplasia de cartlagos alares
Postnatales
a) Sin anomala relacionadas: dominantes recesivos y ligados al X
b) Con anomalas relacionadas:
a. S. de Hurler y Hunter: H. Ns + mucopolisacaridiosis
b. S. de Alport: H. Ns + nefritis hereditaria
c. S. de Von Recklinkghausen: H. Ns + manchas caf/leche en piel, neurofibromas

H. N. No Gentica
a) Infecciones prenatales: Torches Rubeola

-Displasia cocleosacular
-49% infex. Maternas son subclnicas
-25% tendra f. progresiva
-SNHL hallazgo aisalado en 22% casos

CMV: afecta al 1% neonatos, de este el 10% presentara signos y sntomas, de estos 30-50% hipoacusia grave a profunda y 15% de los asintomticos SNHL
bilateral progresiva

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Las infecciones prenatales causan muchos problemas, si ustedes tienen antecedente de un nio que va a su consulta con este tipo de problemas que es lo
primero que va a pedir: Pruebas auditivas.
c) Frmacos teratognicos:
-Talidomida: tranquilizante
-Isotretinoina: retinoide anti acn
c) Lesiones Perinatales

-Premadurez
-Traumatismo al nacimiento
-Hiperbilirrubinemia: kernicterus (20%), eritroblastosis fetal
o Cmo tratamos el kernicterus: exsanguineo transfusin
o Pinta de sangre recin extraida dura 35 das
o Qu anticoagulante usa para esa sangre: ATP, hay que ponerle calcio porque sino esa sangre sigue saliendo porque no coagula
o Hasta cunto tiempo debe tener la sangre extrada que vamos a poner al nio? Mximo 3 das, porque? Porque los glbulos rojos empiezan
a liberar potasio
-Lactantes de bajo peso
-Anoxia perinatal (20% neonatos c/hipoxemia crnica secundaria a circulacin fetal persistente sufren SNHLeve)

Causas Postnatales
Infecciones
OMA-OMC por paso de mediadores inflamatorios a travs de la ventana redonda
-

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Meningitis: causa ms comn SNHL adquirida, puede desarrollarse y puede avanzar algn tiempo despus de la crisis. Se supone que pacientes que
recibieron Dexametasona en estadios iniciales no presentaron hipoacusia neurosensorial
Por qu no se le puede poner un importante coclear a un paciente con meningitis; porque produce fibrosis a nivel de la cclea o por lo menos debo
estar seguro si tiene o no fibrosada la cclea
La causa es por una laberintitis meningognica

Neumococo (30%)
Meningococo (10%)
Haemophilus tipo B (4-18%)
Sfilis: prevalencia 3-38%
Hipoacusia de inicio sbito o progresivo, tinnitus y sntomas vestibulares
Tratamiento: penicilina B
Etiologa 6-7% adultos c/enf. de Meniere o H. Ns desconocida
50% mejoran con corticoides administrados c/ATB
Parotiditis: causa ms frecuente de SNHL unilateral total en USA
Sarampion: SNHL bilateral de moderada a profunda
Toxoplasmosis: hipoacusia en alrededor del 25% casos no tratados
10-15% SNHL bilateral
Infeccin subclnica en sujetos inmunocompetentes

Traumatismos
Fracturas longitudinales (80%) y transversales del temporal. Heridas penetrantes
Trauma acstico: ruido agudo o crnico (cada FCS 3000-6000). Barotrauma
Radiacin: 11% nios c/SNHL unilateral la causa se atribuy a TCE antes de los 8 aos en 35% de los casos
Los TCE en nios deben ser observados en no menos de 24 horas, hay hematomas epidurales (2-3 semanas) los cuales son emergencia quirrgica porque
producen herniacin del tronco enceflico, herniacin occipital y se les clavo el pelado; y subdurales que pueden presentar a las 4-6 horas. El trauma epidural
es el tpico nio que estaba bien jugando y de un rato a otro se qued.
Debe haber 3 puntos importantes de observacin en el nio si se lo quiere llevar a casa: 1. Tienen que ver si no se presenta vomito en escopetazo, 2. El nio
totalmente irritable 3. Sueo profundo que no despierta.
Ototoxicidad
Antibiticos: macrlidos y AMG, sntomas al inicio o meses despus
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-Estreptomicina/gentamicina (2%): vestibulotxica 66% y cocleotoxica 33% (reversible)

