Clase Dr. Pablo Villaroel S Valentina Wilson Boada, 2022.

URGENCIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS
• En otorrino se podría determinar cómo urgencias a:
1. Epistaxis (Más frecuente)
2. Cuerpos extraños en la vía aérea (Muy frecuente y peligroso)
3. Cuerpo extraño a nivel ótico
4. Fracturas nasales
5. Hematomas
6. Complicaciones de patologías (Ej. otitis media aguda o de patologías crónicas como la otitis media crónica).
7. Abscesos cervicales
8. Rinosinusitis fúngica invasiva.
TALLER: Usted es Medico EDF en Hospital de Chanco en su primer año. A continuación se le presentaran una serie de casos
que deberá resolver de la mejor manera con los recursos disponibles. Es importante recordar que estamos en un hospital
básico que no tiene escáner, ni resonancia, ni pabellón quirúrgico. Se puede resolver algunas cosas como patologías médicas,
hospitalizar, dar tratamiento endovenoso y probablemente tenga un equipo de rayos.
CASO 1:
Hombre de 67 años, antecedentes de FA, usuario de anticoagulante oral. Traído por familiares. Desde hace 3 horas presenta
sangrado por ambas fosas nasales que no cede.
Pálido, compromiso cualitativo de conciencia FC: 110x’ PA: 88/45 FR: 28 x’ T° 36,5°C. Al ingresar al servicio de urgencias el
paciente esta con epistaxis persistente de moderada cuantía, eliminando coágulos por boca.
Frente a este caso ¿Cuál sería su primera conducta?

- Manejo del shock (ABC): 2 vías venosas, drogas vasoactivas y oxígeno.

