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Resumen: Los estudios controlados y aleatorizados (ECA) muestran que los antidepre-
sivos (AD) en el trastorno depresivo mayor (TDM) son apenas superiores al placebo. Sin
embargo, en la práctica, los AD son el principal recurso clínico, utilizándose estrategias de
cambio y potenciación, optimización de dosis y combinación de AD, en el caso, muy fre-
cuente, de fracaso de un primer intento de tratamiento. Para validar estas prácticas se im-
plementó el estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D),
el mayor y de más impacto sobre el uso de AD en el mundo real, objeto de este artículo.
Los resultados publicados del STAR*D apoyaron el modelo imperante. Justificaban un
uso de AD agresivo en dosis y duración, estrategias de cambio y potenciación en fases
hasta la remisión completa, un tratamiento basado en mediciones aplicable en atención
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 217
primaria y el mantenimiento a largo plazo de las dosis efectivas en la fase aguda. Los
artículos y datos publicados del STAR*D mostraban importantes sesgos e incoherencias.
E. Pigott obtuvo el protocolo y los datos del estudio confirmando los sesgos. Los resulta-
dos reales son similares al tratamiento ordinario. La cifra total de remisiones mantenidas
publicada a los 12 meses de seguimiento fue del 67%, pero los datos reales indican el
2,7%. Las principales guías clínicas siguen recomendando el modelo de tratamiento con
AD en fases. Alguna propone adaptarlo según la severidad del TDM, prefiriendo las tera-
pias psicológicas en las menos severas y tratables en atención primaria. Todas mantienen
el STAR*D como la base principal para el uso de los AD en el mundo real.
Abstract: Randomized controlled trials (RCTs) show that antidepressants (ADs) in major
depressive disorder (MDD) are only slightly superior to placebo. However, in practice,
ADs are the main clinical resource, and switching and augmentation strategies are fre-
quently used in case of failure of the first treatment attempt. The Sequenced Treatment
Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Study was conducted to validate this practi-
ce. This study is the largest and the most influential about using ADs in real practice and is
the object of this paper. The published STAR*D findings supported the prevailing model.
They justified an aggressive use of ADs in doses and duration, step-by-step switching
and augmentation strategies, a sequential treat-to-remission care, a measurement-ba-
sed treatment applicable in Primary Care, and a long-term maintenance of those doses
that were effective in the acute phase. The published STAR*D articles and data showed
significant biases and inconsistent data. E. Pigott obtained the protocol and study data,
confirming these biases. Actual results are similar to ordinary treatment. The total number
of maintained remissions published at 12 months follow-up was 67%. Actual data indica-
tes 2.7%. The main clinical guidelines continue to recommend the model of step-by-step
treatments with ADs. Some of them propose adapting it according to the severity of
MDD, preferring psychological therapies in the less severe cases, treatable in Primary
Care. All of them maintain the STAR*D as the primary basis for real-world use of ADs.
Introducción
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 219
tratamiento, en términos de síntomas, funcionalidad, satisfacción, carga de efectos
secundarios, utilización de recursos sanitarios y costes estimados (17). Se pretendía
definir qué tratamientos eran más efectivos para pacientes con TDM no responde-
dores a un primer tratamiento con AD y, eventualmente, a otros posteriores (17),
o ante una respuesta parcial sin remisión completa, y determinar una secuencia
específica de tratamientos (12). Se pretendía averiguar si las recomendaciones de los
expertos estaban justificadas (12).
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 221
En la fase 2 estaba prevista la terapia cognitivo conductual como opción de
cambio, pero pocos pacientes la consideraron una alternativa aceptable, por moti-
vos poco claros1, por lo que se excluyó de los análisis de cambio y potenciación de
tratamiento de la fase 2 (16,28). No obstante, más tarde fue objeto de un análisis
separado que encontró que para las personas que la eligieron, los resultados fueron
similares a los de la estrategia de cambio o potenciación farmacológica (34).
Se permitió el uso de otros medicamentos no objeto del estudio –benzodia-
cepinas y trazodona para la ansiedad e insomnio, medicamentos para la disfun-
ción sexual…, salvo antipsicóticos y estabilizadores diferentes al litio (13,24)–,
de los que se hizo un uso generoso: por ejemplo, en la fase dos, a un 17,1% de
los pacientes se le prescribió trazodona; al 15,5%, un sedante o hipnótico; y al
11,8%, un ansiolítico (16). Se permitieron cambios en las dosis y visitas extras en
caso de reemergencia sintomática y/o efectos secundarios.
