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DHDA: correto diagnóstico para

real indicação de psicoestimulantes
ISSN 1810-0791 Vol. 3, Nº 10
Brasília, setembro de 2006 Lenita Wannmacher*

Resumo
O diagnóstico de distúrbio de hiperatividade e déficit de atenção
(DHDA) precisa ser feito a partir de critérios bem definidos,
bem como o de co-morbidade coexistente, já que há respostas
terapêuticas diferentes em uma e outra condição. O tratamento
específico por curto prazo com metilfenidato em crianças e ado-
lescentes com DHDA parece controlar os sintomas centrais da
doença, às custas de alguns efeitos adversos que comprometem o
desenvolvimento estaturoponderal dos pacientes. Sugere-se haver
benefício com abordagem conjunta de medicamentos e terapia
psicológica e comportamental. A eficácia em adultos é menos evi-
dente, e riscos de longo prazo não foram devidamente investigados
em qualquer faixa etária. Pelas evidências consideradas, a terapia psicoestimulante nesta condição tem
indicação estrita e restrita nas situações investigadas. Não constitui panacéia para controle de algumas
manifestações clínicas (hiperatividade, desatenção) que podem ocorrer inclusive em crianças normais.
Tampouco pode ser feita por longo tempo sem monitorizar eventuais riscos.

Introdução

O distúrbio de hiperatividade e déficit de atenção

(DHDA) é padrão persistente de desatenção,
hiperatividade e impulsividade que é mais freqüente e
grave do que é tipicamente observado em pessoas de
comparável nível de desenvolvimento (APA, DSM-IV)1.
Os sintomas devem estar presentes pelo menos por
6 meses, geralmente antes de 7 anos de idade, com
perturbações observadas sobre funcionamento social,
escolar e ocupacional, sem outras doenças psiquiátri-
cas que os expliquem. No entanto, outras condições
podem ocorrer concomitantemente (comportamento
desafiador, distúrbio de conduta, distúrbio de ansie-
dade e distúrbio depressivo). As causas da doença são
desconhecidas. O diagnóstico é clínico, não havendo
medidas objetivas que o confirmem2. Isto representa
grave problema na caracterização de DHDA, acreditan-
do-se que os diagnósticos sejam superestimados, com
conseqüente excesso de prescrição de medicamentos
específicos, particularmente metilfenidato. Outro as-
pecto a considerar é que o uso de estimulantes, com
eventual resposta positiva, não confirma o diagnóstico
de DHDA. Esses medicamentos alteram o equilíbrio de

*Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS.
Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê de
Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período 2005-2009. É autora de quatro livros de Farmacologia Clínica.

