Está en la página 1de 36

Alejandro Miguens Uriel Catherina Monteghirfo Nez C.S.

San Jos Norte HUMS 2-II-2012

En nuestra actividad asistencial nos podemos encontrar ante pacientes con clnica bucodental. Este hecho puede ser de importancia por:
Gravedad

variable, de procesos banales a infecciones graves. No asistencia dental gratuita, que propicia mayor prevalencia poblacional de afecciones de la cavidad oral.

La

cavidad oral es un hbitat microbiano heterogneo y complejo. Las infecciones odontognicas constituyen las infecciones ms frecuentes de cabeza y cuello. En su progresin pueden tener afectacin sea e incluso drenar hacia la cavidad oral o piel.

Normalmente

suelen ser infecciones autolimitadas, pero a veces se produce una diseminacin secundaria hacia otras regiones anatmicas. En los casos ms rebeldes, tras tratar la causa primaria con drenajes, se tratan con antibiticos.

Vas

de difusin primaria

Absceso vestibular. Absceso palatino. Absceso de fosa canina.

Absceso bucal o geniano.


Absceso de localizacin sinusal. Absceso sublingual (en su evolucin mas grave

puede originar la Angina de Ludwig). Absceso submandibular/paramandibular.

Vas

de difusin secundaria:

Absceso del espacio masetrico/mandibular. Absceso del espacio pterigomandibular. Absceso del espacio temporal.

Absceso del espacio parotdeo.


Absceso del espacio farngeo. Absceso de espacio prevertebral.

Fascitis cervicofacial necrosante.

Descrita

por el Dr. Wilhem Friedric von Ludwig en 1836 como una Induracin gangrenosa de los tejidos conectivos que involucran los msculos de la laringe y el suelo de la boca . En la literatura se comenta que fue descrito por un francs, el Dr. Gensoul, 6 aos antes que Ludwig, por tanto all se conoce como Flemn de Gensoul.

Constituye

la infeccin de los tejidos blandos del cuello y suelo de la boca por debajo de la lengua. Causa compromiso de la va area debido a su rpida y silenciosa progresin. Se caracteriza por una celulitis aguda y agresiva que afecta a los espacios celuloaponeurticos sublingual y submentoniano sin compromiso de ganglios linfticos y se localiza en el espacio submandibular.

Segn

la literatura revisada:

Pico de incidencia entre los 20 y 40 aos. Predominio masculino. Nivel socio econmico medio-bajo. (Vase la gran

relacin de los problemas dentales en la etiopatogenia de la Angina de Ludwig y la falta de recursos para recibir la atencin necesaria).

En

el 90% de los casos es de origen dental y periodontal de los primeros y segundos molares inferiores. Polimicrobiana:
Estreptococo Viridans. Estreptococo no hemoltico. Estafilococos Albus. Estafilococos Aureus Espiroquetas.

En

un 10 % el origen no es dental:

Sialoadenitis de la glndula submaxilar. Fractura mandibular abierta. Laceraciones de tejidos blandos orales.

Heridas en suelo de la boca.


Infecciones orales secundarias.

Cuando la etiologa no es infecciosa se ha

llegado a nombrar como pseudo-angina de Ludwig.

Los

pacientes presentan signos de respuesta inflamatoria sistmica:


Fiebre. Taquicardia y taquipnea. Leucocitosis con neutrofilia.

Adems

sntomas especficos:

Protrusin de la lengua con elevacin del suelo de

la boca e induracin blanda a la palpacin. Dolor cervical anterior. Disfagia Trismo con limitacin entre 20 y 30 mm.

Sospecha de compromiso del espacio submandibular y de la va area: Disnea, con posicin de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones Disfona, estridor o voz de papa caliente. Uso de los msculos accesorios y mal manejo de las secreciones (babeo). Adems podemos encontrar: Desorientacin y astenia excesiva. Rubor cervical con limitacin funcional y aumento de volumen. Halitosis ftida y otalgia.

Posicin de olfateo

Aumento del volumen cervical

Elevacin del suelo de la boca

TAC

cervical.

Estudio de imagen de eleccin. til para valorar

extensin del proceso infeccioso en los espacios del cuello, para valorar compromiso de va y de cara a tto. quirrgico en caso de ser necesario.
Ortopantomografa.

Identificacin de diente problema.


Rx

Trax.
microbiolgico.

Descartar mediastinitis o derrame pleural.


Cultivo

De cara a iniciar antibioterapia adecuada.

Aspectos

iniciales en el manejo inicial:

Medidas generales respecto a la va area. Administracin temprana de antibiticos. Control adecuado del dolor. Rapidez en el diagnstico. Intervencin quirrgica si procede.

Lo

primero que debemos considerar.


Hasta un tercio de los pacientes

necesita intubacin nasotraqueal. Si por el edema del suelo de la boca y el trismo no se puede intubar debe realizarse una traqueotoma o cricotiroidectoma. La intubacin debe realizarse sin narcticos, los cuales pueden exacerbar la dificultad respiratoria.

Toma

de cultivos e inicio tratamiento antibitico emprico. La mayora de autores recomiendan:


Penicilina G con una dosis en adultos

de 4 a 30 millones de UI/da iv dividida en dosis cada 4-6 horas o en infusin continua; junto a Metronidazol 1gr de carga, seguidos de 500mg cada 6 horas o Clindamicina 400mg a 950mg iv cada 8 horas.

Si

no hay respuesta a penicilina:

Novobiocina + Metronidazol o Cloranfenicol iv en dosis de 500 mg cada 6 horas.


Si

el paciente es alrgico a penicilina podemos usar como alternativa Cefalosporinas intravenosas.