Se invitó a quienes lograron la remisión, en cualquier fase, a participar en
una fase de seguimiento durante 12 meses, lo mismo que a los pacientes que, sin
alcanzarla, no deseaban pasar a la siguiente etapa del tratamiento al implicar cam-
bios en la medicación. El protocolo de seguimiento “recomienda vivamente que
los participantes continúen con el/los mismo(s) medicamento(s) que resultaron
efectivos en el tratamiento agudo y en las mismas dosis” de acuerdo con la guía
clínica de la American Psychiatric Association (APA) de esa época (35), aunque
permitía a los médicos tratantes introducir “cualquier psicoterapia, medicación
o cambio de dosis” que juzgaran necesarios para mantener los resultados posi-
tivos durante el seguimiento, incluyendo citas programadas adicionales en caso
de recurrencia de los síntomas depresivos y/o aparición de efectos secundarios
intolerables (32,36).
Resultados publicados
1
Se hipotetiza acerca del hecho de que había que pagarla, no así los fármacos, y que la decisión de
aceptabilidad se tomaba conjuntamente con psiquiatras esencialmente prescriptores (33).
Pigott et al. describen hasta siete sesgos patentes de diversa naturaleza e impor-
tancia en los artículos publicados en 2006. Todos ellos aumentan el porcentaje de
pacientes en remisión (37-39). Los principales son:
1. Sustituir la medida primaria de resultados, puntuación en el HRSD admi-
nistrado por evaluadores ciegos, por otra secundaria, el QIDS-SR (Quick
Inventory of Depressive Symptomatology- Self Report), una de las “herra-
mientas de manejo clínico” del STAR*D usada por los coordinadores de
investigación clínica no ciegos, pensada para guiar el tratamiento. En los
resultados de la fase 1, se publican ambas medidas (24), pero en las fases
posteriores y en el informe general solo se publican las medidas QIDS-SR
(32). Cambiar las medidas pre-especificadas de resultados por otras secun-
darias con mejores resultados es un sesgo habitual en los ECA financiados
por la industria para inflar los resultados; un clásico (40) que es objeto de
preocupación actual (41).
2. Se cambian los criterios de elegibilidad de la fase 1 en las fases 2-4. Se inclu-
yeron 607 pacientes inicialmente excluidos en el artículo de la fase 1 porque
su puntuación inicial era <14 en el HRSD (es decir, como máximo solo
síntomas depresivos leves) y también otros 324 pacientes que inicialmente
se informaron como excluidos al carecer de la evaluación inicial HRSD.
3. Se excluye de los análisis posteriores a los 370 pacientes que abandonaron
el tratamiento tras la primera visita, que, según el artículo de la fase 1, de-
berían considerarse como no remisiones (24).
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 223
4. Se elabora una “tasa teórica acumulativa de remisión” bajo la cláusula con-
dicional de que “esta estimación asume que no se produzcan abandonos
de tratamiento, y que quienes dejen el estudio tendrán las mismas tasas de
remisión que quienes continúen en el protocolo” (32), algo que simplemen-
te no es cierto en el mundo real y tampoco lo fue en el STAR*D, puesto
que son más los pacientes que abandonan en cada fase que los que remiten
(37,39).
Tomadas en conjunto, estas desviaciones del protocolo inicial suponen pasar
de una “tasa de éxito teórico” del 67%, tasa obtenida según la cláusula de que no
se produjeran abandonos o que quienes abandonaran obtuvieran las mismas tasas
de remisión que los participantes en el estudio, a un 38% de remisiones reales, tasa
obtenida simplemente ateniéndose a los datos publicados de remisiones y de parti-
cipantes en el estudio (22,33).
Tan importante, o más, es el hecho de que, en el artículo resumen de resulta-
dos, los investigadores del STAR*D no revelan cómo interpretar los datos de super-
vivencia trimestre a trimestre que presentan en diversos gráficos durante los 12 meses
de seguimiento tras la remisión (32).
Deconstruyendo el STAR*D
Para conocer los entresijos del estudio, Pigott solicitó bajo el amparo de la Ley
de Libertad de Información2 (FOIA) el contrato del STAR*D, obteniendo el proto-
colo del estudio y su plan analítico (36).
