Manual de Gestion de Calidad Ver. 4

Bajo la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública
E.S.E. HOSPITAL NIÑO JESUS

Barranquilla - Colombia
Sistema de Gestión de la Calidad
MANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD
NTC GP 1000:2009
El presente Sistema de Gestión de la Calidad, tiene como alcance la prestación de servicios de salud
de mediana complejidad, en los procesos misionales de Consulta Externa, Urgencias, Apoyo
Diagnóstico y Terapéutica, Unidad Quirúrgica y Hospitalización. Así mismo se contemplan los
procesos Estratégicos, de Apoyo y de Evaluación definidos por la institución.
EQUIPO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 2019

Oficina de Gestión de Calidad
Mayo de 2019
CODIGO: MN-GC-001-04
PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4
HOSPITAL NIÑO JESUS

E.S.E FECHA: 27-08-2019
BARRANQUILLA - COLOMBIA
MANUAL DE GESTION DE CALIDAD COPIA CONTROLADA
TABLA DE CONTENIDO
1. PRESENTACIÓN DEL MANUAL DE CALIDAD 5
2. PRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD 7
2.1. RESEÑA HISTORICA 7
2.2. CARACTERISTICAS SOCIOECONOMICAS 7
2.3. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL 8
2.4. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO 8
2.4.1. Misión 8
2.4.2. Visión 9
2.4.4. Principios y Valores 9
3. GENERALIDADES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 11

3.1. ALCANCE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 11
3.2. EXCLUSIONES 12
3.3. POLÍTICA DE CALIDAD 12
3.4. OBJETIVOS DE LA CALIDAD 13
3.5. ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL COMITÉ DE CALIDAD 13
3.6. LIDER DE GESTION DE CALIDAD 15
4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 17

4.1. REQUISITOS GENERALES 17
4.2. REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIÓN 18
4.2.1. Generalidades 18
4.2.2. Manual de la Calidad 18
4.2.3. Control de documentos 19
4.2.4. Control de los registros 19
Elaborado Por Revisado Por Aprobado Por Paginas

Ing. Gestión Documental Gestión de Calidad Dra. Karina Orozco Gómez Página 2 de 43

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5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN 20
5.1. COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN 20
5.2. ENFOQUE AL CLIENTE 20
5.3. POLÍTICA DE CALIDAD 21
5.4. PLANIFICACIÓN 21
5.4.1. Objetivos de la calidad 21
5.4.2. Planificación del sistema de gestión de la calidad 22
5.5. RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIÓN 22
5.5.1. Responsabilidad y autoridad 22
5.5.2. Representante de la dirección 22
5.5.3. Comunicación interna 23
5.6. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN 23
5.6.2. Información para la revisión 23
5.6.3. Resultados de la revisión 23
6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS 24

6.1. GENERALIDADES 24
6.2. RECURSOS HUMANOS 24
6.2.2. Competencia, toma de conciencia y formación 24
6.3. INFRAESTRUCTURA 25
6.4. AMBIENTE DE TRABAJO 26
7. PRESTACIÓN DEL SERVICIO 27

7.1. PLANIFICACIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO 27
7.2. PROCESOS RELACIONADOS CON EL CLIENTE 27
7.2.1. Determinación de los requisitos relacionados con los servicios 27


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7.2.2. Revisión de los requisitos relacionados con el producto 28

7.2.3. Comunicación con el Cliente 28
7.3. DISEÑO Y DESARROLLO 29
7.4. ADQUISICIÓN DE BIENES Y/O SERVICIOS 29
7.4.1. Proceso de adquisición de bienes y/o servicios 29
7.4.2. Información de las adquisiciones de bienes y/o servicios 29
7.4.3. Verificación de los bienes y servicios adquiridos 30
7.5. PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO 30
7.5.1. Control de la Producción y de la prestación del servicio 30
7.5.2. Validación de los Procesos de la Producción 31
7.5.3. Identificación y Trazabilidad 31
7.5.4. Propiedad del Cliente 31
7.5.5. Preservación del Producto 31
7.6. CONTROL DE LOS DISPOSITIVOS DE SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN 31
8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA 33

8.1. GENERALIDADES 33
8.2. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN 33
8.2.1. Satisfacción del Cliente 33
8.2.2. Auditoría Interna 33
8.2.3. Seguimiento y Medición de los Procesos 33
8.2.4. Seguimiento y Medición del Producto 34
8.3. CONTROL DEL PRODUCTO NO CONFORME 34
8.4. ANÁLISIS DE DATOS 35
8.5. MEJORA 35
8.5.1. Mejora Continua 35
8.5.2. Acción Correctiva 36
8.5.3. Acción Preventiva 36


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9. TÉRMINOS Y DEFINICIONES 36
ANEXOS:
A. Organigrama de la ESE Hospital Niño Jesús