Página 1: DHDA: correto diagnóstico para real indicação de psicoestimulantes

neurotransmissores no cérebro e modificam sintomas,
mas não fazem o diagnóstico. De fato, considera-se que
crianças consideradas “normais” demonstraram melhora
em desempenho cognitivo e comportamental sob uso
de estimulantes, o que não justifica seu uso com tal fi-
nalidade sem um diagnóstico preciso3. A concomitância
de outras manifestações além dos sintomas centrais
aumenta a dificuldade diagnóstica. Estudos realizados
em crianças sem co-morbidade são raros.
Também por isso as estimativas de prevalência da doença
variam muito, de 1,7% to 16,0%. Em revisão sistemá-
tica4, estudos epidemiológicos apontaram prevalência
de 3% a 5% na população de escolares nos Estados
Unidos. A proporção de DHDA em meninos e meninas
varia de 3:1 a 4:1. Mais de 70% das crianças hiperativas
conservam as características de DHDA na adolescência,
e até 65% dos adolescentes continuam com o problema
na idade adulta5.
Dúvidas têm sido expressas na literatura sobre a
real ocorrência de DHDA. Adler 6 comenta sobre a
dificuldade de diagnosticar uma doença com base em
sintomas que apresentam um continuum e dependem
de julgamentos subjetivos. Como tomar decisões com
base em “a criança parece não ouvir quando se fala di-
retamente com ela” ou “a criança fala excessivamente”?
A generalização diagnóstica pode levar à prescrição
excessiva. Ainda aponta dados australianos, mostrando
que a prescrição de dextro-anfetamina aumentou 8
vezes de 1990-1994 e o uso de metilfenidato triplicou
no mesmo período. Segundo ele, é como se houvesse
uma “epidemia” da doença na Austrália. A explicação
para esse aumento súbito de prescrição seria uma ampla
publicidade na mídia.
Revisão sistemática5 comenta os resultados de 6 estudos
em que intervenções não-farmacológicas foram compa-
radas a medicamentos, mostrando consistentemente
que estimulantes, particularmente metilfenidato, são
mais eficazes do que as primeiras. Diferentes trata-
mentos medicamentosos foram propostos para DHDA:
metilfenidato, dextro-anfetamina, pemolina, nicotina,
fenilalanina, clonidina e antidepressivos tricíclicos. Os
estimulantes não diferiram significativamente entre si (23
estudos). Em adultos com DHDA, 12 estudos avaliaram
a eficácia dos medicamentos: não se evidenciou benefício
com pemolina, nicotina ou fenilalanina comparativamen-
te a placebo. Em adultos, a comparação de metilfenidato
com placebo mostrou resultados contraditórios. Em
crianças, metilfenidato reduziu distúrbios de compor-
tamento durante o curso de terapia.
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As evidências contemporâneas relacionam-se a crianças
com 5 ou mais anos de idade, havendo pouca avaliação
de eficácia e segurança em pré-escolares. Desconhe-
ce-se a eficácia de longo prazo dos medicamentos em
DHDA2. Considerando que 70% das crianças mostram
resposta clínica aos tratamentos e que nos estudos a res-
posta ao placebo é de 35-40%, talvez sejam necessários
critérios mais estritos antes de considerar medicação
de longo prazo, cujos efeitos nos processos cognitivos
ainda não são totalmente conhecidos e cujos efeitos
adversos, embora haja aparente boa tolerabilidade a
curto prazo, podem ter repercussão, principalmente
em adolescentes6.
O foco da presente revisão será avaliar, segundo evi-
dências contemporâneas, quanto de benefício pode
ser gerado pela indicação correta de metilfenidato em
indivíduos com definido diagnóstico de DHDA.
Categorização dos tratamentos
medicamentosos em DHDA
No Clinical Evidence2, encontra-se a categorização de
benefício clínico vista no quadro que segue.
Categorização clínica dos
tratamentos de DHDA
Benefício Metilfenidato
provável
Metilfenidato/
tratamento psicológico
ou comportamental
Sulfato de dextro-anfetamina
Atomoxetina
Eficácia Clonidina
desconhecida
Tratamento psicológico
ou comportamental
Metilfenidato melhora os sintomas centrais e o desem-