El protocolo corrobora los sesgos ya descritos: la distinción entre la medida
principal de resultados de los investigadores ciegos (HRSD) y la secundaria de los
clínicos no ciegos prevista para ajustar el tratamiento (QIDS-SR), los criterios de
elegibilidad y de exclusión, y el hecho de categorizar como no remisiones los aban-
donos tras la primera visita, todos claramente establecidos en el protocolo (36).
El Protocolo de Investigación del STAR*D presenta en su figura 7 unas predic-
ciones paso a paso de los abandonos y del número de pacientes que obtendrían una
respuesta satisfactoria y pasarían a la fase de seguimiento. Se declara que “obtuvimos
estas estimaciones mediante tres experimentados clínicos (Drs. Fava, Rush y Thase),
que, independientemente, llegaron a estimaciones sorprendentemente cercanas unas
de otras…, estimaciones hipotéticas procedentes en gran medida de los resultados
de los ECA publicados” (36, p. 31). El propósito inicial de estas estimaciones era
calcular el número de pacientes que a lo largo del estudio estarían disponibles para su
2
La Freedom of Information Act (FOIA) –Ley por la Libertad de la Información– otorga a todos los
ciudadanos de los Estados Unidos el derecho de acceso a la información de las agencias federales USA.
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 225
En resumen, de los 1.518 pacientes en remisión que habían entrado en el
seguimiento, el 37,6% de los pacientes correctamente reclutados, solo 108 siguen
en remisión a lo largo del ensayo durante los doce meses del seguimiento. Todos
los demás o abandonaron o recayeron en una depresión como mínimo moderada.
Dado que fueron 4.041 los que ingresaron en el estudio, esto representa una tasa de
remisión mantenida al finalizar el año de seguimiento del 2,7%, muy lejos del 67 %
proclamado por los autores.
El STAR*D fue un ensayo fallido, pero demostró que “los principios teóricos
y las creencias que guían en la actualidad el manejo de la depresión resistente al
tratamiento” eran totalmente inválidos. El valor sumatorio de las fases 2-4 de com-
binación de tratamientos medicamento-medicamento para los pacientes “resistentes
al tratamiento” de la fase 1 fue mínimo, negativo para un número sustancial y en
continuo aumento si incorporamos al análisis la probabilidad de efectos secundarios
intolerables y/o los abandonos del tratamiento que acompañan cada cambio de me-
dicación.
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 227
misión” como el de “solo mejoría sustancial” obtuvieron tasas muy altas de recaída
confirmada durante el seguimiento (Figura 1).
Afirman que “no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en
resultados entre los pacientes tratados en atención primaria y en formatos psiquiá-
tricos cuando se practica una atención basada en mediciones… Así, los médicos de
atención primaria, que atienden a la mayoría de pacientes deprimidos, pueden encar-
garse razonablemente del tratamiento de la depresión, al menos en las primeras dos
fases del tratamiento” (48). Parecen proponer una clínica “manualizada” basada en
algoritmos y en la atención basada en mediciones del STAR*D, criticada más arriba,
sin considerar la percepción del paciente, su funcionalidad y su calidad de vida. No
parece necesaria una formación especializada para ello y podría practicarse en diferen-
tes niveles de la organización sanitaria. Nada nos dice respecto a la efectividad relativa
de los médicos generalistas y los psiquiatras en el tratamiento de la depresión.
Finalmente, dados los decepcionantes resultados de la fase de seguimiento
del STAR*D, con sus muy altas tasas de recaídas y/o abandonos de tratamiento, las
guías clínicas que fomentan un uso indefinido en el tiempo de los antidepresivos
(“en general, el tratamiento que fue efectivo en las fases agudas y de continuidad
debe usarse en la fase de mantenimiento” (49)) no pueden basarse en este estudio.
Las tasas en aumento, fase a fase, de la intolerancia a los medicamentos, los
abandonos del estudio y las recaídas a lo largo de las fases y el periodo de mante-
nimiento son los tres elefantes en la habitación del STAR*D, y otras tantas refuta-
ciones de los “principios teóricos y creencias clínicas” que eran las creencias básicas
para diseñar este estudio. Realmente, las creencias de la época eran “mitología” (12).