-Amikacina cocleotxica (degeneracin de cel. Ciliadas no reversible): su efecto puede potenciar por otras causas: IRC, trauma acstico previo, combinacin
con otras drogas (TB)
-Sensibilidad gentica (mutacin mitocondrial)
-

Antiinflamatorios: aspirina y naproxeno

Antineoplsicos: cisplatino, 5 fluoracilo
Antipaldicos: quinina cloroquina
Diurticos de ASA: ac. Etacrinico y furosemida
Bloqueantes B: gotas oticas en perforacin timpnica

Trastornos Metablicos
Hipotiroidismo adquirido, diabetes sacarina (40%)
Cambios angiopaticos, hiperlipidemia
Presbiacusia: infancia, prdida en los tonos agudos fisiolgica o patolgica
Por audiologa se clasifica en: 1. Sensorial: tonos agudos 2. Neural: discriminac. lenguaje 3. Estria: curva AT coclear: cada simtrica a partir fc 1000 AT
audfonos
El tratamiento de la presbiacusia es con audfonos; se pone cuando la prdida es ms de 50db y afecta a la discriminacin del lenguaje
Otras causas
a) SNHL autoinmune: evidencia de autoinmunidad rgano especfica o de una entidad sistemtica
Hipoacusia fluctuante (especificidad 95%) VSG. F. reumatoideo. Aps antinucleares
b) Trastornos malignos: Ca metastasicos de mama, rion, cerebro, etc
Enf. Hodgkin, leucemia, mieloma, etc Secuelas Radioterapia
c) Enf. vasculares: sndrome robo subclavia (10% SNHL)
Oclusin de arteria cerebelosa posteroinferior (Sind. Wallenberg)
Isquemia vertebrobasilar
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d) Esclerosis mltiple: SNHL y tinnitus

Todos los sistemas del cuerpo se han vinculado con SNHL

Clase 20 Neurinoma del acstico

Es uno de los tumores ms polmicos, debuta con acufeno o con vrtigo. Tiene lenta evolucin. El 8% es intracraneal y el 78% esta en el angulo pontocerebeloso. Por la
ubicacin va a producir efecto de masa, afectando los pares craneales asociados por efecto de presin. Se origina de las clulas de schwann, el crecimiento es lento, denora
aos. Depende de la divisin a nivel del nervio vestibular, rara vez a nivel coclear. Mas frecuente de 30 a 40 aos de edad. Un neurinoma de 2cm es fcil de descubrir, el
xito de esto es descubrir cuando esta en milmetros. Mientras mas grande es, hay mayor efecto de masa. Cuando comienza a crecer empieza a afectar vestibular (vrtigo)
y coclear (acufeno). Si pasa a angulo pontocerebelosos empieza a afectar VII par, etc.
Como es de crecimiento lento, se pasa por alto y el peor error es pedir exmenes radiolgicos innecesarios o no especficos.
1. El schannoma intrameatal (conducto auditivo interno) de 1 a 8 mm da signos de Conn (acufeno, vrtigo, et). En un px con vrtigo y acufeno, pienso en
schwannoma cuando no responde al tratamiento convencional, si viene con muchos antecedentes de cuadros vertiginosos a repeticin, o acufeno de larga data, le
hago las pruebas espeficicas para estar tranquilos de que no se pase por alto el schwannoma.
2. Tumores medianos ya estn en la parte intrameatal pero saliendo a la aprte del angulo pontocerebeloso. Tumores menores a 2,5 cm ya hay signos de foco y de
vecindad. Va a haber mayora cufeno, mayor vrtigo y empieza a haber dolores de cabeza, efectos de masa, afeccion facial como parestesia.
3. Tumores grandes de mas de 2,5 cm sntomas de foco, vecindad y compresin cerebral. Aqu se ve el neurinoma fuera del conducto haciendo masa en el angulo
pontocerebeloso. Descubrir un schwannoma en este estadio, ya es tarde.
Normalmente cuando se ve un cuadro vertiginoso inicio con todo el tratamiento de vrtigo. Todo vrtigo debe compensarse, sino hay causa orgnica. La causa puede ser
funcional (meniere, etc) u organica (masas).
Sintomatologia

