Tratamiento farmacológico del

Delirium
M.Trinidad Lyng

Agosto 2013
Residente de Psiquiatría Adultos 3er año
WHAT DOWE REALLY KNOWABOUTTHE
TREATMENT OF DELIRIUM WITH
ANTIPSYCHOTICS? TEN KEY ISSUES FOR
DELIRIUM PHARMACOTHERAPY
DAVID J. MEAGHER, M.D., PH.D., LISA MCLOUGHLIN,M.R.C.PSYCH.,

MAEVE LEONARD, M.R.C.PSYCH., NOEL HANNON, M.R.C.PSYCH., COLUM DUNNE,PHD.,

NIAMH O’REGAN, M.B., M.R.C.P.I.
M.Trinidad Lyng
23/08/2013
AMERICAN JOURNAL OF GERIATRIC
PSYCHIATRY 2013 (IN PRESS)
INTRODUCCIÓN: DELIRIUM

 Sd. Neuropsiquiátrico complejo

 Se encuentra en distintos settings de salud
 Ha sido poco estudiado
 Tratamiento se ha enfocado en la identificación y manejo de las causas
subyacentes
 Cada vez más, merece consideraciones terapéuticas como entidad propia
 El curso de la enfermedad suele ser persistente y tiene un impacto a largo plazo
en capacidad funcional, morbilidad y mortalidad (> intrahospitalaria y a 3 meses)
 Enfocar tratamiento en minimizar impacto en outcomes
 Prevalencia de 11-42% en pacientes que ingresan a hospitalización general
 Prevalencia aumenta en paliativos y UPC y en pacientes con daño cognitivo
previo.
 Es la complicación más frecuente en personas mayores (AM) hospitalizadas.

 14-56% AM algún momento de hospitalización.

 Hasta 50% AM sometidos a cirugía (cadera - vascular).

 Mayores % en AM frágiles y con demencia.

 Servicio de urgencia 10%AM delirium,< 20% Dg

EVIDENCIA DEL MANEJO DE DELIRIUM

 En la práctica clínica se usa evidencia imperfecta en cuanto a efectividad,

tomando en cuenta efectos adversos
 Faltan estudios controlados vs placebo
 No existen agentes aprobados/con licencia para uso en delirium

 En la práctica:
 Heterogeneidad de síndromes
 Variabilidad de las poblaciones
 Diversidad de settings
 Limitaciones de nuestro conocimiento
 Inconsistencias en las actitudes de los tratantes
MÉTODOS

 Búsqueda en Medline desde Enero de 1980

 Delirium, antipsicóticos y tratamiento
 Considera estudios principalmente prospectivos (y otro tipo de información
que pudiera aportar sobre análisis de eficacia:encuestas,guías,etc.Revisiones,
comunicación directa con autores)
 Estudios de tratamiento (no prevención primaria)

 Al menos 10 participantes

 Uso de métodos diagnósticos estandarizados

 Criterios claros para medir outcomes

 Comparación de diversosAP:haloperidol,Clorpromazina,olanzapina,
risperidona,quetiapina,aripiprazol,amisulpiride
MÉTODOS

11 randomizados
28 Estudios 15 comparación 2 controlados con
placebo
10 CLAVES EN LA FARMACOTERAPIA DEL
DELIRIUM
1. CUÁL ES LA EVIDENCIA QUE APOYA LA EFECTIVIDAD
DE LA FARMACOTERAPIA EN DELIRIUM?

 Existen pocos estudios de delirium y farmacoterapia

 Dificultades éticas y en relación al CI
 Falta que se considere al delirium como entidad propia que empeora outcomes
 Muy heterogéneo,pero 75% tiene mejoría clínica significativa con el uso deAP
 Debieran realizarse más RCT
 Estudios más recientes
 RCT no ciego: haloperidol vs olanzapina vs tratamiento no-fx
 Tasas de respuesta similares para fármacos (87.5% y 82%), significativamente mayores que para
el grupo con tratamiento no-fx (31%)

 Quetiapina vs placebo: menor severidad, duración y estadía hospitalaria

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SEGÚN
POBLACIÓN DE PACIENTES
2. QUÉ FÁRMACO DEBIERA SER LA ELECCIÓN DE
1° LÍNEA?