Tal como se realizaron los análisis del STAR*D y se comunicaron sus resulta-
dos, se creó una narrativa a favor de un modelo agresivo de tratamiento del TDM,
cambiando los fármacos y combinándolos, buscando una remisión basada en medi-
ciones, que no concuerda con los resultados reales de este estudio, no superiores al
tratamiento habitual (39).
La publicación de dos artículos previos de Pigott et al. (37,38) fue objeto de 2
cartas al director (50, 51) y dos editoriales (52,53). Ninguno defiende los resultados
del STAR*D, calificándolo de estudio de baja calidad (51) y fallido en cuanto a sus
resultados (52,53). Ninguno de los investigadores del STAR*D ha publicado hasta
la fecha una réplica, y el American Journal of Psychiatry, que publicó los principales
artículos STAR*D, rechazó publicar las críticas de Pigott (54).
Ninguno de los medios de comunicación generalistas se hizo eco de las crí-
ticas de Pigott (22). El Medscape Medical News escribió sobre ello y preguntó su
Situación actual
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 229
La guía de la APA (49) cita más de 15 artículos del STAR*D, entre ellos, todos
los de los resultados de las diversas fases. Dedica un apartado propio para describir el
estudio (49, p. 97) y es su principal fuente de evidencia para el tratamiento basado en
mediciones y estrategias de cambio y potenciación de fármacos, exceptuando las de
potenciación con antipsicóticos, no utilizados en el STAR*D.
La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) propone
una atención en fases del TDM, escalonada según la severidad del cuadro e intensidad
de los síntomas, de menor a mayor, con un uso preferente de las psicoterapias y el
marco de atención primaria en los casos menos graves y un uso en aumento de los AD
y el formato especialista en los más graves. Defiende una secuencia de uso de los AD
empezando por los ISRS y deja en manos del especialista en salud mental las estrategias
de combinación y potenciación de AD en caso de resistencia al tratamiento. Aconseja,
como mínimo, un periodo de mantenimiento de seis meses en caso de respuesta posi-
tiva y de dos años en pacientes con antecedentes y pobre funcionalidad. También de-
dica un apartado a la descripción del STAR*D –12.3.12– y lo utiliza abundantemente
como fuente de evidencia en caso de respuesta insatisfactoria, en busca de la remisión.
Considera al STAR*D “amplio y naturalístico” y “tan análogo como es posible con la
práctica real”, con pacientes “más representativos del mundo real” que los enrolados
en los ECA, y con mejores resultados que en estos. Reproduce en una tabla los datos
de remisiones fase a fase del artículo de resultados. Reconoce que el ensayo “no facilita
evidencias claras respecto a la secuencia adecuada de opciones de tratamiento –en par-
ticular, la eficacia de los diversos antidepresivos–, pero ha demostrado que los pacien-
tes obtienen cierto beneficio al incorporarse a un tratamiento secuenciado o por fases”
(cursiva de los autores de este artículo). El principal mensaje del STAR*D sería que
“hay pacientes que obtienen la remisión en cada cambio de fase, aunque su proporción
disminuye en cada fase” (65).
La Guía Maudsley (66), ampliamente inspirada en la NICE, propone un trata-
miento en fases similar según la gravedad del trastorno, con estrategias de aumento de
dosis, cambios de AD y potenciación como principales estrategias de manejo de AD
en caso de respuesta insuficiente. Según esta guía, la principal lección del STAR*D es
que existe una pequeña proporción de pacientes no respondedores a los AD que sí lo
hacen en cada fase de cambio “aunque el tamaño del efecto es modesto y no existen
diferencias claras de efectividad según las estrategias” (66, p. 244). Cita los principales
artículos del STAR*D y facilita, en el capítulo acerca de las depresiones resistentes, la
tabla de remisiones del STAR*D según un n=2.876, que excluye a los que nunca vol-
vieron tras una primera prescripción de citalopram, con una tasa de respuesta del 47%
(66, p. 255), afirmando que informa “hasta cierto punto” de la estrategia a utilizar en
esos casos. Considera al STAR*D como evidencia de buena calidad para las estrategias
de cambio y potenciación que propone (66, p. 257).
Conclusión
Conflicto de Intereses
3
El conjunto de datos del STAR*D se encuentra actualmente disponible para su análisis por inves-
tigadores cualificados y acreditados por el NIMH (71).
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 231
Bibliografía
(1) Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls SS. The emperor’s new drugs: An analysis
of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Adminis-
tration. Prev Treat 2002;5(1), Article ID 23.