Dx:
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Sintomas subjetivos de foco: acufeno, asociado a hipoacusia sbita, inestabilidad ms que vrtigo. Muy discreto. Mas por sospecha que por signos y sintoas
Signos de vecindad (<2,5cm): paralisis faciales, diplopa, alteracin de marcha y ataxia, dismetra de MS y MI, alteracin de la sensibilidad facial unilateral (en canal
auditivo externo) [signo de hitselberger], paralisis del abducens, hipoestesia corneal, paralisis del velo del paladar (IX, X, XI) por afectacin del angulo
pontocerebeloso en esta parte del conducto.
Signos de compresin cerebral (>2,5): cefalea, vomito en escopetaso, disminucin de agudeza visual, papila en estasis (papiledema), alteracin de la personalidad e
ndice de protenas elevado.

Normalmente hipoacusia neurosensorial leve en tonos altos.

El BERA, juega un papel importantsimo aqu, la diferencia de latencia (el tiempo de un punto a otro punto)
absoluta entre dos odos en la latencia de la onda 5, la onda 5 tiene que tener normalmente menos de 0,3
milisegundos y en este caso esta prolongada por al compresin del neurinoma, tiene sensibilidad del 85%. Para
confirmar el dx sin resonancia debo usar BERA. El dibujo del BERA representa los nucleos de relevo de la via
auditiva.
La respuesta vestibular esta disminuida y ausente a pruebas calricas. Esto es por la compresion del vestibular
El dx por imgenes:
La rx simple no sirve para nada.
La TC solo detecta tumores de mas de 2cm
El examen especfico es la RNM contrastada con gadolinio y deben pedirla de hueso temporal con
especial inters en conducto auditivo interno. Error comn es pedir resonancia de cerebro (sobre todo los
neurlogos). La RNM de hueso temporal los detecta desde que son intracanaliculares de 1 a 3 mm. Si vemos un
px con vrtigo y acufeno, y vemos un punto en CAI, pensamos en neurinoma del acstico.
Hay varios tipos de abordaje quirrgico para el neurinoma del acstico segn el tamao, ubicacin y edad del paciente. En ciertos pacientes cuando el neurinoma est muy
grande y ha destruido los nervios coclear y vestibular, hago reseccin radical para sacar la masa. El abordaje es retrosigmoideo y saco todo
Tambien se puede hacer el abordaje retrosigmoideo pero por encima del conducto auditivo interno.
Cuando he hecho un tx para cuadro vertiginoso o acufenos y no mejora, si a los 15 dias no hay mejorado, pido RNM si esta no arroja nada chvere, si arroja neurinoma
que bueno que lo vi a tiempo.
Tratamiento

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Gamma knife: lo va a investigar suroz. (Efectos colaterales, riesgo beneficio y contraindicaciones)

Acceso por fosa cerebral media: deja secuelas neurolgicas, es abrir medio crneo y se hace cuando el tumor es extremadamente grande con lesin del angulo,
lesin vestibular, etc.
Acceso translaberintico: por odo y entras destruyendo todo.
Retrosigmoideo: es por la parte posterior.