 Diversos estudios
 Históricamente:Haloperidol
 Tiene más evidencia
 AP atípicos
 Eficacia similar que haloperidol
 Menos Síntomas Extrapiramidales
 El único que ha sido evaluado en RCT es Quetiapina
 Guías:Haloperidol
 NICE:olanzapina
GUÍA NICE
3. CÓMO IMPACTAN LOS AP EN EL PERFIL DE
SÍNTOMAS DEL DELIRIUM?

 Efecto terapéutico deAP

 Respuesta sindromática o alivio de síntomas específicos?
 Muchas guías recomiendan que el tratamiento farmacológico se debiera reservar
para:
 Alteraciones conductuales, riesgo para sí mismo o terceros o que causen distrés
severo al paciente  hablan de “drug sedation”
 Estudios de intervenciones específicas
 RCT haloperidol vs CPZ vs LZP  cambios en MMSE son similares a cambios en DRS
 Quetiapina vs placebo: respuesta más rápida de síntomas no cognitivos
 Otro estudio:síntomas pueden responder de distinta forma,mejorando más rápidamente la
inatención y desorientación
4. CUÁL ES EL PRINCIPAL MECANISMO DE
ACCIÓN DE LOS AP EN DELIRIUM?
 Mecanismos de acción:efectos sedantes o ansiolíticos,efectosAP,efectos sobre
alteraciones neuroquímicas propuestas
 Estudios no han explorado el impacto y efecto del tratamiento en psicosis, actividad
motora y el ciclo sueño-vigilia
 Guías de tratamiento:baja concordancia entre ellas,algunas incluso usan
fármacos como último recurso
 Encuesta a clínicos: principal mecanismo de acción (percepción)
 Sedación
 Alivio de la psicosis
 21%: efecto específico anti-delirium o cambio neuroquímico
 AP se prescriben más frecuente y en mayores dosis a delirios hiperactivos o con
psicosis.
 La respuesta no se correlaciona con la capacidad sedante del fármaco
 Tampoco con la capacidad AP
5. CÓMO SE DEBIERA MEDIR LA RESPUESTAA
TRATAMIENTO?

 Distintas formas:presencia o no del síndrome;medición de cambios en la

severidad del cuadro a través de escalas
 Criterios diagnósticos son más restrictivos
 Respuesta a tratamiento
 Diversas escalas:DRS,DRS-R98,CGI, etc.
 Respuesta: mejoría >50% en puntaje basal
 Cómo evaluar el delirium subclínico (o subsindromático)
 Se asocia a peores outcomes
 Intervenciones fx pueden prevenirlo en pacientes en UCI y después de cirugía cardiaca
DRS-R98
6. CUÁLES SON LOS RANGOS DE DOSIS
ÓPTIMOS,Y CÓMO SE DEBE DOSIFICAR?

 Comenzar con dosis bajas e ir titulando

 Estudios: gran variación en dosis
 Mayores dosis en paliativos y UPC
 Protocolos:Van der Boogard: evaluación en UCI con escala CAM-ICU:permitió
disminuir dosis y usar haloperidol por menos tiempo
 Han aumentado 3x las herramientas de screening de delirium en UPC.
 Dosis promedio: mayores para haloperidol
 Dosis de risperidona, olanzapina y quetiapina < 2 mgs-equivalentes de haloperidol 
afecta tasas de respuesta y aparición de efectos adversos
7. CUÁNDO INICIARLOY CUÁNTO DEBE DURAR
EL TRATAMIENTO?

 Cuándo iniciarlo: poco claro

 Guías NICE: comenzarlo cuando medidas no farmacológicas no han funcionado
 No concordante con evidencia
 Evaluar cómo el inicio del tratamiento farmacológico cambia la evolución y
pronóstico
 Poco claro cuál es la duración óptima
 Estudios prospectivos y guías: 1 semana
 Opinión de expertos: 1 semana
 Encuesta a tratantes: duración desde resolución de síntomas: desde inmediato a 2
semanas, con media de 3 días.
 Sin evidencia: Disminución gradual de dosis, riesgo de prolongar tratamientopor
2-3 semanas
8. LOS SUBTIPOS CLÍNICOS, ¿DIFIEREN EN
RESPUESTA?

