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INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MDICAS Y NUTRICIN

SALVADOR ZUBIRN

Seminario:
DEPARTAMENTO NEUROLOGA Y PSIQUIATRA DE ENLACE
FACTORES PSICOLGICOS QUE INFLUYEN EN
OTRAS AFECCIONES MDICAS

Ponente: Jess Francisco Snchez Patricio R5 HAP


Ponente: Erika Denis Aguirre Castillo R4 HPFBA
Ponente: Patricia Alejandra Ponce de Len M. R4 INPRF
Coordinadora : Dra. Janeth Karina Aguilar Silva R5 INCMNSZ
Asesora: Dra. Edurne Merced Austrich Senosiain MA INCMNSZ
Septiembre 2015

IN D ICE
1. Definicin
2.Componentes de la adherencia
3. Predictores de la adherencia
4. Mtodos de deteccin
5.
Tasas
de
Adherencia

por

padecimiento
6. Rol del personal de salud

Incumplimiento de tratamiento
mdico (DSM 5)

7.

8. Articulo

Definicin de adherencia al tratamiento:


El grado en que el comportamiento

de
una
persona
(tomar
el
medicamento, seguir un rgimen
alimentario y ejecutar cambios del
modo de vida) se corresponde con
las recomendaciones acordadas de
un prestador de asistencia sanitaria.

Haynes C. Rand. (2003) Adherence to long-term therapies. Evidence for action.


OMS.pp4.

Adherencia teraputica
Esencial para el xito del tratamiento.
La valoracin del cumplimiento es difcil,

no existe un mtodo ideal, habitualmente


se combinan varios de ellos.

I Ros , N Guaabens , C Codina , P Peris , M Roca , A Monegal , D Cerda , L lvarez , M Muoz-Gmez .


(2002) Anlisis preliminar de la adherencia al tratamiento de la osteoporosis. Comparacin de distintos
mtodos de evaluacin. Revista Espaola de Enfermedades Metablicas seasVol. 11. Nm. 03.

Com ponentes de la adherencia

Haynes C. Rand. (2003) Adherence to long-term therapies.


Evidence for action. OMS.pp4.

Las cinco dimensiones de la adherencia


teraputica

Haynes C. Rand. (2003) Adherence to long-term therapies.


Evidence for action. OMS.pp4.

Las cinco dimensiones de la adherencia


teraputica

Creencias populares

Haynes C. Rand. (2003) Adherence to long-term therapies. Evidence


for action. OMS.pp4.

Haynes C. Rand. (2003) Adherence to long-term therapies. Evidence


for action. OMS.pp4

Haynes C. Rand. (2003) Adherence to long-term therapies.


Evidence for action. OMS.pp4

Predictores de baja adherencia a la m edicacin

Problemas psicolgicos, principalmente depresin

Alteracin cognitiva

Enfermedad asintomtica

Falta de concienciacin sobre su enfermedad

Incredulidad del paciente sobre el beneficio del tratamiento

Mala relacin mdico

Falta de asistencia a las citas mdicas

Complejidad del tratamiento

Coste de la medicacin

Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, Hobson N, Jeffery R, Keepanasseril A, Agoritsas T, Mistry N, Iorio


A, Jack S, Sivaramalingam B, Iserman E, Mustafa RA, Jedraszewski D, Cotoi C, Haynes RB. Interventions
for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art.
No.: CD000011. DOI: 10.1002/14651858.CD000011.pub4.

M todos de deteccin
Mtodos directos
Observacin directa de las tomas
Determinacin del frmaco o sus metabolitos

Determinacin de sustancias trazadoras

Mtodos indirectos
Entrevista personalizada
Recuento de la medicacin sobrante
Control de la dispensacin
Mtodos electrnicos

I Ros , N Guaabens , C Codina , P Peris , M Roca , A Monegal , D Cerda , L lvarez , M Muoz-Gmez . (2002) Anlisis
preliminar de la adherencia al tratamiento de la osteoporosis. Comparacin de distintos mtodos de evaluacin.
Revista Espaola de Enfermedades Metablicas seasVol. 11. Nm. 03.

Tasas de adherencia en
enferm edades crnicas
Adherencia a largo plazo en enfermedades crnicas es

poco ms de un 50%, y ms baja en pases en desarrollo


Las tasas de adherencia en enfermedades crnicas son
bajas, independientemente del tipo de enfermedad y del
estadio de gravedad:
Diabetes: 3687%2
Hipertensin: 3384%3
Cncer (tratamientos orales): 20100%4
VIH/SIDA (triple terapia): 7080%5

World Health Organization report. Adherence to long-term therapies : Evidence for action. 2003
Lee WC et al. Manage Care Inteface 2006;19:31.41

R ol del personal de salud y estrategias en la m ejora de


la adherencia

Mala
adherenci
a

Perdida
de
confianza
en el
tratamien
to

Resultado
suboptim
o

World Health Organization report. Adherence to long-term therapies : Evidence for action. 2003 Lee
WC et al. Manage Care Inteface 2006;19:31.41

Papeldelprofesionalen m ejorar la
adherencia
Profesional sanitario
Informacin sobre tratamiento
Entrenamiento en inyeccin
Manejo de efectos adversos
Apoyo y recursos
Promover la adherencia
Educacin

Incum plim iento de tratam iento m dico


V15.81 (Z91.19)
Esta categora se debe de utilizar cuando

el objeto de la atencin clnica es la falta


de cumplimiento de un aspecto
importante del tratamiento de un
trastorno mental o de una afeccin
medica.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
Washington, DC:
Author.