La

descompresin quirrgica est indicada en abscesos de gran tamao o si despus de 24 - 48 horas de tratamiento antibitico iv hay mejora. la mayora de los casos la fuente de infeccin es diente cariado o cavitado. Su extraccin temprana disminuye el tiempo de recuperacin y la necesidad de incisin y drenaje.

En

Es

potencialmente mortal. El tratamiento adecuado con antibiticos, corticoides y si es necesario quirrgico (necesario en un un 45% a 65% de los casos), curar este proceso en la mayora de los pacientes. Antes 50 % de mortalidad, ahora en torno al 4%. Alrededor del 35% de los afectados requerir intubacin o traqueostoma.

Rara

complicacin si tratamiento precoz. En su progresin puede afectar:


La va area. La arteria cartida. La vena yugular. El mediastino.
Con

ello puede producirse:

Cierre de las vas respiratorias. Sepsis, en incluso Shock sptico.

Adecuada

higiene bucal, con visitas regulares al odontlogo y tratando precozmente las infecciones bucales o dentales.

Recordar

que la patologa asociada ms frecuente es la diabetes mellitus en un 18.5%.

Caso Clnico

Grado

III. Tumefaccin , masa, bulto o ndulo superficial localizado. Varn de 47 aos. Llamada telefnica desde triaje por parte de enfermera, comentando que es una odontalgia con masa cervical rara. 20 minutos de espera previa a la asistencia en Ambulantes.

Tumoracin

franca en hemifacie derecha, con afectacin cervical. Voz en papa caliente. Posicin al sentarse con cuello en hiperextensin. Taquipneico. Intenso olor a tabaco y rancio.

Fumador

20 cig/da y bebedor ocasional. No antecedentes mdicos de inters. Dolor y tumefaccin de 4 das de evolucin, con empeoramiento progresivo hasta hoy. Lo relaciona con llevar unas semanas hacindose limpiezas en dentista. Lleva das tomando Clamoxyl (amoxicilina) 750 mg 1/8 h y Flagyl (metronidazol) 250 mg 1/8 h. Sin fiebre termometrada. Disfagia, tanto a lquidos como a slidos. No sensacin disneica.

Ausencia

de fiebre Tensin arterial 149/98 a 114 p.m. Orientado y colaborador. Exploracin bucal:
Boca sptica: mltiples caries, sarro, halitosis

intensa Afectacin del suelo de la boca, con intensa y marcada elevacin del mismo. Rebasamiento de lnea media y retraccin posterior de la lengua.

Inicio

tratamiento con: complementarias:

Enantyum iv (dexketoprofeno), Omeprazol 40 mg

iv y Fortecortin 4 mg iv (dexametasona).
Pruebas Aviso

Analtica: bioqumica, hemostasia y hematimetra.

a adjunto responsable previo a llamada a Maxilofacial, tras visto bueno por su parte, llamada a especialista.

Tras

consultar telefnicamente con Maxilofacial, se aade:


Colinesterasa en analtica de sangre. Ortopantomografa urgente.

Maxilofacial

valora al paciente en el Box y

aade:
TAC Cervical urgente. Ajuste de tratamiento (antibitico y analgsico). Ingreso en C. Oral y Maxilofacial.

Analtica

sangre:

16900 leucos (76.6% neutrfilos), fibringeno

derivado 9.6 g/dL. Colinesterasa en suero en rango (4879 U/L).


Rx

Trax:

Sin hallazgos de inters.

En

paciente con clnica compatible con angina de Ludwig.


Rapidez en el inicio de tratamiento. Control de sntomas, especialmente evitar

compromiso de va area. Valoracin por Maxilofacial y posterior tratamiento si procede.


Pensar

en la angina de Ludwig, es potencialmente mortal y puede pasar desapercibida.

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8.

Daz Fernndez JM, Gutirrez Macas I. Angina de Ludwig: Anlisis de 11 casos. Rev Cubana Estomatol. 1996 Dic; 33(3): 101-104. Martnez Novoa MD, Mas Mercant S, Sarra Echegaray P, Gallego M. Diagnstico diferencial de las masas cervicales. Semergen 24 (11): 926-930. Segura Corrales P. Angina de Ludwig. Rev Med Costa Rica. 2010; 592: 195198. Jorba Basave S, Bross Soriano D, Arrieta Gmez JR, Schimelmitz Idi J, Bravo Escobar G. Manejo y tratamiento integral de la angina de Ludwig. Experiencia de 5 aos. Rev Hosp Gral Dr. M Gea Gonzalez. 2003; 1(6): 25-30. Hasan W, Leonard D, Russel J. Ludwigs Angina - A Controversial Surgical Emergency: How We Do It. Int J Otolaryng. 2011; 2011: 231816. Duprey K, Rose J, Fromm C. Ludwigs angina. Int J Emerg Med. 2010 September; 3(3): 201-202. Jimnez Y, Bagn JV, Murillo J, Poveda R. Infecciones odontognicas. Complicaciones. Manifestaciones sistmicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9 Suppl: S139-47. Delgado Snchez M, Herrero Basilio Y, Daura Sez A, Modelo Prez A, Fernndez Ruiz E, Ruiz Masera JJ et al. Efficacy of single drug therapy with piperacillin-tazobactam in infections of the maxilofacial area. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. 2004; 26:97-106.
Tejeda Real ME, Rodrguez Torres J, Gayosso Cruz O. Abcesos profundos de cuello. Reporte de cinco casos y revisin de la literatura. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 1999;13(4):142-145.

9.

Gracias por su atencin

También podría gustarte