penho escolar de crianças quando usado isoladamente
ou associado a tratamento psicológico ou comportamen-
tal. A combinação parece ser superior ao tratamento
comportamental isolado no controle dos mesmos
desfechos. Apesar de haver dados provenientes de en-
saios clínicos randomizados, a maioria desses contêm
amostras pequenas, sendo controlados por placebo e
com seguimento de curto prazo. Os dados referentes
a adultos são mais parcos, com estudos de qualidade
metodológica inferior. Dexanfetamina e atomoxetina po-
dem reduzir os sintomas, mas causam efeitos adversos.
Com atomoxetina descreveu-se rara, mas grave, lesão
hepática, além de aumento em freqüência cardíaca e
peso em tratamento continuado por 8 meses7. Clonidina
melhorou os sintomas em comparação a placebo, mas
se desconhece a relevância clínica da diferença, já que
também causa efeitos adversos, como bradicardia.
Geralmente os indicadores de benefício dos tratamentos
são escores de escalas que medem comportamento. Pode
haver uma redução real diferente da desejada por pais
respondentes. Estudo, contendo a avaliação de 45 pais
de crianças e adolescentes com DHDA, comparou as
respostas que mediam a eficácia global de tratamento com
psicoestimulantes. Segundo essa avaliação, a melhora em
escalas de comportamento variou de 25% a mais de 50%.
O desejo de melhora esteve sempre acima de 50%, todos
tendo o mesmo nível de expectativa, o que não influenciou
sua avaliação quanto às respostas a tratamento8.
Metilfenidato em
crianças e adolescentes
Aproximadamente metade das crianças medicadas
para DHDA continua na adolescência com distúrbios
que exigem continuação de tratamento. Só pequeno
número de pessoas requer tratamento pela primeira vez
na adolescência. As demandas sociais e acadêmicas da
adolescência podem pôr à mostra problemas de atenção,
e os adolescentes têm mais atividades à noite que exigem
habilidades de concentração e atenção. Medicamentos
estimulantes ou não-estimulantes são tão eficazes em
crianças como em adolescentes, desde que haja adesão
para mantê-los por longo tempo. Os medicamentos de
liberação prolongada são preferíveis porque dão melhor
cobertura nas 24 horas. A decisão sobre cessação de
tratamento deve ser partilhada por médico e paciente.
Deve ser negociado um tempo sem tratamento, segui-
do de avaliação dos sintomas do pacientes, para evitar
suspensão prematura do tratamento9.
Comparações com placebo
Revisão de 9 ensaios clínicos controlados por placebo
(691 crianças de 6 a 12 anos) e estudos cruzados e
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randomizados comparou os efeitos de metilfenidato (5
a 90 mg/dia; 0,15-0,8 mg/kg, 2 a 3 vezes ao dia) sobre
sintomas de DHDA em curto prazo (desfechos medidos
depois de 1 a 4 semanas), médio prazo (duração de 16
semanas a 6 meses) ou longo prazo (seguimento superior
a 1 ano). Os desfechos evidenciados foram: 1) redução
significativa de distúrbios de atenção, impulsividade e
atenção, individualmente medidos (5 estudos); 2) bene-
fício sobre desempenho escolar (6 estudos); 3) melhora
significativa da relação mãe-filho; 4) efeitos positivos
sobre os sintomas cardinais, medidos pelas professoras
(P < 0,01 a P < 0,005; 3 estudos); 5) significativa me-
lhora na habilidade de aprender, mas não de memória (1
estudo). Efeitos adversos foram referidos em 6 ensaios,
os mais comuns sendo diminuição do apetite, insônia,
epigastralgia e cefaléia. As taxas de ocorrência variaram
de 15 a 37% com baixas doses e de 10 a 40% com altas
doses de metilfenidato. Dois estudos de longa duração
referiram supressão do crescimento. Análise de cus-
to-utilidade mostrou ser o tratamento de curto prazo
(semanas a meses) custo-efetivo10.
Metanálise11 de 62 estudos – em sua maioria (83,9%)
com desenho cruzado – comparou eficácia e seguran-
ça de metilfenidato em relação ao placebo em 2.897
participantes (idade média de 8,7 anos) com DHDA. A
duração média das intervenções foi de 3,3 semanas (2