(2) Greenberg RP, Bornstein RF, Zborowski MJ, Fisher S, Greenberg MD. A me-
ta-analysis of fluoxetine outcome in the treatment of depression. J Nerv Ment Dis
1994;182(10):547-51.
(3) Fava M, Evins AE, Dorer DJ, Schoenfeld DA. The problem of the placebo res-
ponse in clinical trials for psychiatric disorders: culprits, possible remedies, and a
novel study design approach. Psychother Psychosom 2003;72(3):115-27.
(4) Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for de-
pression. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003012.
(5) Posternak MA, Zimmerman M, Keitner GI, Miller IW. A reevaluation of
the exclusion criteria used in antidepressant efficacy trials. Am J Psychiatry
2002;159(2):191-200.
(6) Zimmerman M, Mattia JI, Posternak MA. Are subjects in pharmacological treat-
ment trials of depression representative of patients in routine clinical practice? Am
J Psychiatry 2002; 159(3):469-73.
(7) Otto MW, Nierenberg AA. Assay sensitivity, failed clinical trials, and the conduct
of science. Psychother Psychosom 2002;71(5):241-3.
(8) Prescrire. Pour mieux soigner, des médicaments à écarter: bilan 2017. Rev Pres-
crire 2017;37(400):137-148 [Consultado el 18-11-2017] Disponible en : http://
www.prescrire.org/Fr/A9BD9CD6B7D04853F41D6CF2327C714F/Down-
load.aspx
(9) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Informe
de posicionamiento terapéutico de vortioxetina. 22-07-2015. [Consultado el
18/11/2017] Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHu-
mano/informesPublicos/docs/IPT-vortioxetina-brintellix.pdf
(10) Moncrieff J. The myth of the chemical cure. UK: Palgrave Macmillan, 2008.
(11) Blumner KH, Marcus SC. Changing perceptions of depression: ten-year trends
from the general social survey. Psychiatr Serv 2009;60(3):306-12.
(12) Fava M, Rush AJ, Trivedi MH, Nierenberg AA, Thase ME, Sackeim HA, et al.
Background and rationale for the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve
Depression (STAR*D) study. Psychiatr Clin North Am 2003;26(2):457-94.
(13) Rush AJ, Trivedi M, Carmody TJ, Biggs MM, Shores-Wilson K, Ibrahim H, et al.
One-year clinical outcomes of depressed public sector outpatients: a benchmark
for subsequent studies. Biol Psychiatry 2004;56(1):46-53.
(14) Crismon ML, Trivedi M, Pigott TA, Rush AJ, Hirschfeld RM, Kahn DA, et al.
The Texas Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Con-
ference Panel on Medication Treatment of Major Depressive Disorder. J Clin
Psychiatry 1999;60(3):142-56.
(15) Lacasse JR, Leo J. Serotonin and depression: a disconnect between the advertise-
ments and the scientific literature. PLoS Med 2005;2(12):e392.
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 233
(29) Fava M, Rush AJ, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Alpert JE, McGrath PJ, et al. A
comparison of mirtazapine and nortriptyline following two consecutive failed me-
dication treatments for depressed outpatients: a STAR*D report. Am J Psychiatry
2006;163(7):1161-72.
(30) Nierenberg AA, Fava M, Trivedi MH, Wisniewski SR, Thase ME, McGrath PJ, et
al. A comparison of lithium and T(3) augmentation following two failed medication
treatments for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006;163(9):1519-
30.
(31) McGrath PJ, Stewart JW, Fava M, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg A,
et al. Tranylcypromine versus venlafaxine plus mirtazapine following three failed
antidepressant medication trials for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry
2006;163(9):1531-41.
(32) Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, et
al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or se-
veral treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006;163(11):1905-17.
(33) Boren JJ, Leventhal AM, Pigott HE. Just how effective are antidepressant medica-
tions? Results of a major new study. J Contemp Psychother 2009;39(2):93–100.
(34) Thase ME, Friedman ES, Biggs MM, Wisniewski SR, Trivedi MH, Luther JF, et
al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as
second-step treatments: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2007;164(5):739-52.
(35) American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatment of
patients with major depressive disorder, 2nd ed. Washington: American Psychiatric
Association, 2000.