Los

motivos para dicho incumplimiento


pueden ser malestar a causa del tratamiento
(p. e j., efecto secundarios de la medicacin) ,
coste del tratamiento, opiniones personales o
creencias religiosas o culturales sobre el
tratamiento propuesto, debilidad senil y la
presencia de algn trastorno mental ( p. ej.,
esquizofrenia, trastorno de personalidad).

American
statistical
Author.

Psychiatric
manual
of

Association.
(2013).
mental
disorders
(5th

Diagnostic
and
ed.).
Washington,
DC:

Esta categora debe ser utilizada

solamente cuando el problema sea lo


bastante grave como para necesitar
atencin clnicas independiente, pero
no cumpla los criterios diagnsticos
de los factores psicolgicos que
afectan a otras afecciones mdicas.

American
statistical
Author.

Psychiatric
manual
of

Association.
(2013).
mental
disorders
(5th

Diagnostic
and
ed.).
Washington,
DC:

Aun no investigo lo de factor


de im pacto

Introduccin
La tuberculosis es una enfermedad prevenible

y curable que es responsable de 1.3 millones


de muertes al ao.
Aunque uso de alcohol intenso y tabaquismo
se asocian de manera independiente con un
riesgo mayor de contagio de tuberculosis, el
cribado, cuidado y consejeria, as como
atencin para padecimientos psiquatricos se
integra pobremente.

Adherencia a tratam iento


antituberculosis
Varia ampliamente
Tasas de abandono del 50%
Caractersticas
demogrficas,

financieras y factores conductuales,


bienestar y factores especficos del
rgimen son conocidos por influir
sobre la adherencia.

Mayor

riesgo
morbilidad
y
mortalidad.
Mayor susceptibilidad a desarrollar
resistencia farmacolgica
Mayor Transmisin de la enfermedad

D istrs psicolgico
Alta prevalencia documentada entre

pacientes con tuberculosis.


Regula a la baja respuesta inmune,
en suma puede volver a los
pacientes menos proclives a buscar
atencin mdica.
La relacin entre distrs psicolgico y
eventos
clnicos
adversos
esta
pobremente estudiado.

Kessler K-10 questionnaire

Cuestionario

de

autollenado.

Mide

el

distrs

psicolgico.
La puntuacin obtenida de las 10 respuestas se
suman y es la puntuacin total.
Puntajes van de 10 a 50.
Puntuacin menor de 20 es probable que sean bien
Puntuacin de 20-24 son propensos a tener un
trastorno mental leve
Puntuacin de 25-29 son propensos a tener
trastorno mental moderado
Puntuacin de 30 o ms es probable que tengan un
trastorno mental grave

M etodos
Diseo del estudio
Pragmtico
Aleatorizado
Brazos paralelos
Multicentrico
Realizado entre Abril de 2011 y

Octubre de 2012

Pacientes recibieron Xpert MTB/RIF


Informacin clnica, psicosocial y

socioeconmica en el reclutamiento,
a los 2 y 6 meses de tratamiento
anti-TB

Sitios de estudio y criterios de inclusin


Consentimiento informado
Pacientes mayores de 18 aos de

reas conurbadas a clnicas de


atencin primaria de TB en Cape
Town (Sudafrica), Durban (Sudafrica)
, Harare (Zimbawe), Lusaka (Zambia)
y Mbeya (Tanzania).
Aprobado por los comits de tica
locales.

Incluy:
Paciente

con
consentimiento
informado con sntomas de TB
pulmonar de acuerdo a los criterios
predefinidos de OMS.
Quienes pudieran expectorar al
menos dos muestras de esputo y que
no hubiesen estado en tratamiento
anti TB en los ltimos 60 das.

Procedim ientos
A los pacientes se les ofreci

asesoramiento y pruebas voluntarias


para el VIH en su reclutamiento.
Todos los pacientes recibieron un
paquete de pruebas de diagnstico
para tuberculosis (radiografa de
trax, cultivo lquido, y microscopa o
Xpert MTB / RIF).

Si

se
obtena
un
resultado
bacteriolgico positivo, el paciente
se remita para el inicio de
tratamiento anti-TB.
Pacientes que no eran positivos al
ensayo
bacteriolgico
para
la
tuberculosis eran referidos para
examen clnico de rutina

Adherencia a tratam iento antituberculosis

Las

enfermeras en cada clnica


revisaron las tarjetas DOTS de los
pacientes a los dos y seis meses
despus del inicio de tratamiento
anti-TB.
Los pacientes que se mostraron
tener perdida una visita programada
DOTS fueron clasificados como no
adherentes.