dias a 28 semanas). Os resultados, avaliados por pais e
professores dessas crianças, demonstraram significa-
tivo efeito de metilfenidato. Os tamanhos de efeitos
relatados por professores e pais foram 0,78 (IC 95%:
0,64-0,91) e 0,54 (IC 95%: 0,40-0,67), respectivamen-
te. Esses valores variaram quando análise de qualidade
identificou estudos de baixa e alta qualidade. Todos os
efeitos permaneceram estatisticamente significantes.
Os efeitos adversos relatados incluíram diminuição do
apetite, insônia, dor de estômago (NND=9), sonolência
(NND=10) e tonturas (NND=11). Os resultados da
metanálise confirmaram um efeito de metilfenidato de
curto prazo, necessitando-se nova investigação para
confirmar a extensão do efeito além de 4 semanas. Os
efeitos adversos precisam ser monitorados e balancea-
dos com os benefícios. A evidência refere-se a indivíduos
de sexo masculino com definição restrita de DHDA, não
podendo ser generalizada a outras populações.
Ensaio clínico brasileiro, randomizado, em paralelo e
duplo-cego12 alocou 36 crianças e adolescentes com
DHDA para receber metilfenidado (n=19) ou placebo
(n=17) por 4 dias. Os participantes do grupo inter-
venção diminuíram significativamente os escores da
Conners Abbreviated Rating Scale (ABRS) e aumentaram
também os escores na Children’s Global Assessment Scale
em relação ao grupo placebo (P < 0,01). O grupo do
metilfenidato mostrou maior proporção de pacientes
com robusta melhora (ao menos 50%) em relação aos
valores prévios à intervenção, detectada na escala ABRS,
do que o grupo placebo (P < 0,01). O tamanho do efeito
na ABRS foi de 1,05 (IC 95%: 0,73-1,37).
Para avaliar a eficácia de metilfenidato em 95 crianças
(6-12 anos) com DHDA isolada ou superajuntada a
distúrbios de aprendizagem, realizou-se ensaio clínico
cruzado, duplo-cego, randomizado e controlado por
placebo durante 2 semanas. A proporção de crianças
com co-morbidade que responderam a metilfenidato
(55%) foi significativamente menor do que a proporção
(75%) daquelas com DHDA isolada adequadamente
responsiva a metilfenidato (P = 0,034). A resposta mais
pobre foi evidenciada em crianças com dificuldades
matemáticas, o que não se observou nas que tinham
dificuldades de leitura13.
Em estudo14 realizado em 183 crianças (3 a 5 anos de
idade), metilfenidato foi administrado em doses que
variaram de 14,1 mg/dia a 20,5 mg/dia e comparado a
placebo. Efeitos adversos moderados e severos ocor-
reram durante todo o estudo, segundo relato de 30%
dos pais, incluindo crises emocionais, dificuldade para
conciliar o sono, pensamentos e comportamentos repe-
titivos, diminuição do apetite e irritabilidade. Elevações
transitórias de freqüência cardíaca e pressão arterial
foram relatadas em 5 crianças. Suspensão de tratamento
atribuída a efeitos adversos intoleráveis ocorreu em 21
crianças (11%).
Coorte15 de 5 anos avaliou os efeitos de longo prazo de
psicoestimulantes sobre altura e peso de 79 crianças (6 a
12 anos) com DHDA. Controlando para o tempo desde
o início do tratamento, a dose diária dos medicamentos
associou-se negativamente com escores de peso e altura
(P < 0,01 para ambos). Estimativas baseadas em modelo
estatístico sugeriram que as crianças que recebiam 1,5
mg/kg/dia ou mais de metilfenidato diminuíram o ganho
de peso em um ano. Nas que receberam 2,5 mg/kg/dia
ou mais houve diminuição na altura depois de 4 anos.
Comparações com outros fármacos
Em ensaio clínico em paralelo e mono-cego16, 45 par-
ticipantes com DHDA e moderado retardo mental
receberam metilfenidato ou risperidona durante 4 se-
manas. Ambos os grupos tiveram redução de sintomas.
Página 4: DHDA: correto diagnóstico para real indicação de psicoestimulantes
Em análise de variância para medidas repetidas, houve
interação entre tempo e grupo nos escores totais de
escala específica, sugerindo maior efeito de risperidona
em reduzir sintomas durante o estudo. Houve signifi-