(36) National Institute of Mental Health (NIMH). Sequenced Treatment Alternatives
to Relieve Depression (STAR*D) research protocol (Rev. ed.). 2002 [Consulta-
do el 18/11/2017]: Disponible en: http://www.madinamerica.com/wp-content/
uploads/2011/12/STAR-D%20Protocol%20with%20Analytic%20Plan.pdf
(37) Pigott HE, Leventhal AM, Alter GS, Boren JJ. Efficacy and effectiveness of antide-
pressants: current status of research. Psychother Psychosom 2010;79(5):267-79.
(38) Pigott HE. STAR*D: a tale and trial of bias. Ethical Hum Psychol Psychiatry 2011;
13(1):6-28.
(39) Pigott HE. The STAR*D trial: It is time to reexamine the clinical beliefs that guide
the treatment of major depression. Can J Psychiatry 2015;60(1):9-13.
(40) Mathieu S, Boutron I, Moher D, Altman DG, Ravaud P. Comparison of regis-
tered and published primary outcomes in randomized controlled trials. JAMA
2009;302(9):977-84.
(41) Wandalkar P, Gandhe P, Pai A, Limaye M, Chauthankar S, Gogtay NJ, et al. A
study comparing trial registry entries of randomized controlled trials with publica-
tions of their results in a high impact factor journal: The Journal of the American
Medical Association. Perspect Clin Res 2017;8(4):167-171.
(42) Barbui C, Furukawa TA, Cipriani A. Effectiveness of paroxetine in the treatment
of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and
unpublished data from randomized trials. CMAJ 2008;178(3):296-305.
(43 Greden JF. Workplace depression: personalize, partner, or pay the price. Am J Psy-
chiatry 2013;170(6):578-81.
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 235
(60) The Economist Intelligence Unit. Mental Health and Integration. Provision for su-
pporting people with mental illness: a comparison of 30 European countries. 2014.
[Consultado 29-11-2017]: Disponible en: http://mentalhealthintegration.com/me-
dia/whitepaper/eiu-janssen_mental_health.pdf
(61) Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A, Hellmuth SG, Stallknecht SE, Leth-Møller
K, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with ma-
jor depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and trial sequential
analysis. BMC Psychiatry 2017;17(1):58.
(62) Cosgrove L, Vannoy S, Mintzes B, Shaughnessy AF. Under the influence: the inter-
play among industry, publishing, and drug regulation. Account Res 2016;23(5):257-
79.
(63) Calabozo B, Molina V, Uribe F. Tianeptina: ¿por qué en España no ha sido catalo-
gada como estupefaciente? Rev Psiquiatr Salud Ment 2016;9(3):176-7.
(64) Moncrieff J, Kirsch I. Empirically derived criteria cast doubt on the clinical signifi-
cance of antidepressant-placebo differences. Contemp Clin Trials 2015;43:60-2.
(65) National Institute for Health and Care Excellence (NICE). The NICE guideline on
the treatment and management of depression in adults. Abril 2016. [Consultado
29-11-2017]
Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg90/evidence/full-guidan-
ce-243833293
(66) Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry.
12th ed. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2015.
(67) Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en
el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tec-
nologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS:
Avalia-t 2013/06.
(68) Suehs B, Argo TR, Bendele SD, Crismon ML, Trivedi MH, Kurian B. Texas Medi-
cation Algorithm Project procedural manual. Major depressive disorder algorithms.
Texas: Texas Department of State Health Services, 2008.
(69) Lancet. Signal to noise: the trouble with psychiatry trials [editorial]. Lancet Psychia-
try 2016;3(4):305.
(70) Inchauspe JA, Valverde MA. El uso de antipsicóticos en la psicosis. Alcance, limi-
taciones y alternativas. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría (Cuader-
nos Técnicos, 18), 2017. [Consultado el 21/11/2017]: Disponible en: http://www.
tienda-aen.es/producto/el-uso-de-antipsicoticos-en-la-psicosis-alcance-limitacio-
nes-y-alternativas/
(71) National Institute of Mental Health (NIMH). Data archive Sequenced Treatment
Alternatives to Relieve Depression (STAR*D). [Consultado el 25/11/2017]: Dispo-
nible en: https://ndar.nih.gov/edit_collection.html?id=2148
Acerca del influyente estudio STAR*D sobre la clínica con antidepresivos 237
Figura 2
Tasas de efectos secundarios intolerables y abandonos por fases
del tratamiento