- Tratar la causa: Si sospecho sangrado posterior, realizar tamponamiento.
- Solicitar ayuda.
- Usar los elementos de protección adecuados.
- Administrar suero fisiológico a chorro.
- Control de hematocrito e identificar necesidad de glóbulos rojos, pedir grupo sanguíneo.
- Compresión nasal mientras se prepara taponamiento anteroposterior (pedir ayuda si o si, se necesita ayuda en el
taponamiento para hacer tracción con la sonda Foley).
En este caso no es solamente la epistaxis, es un paciente complejo con fibrilación auricular que usa anticoagulantes.
También pensar en revertir la anticoagulación en caso de ser posible. Ver que el paciente no sea usuario de una prótesis
valvular, hay que ver el CHADS score, ver si puedo suspenderlo o no y que tan peligroso es, si tiene algún estudio previo.
Centrarse en el paciente completo no sólo en el motivo de consulta específico, en este caso la epistaxis.
Luego el paciente logró ser estabilizado con hematocrito de 28%. PA 99/55, Fc 100 X´. A pesar de taponamiento
anteroposterior bilateral, persiste sangrado de escasa cuantía.
En este caso, derivar para hospitalización en unidad de mayor complejidad y evaluación por especialista. Probablemente
este paciente si sigue sangrando a pesar de taponamiento bilateral bien puesto, el paciente va a requerir manejo quirúrgico
(ir a cauterizar o ligar la arteria esfenopalatina, origen de la irrigación de la porción posterior de la fosa nasal).
CASO 2
Niña de 2 años, traída por su madre a las 11 pm. Refiere episodio de asfixia con cianosis hace 20 minutos luego de estar
jugando con lápiz. Paciente estable, sin dificultad respiratoria, presenta tos intermitente. No se visualiza cuerpo extraño en
cavidad oral. Al auscultar se siente una baja en MP a derecha, sin otros hallazgos. Tenemos una niña que aparentemente
se ahogó con una tapa de lápiz o algo, llega a la consulta estable con un poco de tos y leve signo de disminución de MP a
derecha.
Entonces solicitar rx de tórax para ubicar el cuerpo extraño y realizar el manejo posteriormente.
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Signos radiológicos de cuerpo extraño:
- Hiperinsuflación
- Atelectasias
- Desplazamiento de mediastino
- Síndromes de condensación
Estos hallazgos son relativamente inespecíficos. En la rx de la paciente podemos ver:
hiperinsuflación del lado derecho (se ve menos el árbol bronquial en el lado derecho) y
unas atelectasias inferiores derechas, lo que podría estar disminuyendo el murmullo
pulmonar adicionalmente a la hiperinsuflación. Es importante destacar que hasta un 25%
de los pacientes pueden tener una rx normal, sin ningún hallazgo. No porque la rx este
normal, el paciente no tendrá un cuerpo extraño. Aquí lo principal es la sospecha.
Si yo tengo sospecha no la descarto hasta que esté completamente seguro. Ojo, la mayoría de los cuerpos extraños son
radiolúcidos, por lo que no se ven en la rx. Por ejemplo, cuando son plásticos o vegetales no se verán, lo que se puede ver
quizás es algo de metal. Entonces, si se encuentra el cuerpo extraño o la sospecha es alta se deriva a HRT.
Si yo tengo la sospecha porque la paciente tiene un síndrome de penetración, persiste la tos con murmullo pulmonar
disminuido y la rx es normal, tengo el deber de derivarlo a un centro que pueda investigar más (HRT). Primero se hace rx
porque es lo que tengo más al alcance y luego derivar.
CASO 3
En urgencias viernes a las 16:00. Hombre de 36 años, sano, que refiere caída a caballo reciente, golpeándose la cara son el
suelo. Sin compromiso de consciencia. Refiere epistaxis leve ya contenida, pequeña herida en el dorso nasal, dolor y
obstrucción nasal izquierda. A la evaluación edema leve en región nasal, dolor a la palpación en huesos propios, sin resaltes
ni hundimientos.
Rinoscopia: se ve eritematoso, desviado, con aumento de volumen, algo tiene en el lado izquierdo, además, el paciente
refiere obstrucción nasal que antes no tenía.
- Se realiza drenaje porque es un hematoma septal y se puede necrosar con el tiempo.
- Se deben pedir imágenes como una Rx de huesos propios nasales porque el paciente
tuvo un golpe en la nariz, tiene una herida en el dorso y, además, tiene edema con
dolor a la palpación de los huesos propios por lo que debemos sospechar de una
fractura.
El cartílago se nutre por la mucosa y el pericondrio. En un hematoma septal lo que pasa es que se separa el cartílago de su
pericondrio y este deja de nutrirse por el lado en el que está el hematoma. Si yo no hago el drenaje, el cartílago se muere
o necrosa y, eventualmente el paciente puede quedar con una deformidad nasal importante, por ejemplo, con una nariz
en silla de montar donde se pierde el dorso (parte alta) de la nariz, por lo que hay que hacer una cirugía reparativa después
con injertos de cartílagos que es mucho más complicado. Todo eso se evita con un simple drenaje que se hace con anestesia
local y luego, se puede derivar.
El hematoma septal es una urgencia que se debe drenar pronto. Probablemente el paciente no puede aguantar hasta el
lunes así porque probablemente el cartílago se va a morir.
La fractura nasal puede esperar 10 hasta 14 días antes de hacer una reducción si es necesario en adultos. Entonces, se le
hace Rx y el lunes se deriva a Talca, para que se pueda hacer la reducción de la fractura
Técnica: bajo un especulo nasal, con bisturí 11 o 15 pequeño con hoja fina y previa anestesia local con tópica de ampolla
con lidocaína y vasoconstrictor, se hace la incisión, se drena y aspira todo el contenido del hematoma. Posterior a esto, se
debe poner un tapón uni o bilateral para que no se reproduzca el hematoma, porque puede darse el caso de que la incisión
sea tan horizontal y pulcra que se cerrara muy fácil, pero que volverá a reproducirse el hematoma. Por lo tanto, siempre
debo realizar algún tipo de compresión para evitar que el hematoma vuelva a crecer.