 Síndrome heterogéneo: subtipos clínicos en relación a

actividad motora: hiperactivo,hipoactivo y mixto
 Difieren en cuanto a etiología, pronóstico y posible fisiopatología
 Manejo distinto:mayor uso deAP en los hiperactivos
 Peor outcome en los hipoactivos
 Factores confundentes

 Atribuyen beneficio de Antipsicóticos al efecto sedante?

 No se han realizado estudios en donde se vea la tasa de respuesta de los
distintos tipos clínicos de delirium
 Se ha visto respuesta similar en ambos subtipos con haloperidol y risperidona
 Hipoactivos, responderían peor a Olanzapina
 2 estudios no randomizados: tasa de respuesta similar a aripiprazol vs
haloperidol y risperidona vs haloperidol
 RCT, Quetiapina vs placebo en UCI: sin diferencias en respuesta generalde
síntomas de hiper e hipoactividad
 Síntomas de hiperactividad: respuesta más lenta
 La relevancia de los subtipos clínicos en relación a la respuesta a
tratamiento es incierta.
9. ¿CUÁL ES LA RELEVANCIA DE LA DEMENCIA COMO
COMORBILIDAD PARA EL TRATAMIENTO?

 Alta comorbilidad: cualquier intervención en delirium hay que evaluarla

desde su efecto en ambas patologías
 Demencia en pacientes que se presentan con delirium

 Preocupaciones por el riesgo de AVE en pacientes con demencia que

recibenAP
 Y en delirium?
10. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE PRESENTAR EFECTOS
ADVERSOS?

 Perfil de pacientes:edades extremas,frágiles,con comorbilidades y un alto

porcentaje con dificultades cognitivas previas
 Encuesta: elección/uso de AP dependede:
 Riesgo de SEP (>50% lo cataloga como preocupación mayor)
 Efectos sedantes
 Riesgo de eventos cardiovasculares o Cerebrovasculares
 Riesgo de alteraciones metabólicas

 Uso de AP en delirium:menor duración y menores dosis

 Elie et al: no hay aumento de riesgo significativo de mortalidad
 Baja frecuencia de eventos cardiovasculares
 Prolongación de QT con haloperidol ev?
 No hay evidencia de riesgo aumentado de efectos metabólicos con AP
CONCLUSIONES Y LO QUE FALTA

 1.Actualmente el uso de AP en delirium se basa en conocimiento empírico, por lo

que se necesitan más estudios con diseño superior para evaluar el grado en que
resultados son relevantes para la práctica clínica diaria

 2.En la elección delAP:existen muchos factores que afectan la elección,entre ellas:la

percepción de riesgo de EA

 3.Tanto síntomas cognitivos como no cognitivos mejoran en respuesta a AP, pero el

número de pacientes aún es escaso para sacar conclusiones
 Modelo de los 3 dominios
CONCLUSIONES Y LO QUE FALTA

 4. Estudios futuros: evaluar como los AP afectan síntomas específicos del delirium y
como esto afecta la respuesta g lobal al tratamiento

 5. Hay que evaluar en qué grado los pacientes que responden a tratamiento,persisten
con SSD o se recuperan de forma completa.Además hay que definir la recuperación.

 6. Faltan estudios que comparen distintos protocolos de dosis teniendo en cuenta la

heterogeneidad de los pacientes y tomando en cuenta el subtipo de delirium, edad
del paciente, fragilidad,comorbilidad y posibles EA
CONCLUSIONES Y LO QUE FALTA

 7. No se ha estudiado la efectividad de AP en pacientes con alteraciones cognitivas y no se ha

evaluado su relación con delirium no resuelto o con el desarrollo de demencia. Hay que evaluar
el riesgo beneficio de tratamientos más prolongados.

 8. Estudios futuros: considerar la relación entre la presentación clínica y la respuesta al fármaco,

considerando influencia de la etiología y comorbilidades; además evaluar beneficio asociado a que
tipos de síntomas

 9. Faltan estudiosdel efecto de tener demencia como comorbilidad en otros escenarios clínicos
que no sea cuidados paliativos

 10. Importancia de usar métodos estandarizados para evaluar el desarrollo de efectosadversos