cativa redução de peso com metilfenidato e ganho de
peso com risperidona.
Para determinar se metilfenidato e sais mistos de anfe-
tamina tinham diferentes efeitos sobre o crescimento de
crianças com DHDA quando tratados por pelo menos
1 ano, uma regressão linear foi feita, mostrando que a
terapia estimulante não alterou o padrão de altura, sendo
muito pequena a mudança quando se considerou a dose
cumulativa. Esse comportamento se verificou também
em crianças que receberam os fármacos continuamente
por 3 anos. Por meio da variância para medidas repeti-
das, verificou-se que sais mistos de anfetamina diminu-
íram mais a altura e o índice de massa corporal do que
metilfenidato. Logo, os dois medicamentos não diferiram
entre si na altura. A anfetamina teve maior efeito sobre
peso que metilfenidato, porém de modesta magnitude
e com limitada significância clínica17.
Comparações com outras alternativas
DHDA também tem sido tratada com variedade de
intervenções psicossociais e psicoeducacionais dirigidas
a pais e crianças. Algumas vezes, essas abordagens se
adicionam à terapia medicamentosa. No entanto, cerca
de 10-13% dos pacientes preferem não usar medica-
mentos. Terapia de família tem sido abordagem que
objetiva melhorar o manejo da criança e ajudar a família
a suportar a presença da doença. Revisão Cochrane18 de
dois estudos comparou a eficácia de terapia de família
sem medicamentos a não-tratamento ou tratamento me-
dicamentoso sobre os sintomas centrais de DHDA. Em
um deles não foi detectada diferença entre as diferentes
abordagens. No outro, o medicamento foi superior ao
placebo. Os revisores concluíram ser necessária nova
investigação para determinar o real benefício da terapia
familiar no manejo de crianças com DHDA.
Metilfenidato em adultos
De 1 a 2 terços de crianças com diagnóstico de DHDA
na infância continuam a manifestar sintomas de DHDA
na idade adulta19. Os estudos que investigam os efeitos
de metilfenidato em adultos mostram resultados dúbios,
inclusive porque não há uniformidade na avaliação feita
por escalas em adultos.
Comparações com placebo
Ensaio clínico randomizado, em paralelo e controlado
por placebo20, avaliou a eficácia de metilfenidato (1,1
mg/kg/dia, por via oral, durante 3 semanas) em 146
adultos com DHDA. A respostsa terapêutica com a
intervenção excedeu a do placebo (76% vs. 19%). O
tratamento foi bem tolerado.
Comparações com outros fármacos
Revisão sistemática21 de 13 ensaios clínicos, cruzados (8),
em paralelo (3) e aberto (1) e revisão retrospectiva (1)
objetivou avaliar a eficácia de metilfenidato, dextroanfe-
tamina, sais mistos de anfetamina e pemolina em adultos
com DHDA. Todos os estudos foram considerados como
de baixa qualidade metodológica. Os resultados de seis
estudos controlados referentes a metilfenidato foram
conflitantes. Anfetaminas se mostraram eficazes, mas
o número de participantes em 4 estudos controlados e
um não controlado foi pequeno. Pemolina se mostrou
mais eficaz que placebo em um estudo com 27 pacientes.
Na revisão retrospectiva (n= 40), a taxa de resposta foi
de 70%. Os efeitos adversos só foram registrados em
um estudo. Há necessidade de mais investigação para
determinar a eficácia a longo prazo de estimulantes em
adultos com DHDA.

Conclusão

As evidências sobre o tratamento de DHDA com metilfenidato são maiores em crianças e adolescentes que
em adultos, em indivíduos que têm a doença isolada em comparação aos que apresentam co-morbidades,
em seguimentos de curto prazo em relação aos de longo prazo, em comparações com placebo em vez
de com outros fármacos. Os estudos geradores de evidências têm metodologia pobre, em geral, e baixa
capacidade de generalização. Frente a alguns riscos comprovados, é necessário fazer um balanço entre
benefício e risco antes de prescrever o medicamento, principalmente quando se estima ser o tratamento
requerido por longo tempo.

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