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CASO 4
Martes 10 am. Niño de 10 años, con cuadro de rinosinusitis aguda desde hace 5 días en
tratamiento con amoxicilina, con respuesta parcial. Desde hace 24 hrs presenta un aumento
de volumen y eritema palpebral izquierdo, con limitación a la movilidad ocular y diplopía.
- Derivar debido a una sospecha de complicación de rinosinusitis por no respuesta al
tratamiento ATB inicial. Dentro de las posibles complicaciones se podría considerar
una celulitis.
- El paciente fue derivado al servicio de urgencia del hospital de Talca donde se le tomo
la siguiente imagen:
Globo ocular izquierdo protruido (proptosis). Hacia medial de la cavidad orbitaria en
íntima relación con las celdillas etmoidales hay una colección (amarillo) la cual será la
responsable de “empujar” el ojo hacia afuera y lateral, llamado absceso subperióstico.
El paciente tiene una celulitis secundaria a un absceso subperióstico. Este paciente
requiere ATB EV, hospitalización y DRENAJE QUIRURGICO (cx endoscópica nasal que
permitirá drenar el absceso, de otra forma no mejoraría el paciente).
Las complicaciones de rinosinusitis aguda se deben derivar a centros de referencia que
cuenten con el personal y con los medicamentos adecuados.
CASO 5
Jueves 13:00. Paciente de 11 años que consulta por cuadro febril de 48 hrs de evolución, CED, odinofagia, dolor e
incompetencia cervical. En tratamiento con azitromicina desde hace 4 días por aparente “amigdalitis”
Desde hace una hora refiere dificultad para respirar.
Al examen: sin trismus, úvula en línea media. Eritema y probable aumento de volumen en pared
posterior faríngea. Sin placas de pus.
Exs: Hcto 36%, Hb 12.3, plaquetas 230 mil. GB 14400 (“algo elevados”), PCR 37 (elevada)
- Rx lateral y derivar.
A la Rx es la imagen que mostré en la clase: un absceso profundo a nivel retrofargineo con un nivel
hidroaereo importante; y que este px posiblemente ya sea candidato a TAC de torax, por lo amplio de
la colección a nivel retrofaríongeo.
En este caso el abceso esta creciendo mucho hacia anterior, y empieza a comprometer la via area, y
este paciente luego tendrá que ser intubado por la dificultad respiratoria si no se resuelve pronto este
cuadro.
CASO 6:
Lunes 19:00. Paciente de 2 años y medio que consulta por cuadro febril de 24 horas de evolución, CEG y aumento de
volumen en región retroauricular. Refiere hace una semana inicio de cuadro “como resfrío”.
Al examen fisico pabellón auricular izquierdo lateralizado, con eritema, aumento de
volumen en la región de la mastoides izquierda, y al hacer la otoscopía hay un timpano
abombado, eritematoso e hipervascularizado que impresiona estar ocupado por algún
líquido amarillento, probablemente pus a nivel de la caja timpánica.
En los exámenes destacan los glóbulos blancos elevados (17.500) y una PCR levemente elevada en 28. El Hcto esta en 35%,
Hb en 11.9 y plaquetas en 250 mil.
En el escenario actual, en el que podemos trasladar un paciente si tenemos los recursos disponibles para hacerlo, es lo
recomendable.
Si por un motivo X no puede realizarse el traslado, optamos por hospitalizar e iniciar CTFX; y nos ponemos en contacto con
el hospital para un traslado posterior, ya que necesitamos realizar un estudio con imagen en este paciente para descartar
un absceso subperióstico a nivel mastoideo.

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En ese caso, va a requerir drenaje, ya que el ATB no será suficiente, y por esto en este caso es conveniente también realizar
un scanner para verificar la mastoiditis con la coalescencia a nivel del oído y ver si tiene alguna complicación asociada a la
mastoiditis.