Recabado de datos psicosociales y


econm icos
Todos los pacientes tenan su informacin

demogrfica y clnica capturada mediante un


formulario de historia clnica validada.
Kessler K-10 questionnaire
TB health literacy questionnaire
Administrados por las enfermeras en ingles o
en la lengua materna de los pacientes.
Se recab as mismo informacin sobre
consumo de alcohol, nivel educativo, ingreso
personales y familiares.

D efi
nicin de casos
El diagnostico de TB era definitivo si

el esputo recogido en el
reclutamiento desarroll bacilos
cido-alcohol resistentes en cultivo
lquido se identific como
Mycobacterium tuberculosis.

Anlisis estadistico
Se utiliz la prueba exacta de Fisher

con mid- corregida P para las


comparaciones entre proporciones.

Se

desarroll una serie de modelos de regresin


multivariable
para
examinar
asociaciones
independientes
de:
Trastornos psicolgicos (K-10 Puntuacin)
Falta de adherencia al tratamiento anti-TB
Mejora de la morbilidad despus de seis meses de
tratamiento
Mortalidad
Duracin de la tos antes de buscar atencin
si el reporte de su seguimiento en su empleo se
haba visto afectada por la tuberculosis

Resultados:
Tabla 1

Figura 2

Tabla 2

Tabla 4

tabla 4 continuacin

Examin la relacin de los trastornos

psicolgicos, consumo de alcohol, la


alfabetizacin en salud, morbilidad
clnica
y
los
factores
socioeconmicos, con la falta de
adherencia al tratamiento y los
resultados clnicos.

H allazgos claves
El uso excesivo de alcohol, sexo

femenino, aumento de la morbilidad


y tuberculosis previa se asocian con
mayores
niveles
de
distrs
psicolgico entre pacientes con
sntomas
de
tuberculosis,
sin
embargo, el no el estado de la
tuberculosis.

El

aumento
de
el
malestar
psicolgico, uso excesivo de alcohol,
disminucin de la alfabetizacin de
la salud y disminucin de la
morbilidad se asocian de forma
independiente con la falta de
adherencia al tratamiento.

Los

pacientes que
presentaban
mayor distres psicolgico al inicio del
tratamiento tuvo mayor mejora
clnica en los sntomas, siempre que
fueran adherentes.

La infeccin por VIH y el uso excesivo

de alcohol se asoci con un retraso


en
la
bsqueda
de
atencin
(definidas como duracin de la tos
antes de la presentacin) entre los
pacientes
con
tuberculosis
confirmada por cultivo.

Mujeres y pacientes viviendo con VIH

tuvieron un nivel significativamente


mas alto de distress psicolgico que
los
hombres o los pacientes no
infectados con VIH.
El consumo excesivo de alcohol se
asocia con un aumento de distress
psicolgico y se asocia con la falta
de adherencia.

Estos datos sugieren que el cribado

para trastornos mentales y abuso de


alcohol debera junto a acciones para
educar al paciente sobre tuberculosis
debera ser fortalecida.

Infeccin por VIH y uso de


alcohol
Mayor duracin en la duracin de la tos antes

de la presentacin a la clnica.
Sugiere mayor tasas de transmisin de la
enfermedad.
VIH y uso de alcohol han sido descritos
previamente como asociados al retraso en la
bsqueda de atencin.
Necesidad de activar bsqueda de casos en
estas poblaciones.

Lim itaciones
Se revis tarjetas de tratamiento

DOTS , y por lo tanto los pacientes


que visitaron la clnica pero no tomar
su medicacin pueden haberse
perdido.
Se captur si los pacientes cumplian
pero no se calcularon datos sobre la
proporcin de las dosis tomadas.

Se midi distress psicologico una vez

de forma transversal, cuando


idealmente, se debe medir
longitudinalmente sobre el curso del
tratamiento.

ESTA TRAD U CCIO N ESTA


M AL
el estudio principal fue un ensayo

controlado aleatorio de una prueba


de diagnstico, sin embargo, en
ninguno de nuestros anlisis
multivariable fue el brazo de
asignacin de un importante
asociado de los resultados del
modelo

El estudio no fue un estudio de

intervencin para medir el impacto


de la consejera para reducir la falta
de adherencia.

Conclusiones delarticulo
El estudio encontr que trastornos

psicolgicos graves son frecuentes


entre los pacientes que buscan
atencin para tuberculosis en frica
meridional.

Se encontr un claro vnculo entre trastornos

psicolgicos, consumo de alcohol, educacin


sanitaria , y la morbilidad clnica con la falta
de adherencia al tratamiento anti-TB, que es
independiente
de
los
factores
socioeconmicos
y
las
interacciones
especficas del sitio.

Conclusiones delponente
La

adherencia teraputica es un
factor crucial para el xito de los
tratamientos, se deben tener en
cuenta los mltiples factores que
influyen en est para poder actuar
en consecuencia, para de esta
manera
evitar
posibles
complicaciones e incidir en la calidad
de vida de nuestra poblacin.