B. Mapa de Procesos de la ESE Hospital Niño Jesús
C. NTC GP 1000:2009
D. Matriz de Correlación de Procesos VS. Requisitos del Sistema de Gestión de la ESE Hospital
Niño Jesús
E. Modelo de Atención de la ESE Hospital Niño Jesús
1. PRESENTACIÓN DEL MANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD
En cumplimiento de las normas internacionales y en especial la Ley 872 de 2003, el Decreto 2193
de 2004, Decreto 1011 de 2006, la Circular 030 de 2006, la resolución 1441, resolución 1446,
entre otras, la ESE Hospital Niño Jesús De Barranquilla, implementa El Sistema De Gestión De La
Calidad, de aplicación obligatoria en todas las entidades prestadoras de servicios de salud su
desarrollo e implementación tiene el propósito de mejorar el desempeño y la capacidad de
proporcionar los servicios que respondan a las necesidades y expectativas de nuestros usuarios y
el fortalecimiento de nuestra visión.
En tal sentido, el Sistema de Gestión de Calidad de nuestra entidad, en desarrollo de la

normatividad de calidad en salud, establecida en el decreto 1011 de 2006 junto con la Norma
Técnica de Calidad Pública NTCGP 1000:2009, define la política de calidad, el alcance del sistema,
objetivos e indicadores que le permitan medir el mejoramiento continuo, el mapa de procesos
identificando los procesos, que enmarcan el quehacer de la institución desde lo estratégico,
misional y de apoyo para la eficiente, eficaz y efectiva presentación de servicios en salud.


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Es importante a notar que mediante el Decreto 4295 de 2007, se fijó como Norma Técnica de
Calidad para las instituciones prestadoras del servicio de salud y las administradoras de planes de
beneficios la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención de Salud y
definida a través del Decreto 1011 de 2006 y las normas que lo desarrollen y modifiquen, por
tanto es esta la estructura básica del sistema en la ESE.
En este Manual de Gestión de Calidad se describe: la política y los objetivos de calidad, y se

menciona la documentación empleada para desarrollar el Sistema de Gestión de la Calidad. El
manual ha sido realizado con el fin de dar a conocer a los clientes y a las entidades de certificación,
la manera como la Entidad cumple con los lineamientos establecidos en la norma, garantizando
que los productos que ofrece son conformes con los requisitos de los clientes.
Con la aplicación de esta norma, la Entidad se asegura en:
1. Normalizar los procedimientos de direccionamiento, de apoyo y misionales, mejorando la

productividad y la eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos internos.
2. Satisfacer las necesidades del cliente tanto externo como interno, asegurando para la Entidad su
supervivencia y reconocimiento.
3. Garantizar la calidad profesional de los servidores públicos.
4. Garantizar la calidad de los servicios que se prestan a la comunidad y a todos los clientes.
5. Hacer control, mantenimiento y mejoramiento del Sistema de Gestión de la Calidad.
6. Dar eficiencia al sistema documental.
El Líder de Calidad verifica la implementación de los requerimientos de este documento y los

procedimientos referenciados. Él debe informar regularmente al Gerente sobre el estado de
efectividad de los mecanismos de control de calidad vigentes, con el objeto de que se consideren
los ajustes necesarios que conlleven al mejoramiento continuo. Igualmente, efectuará
seguimiento a las acciones correctivas implementadas para garantizar que éstas fueron adecuadas
y que se pueda prevenir la recurrencia de la no conformidad.


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Los procedimientos pertinentes a la realización de las actividades se encuentran disponibles en

cada dependencia y son conocidos por todos y cada uno de los servidores públicos. Está en cabeza
de los jefes de cada dependencia la responsabilidad de divulgarlos, así como la de permitir y
promover que sus subalternos los conozcan, los consulten y estén en capacidad de proponer
actividades de mejora.
2. PRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD
2.1. RESEÑA HISTORICA

CONTEXTO GENERAL DE LA ESE HOSPITAL NIÑO JESÚS DE BARRANQUILLA
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla, fue creada mediante el Decreto-Ordenanzal 00229 de
febrero 27 de 1998, la cual la define como una Empresa Social del Estado de carácter público, con
personería jurídica, con autonomía administrativa y financiera, adscrita a la Secretaria de Salud del
Departamento del Atlántico, posee recursos propios y su principal cliente a la fecha es el ente
territorial departamental. Su objetivo dentro de su área de acción, es la prestación de los
servicios de salud de mediana y alta complejidad de la población más pobre y vulnerable del
departamento del Atlántico.
2.2. CARACTERISTICA SOCIOECONOMICA DE LA ESE.

La Empresa Social del Estado Hospital Niño Jesús de Barranquilla, es una categoría especial de
entidad pública, descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía
administrativa, su fundamento legal de constitución esta soportado en la Ley 100 de 1993, el
Decreto 1876 de 1994 y la Ordenanza de 1998.
Su objeto como Empresa Social del Estado es la prestación de servicios de salud, entendidos como
un derecho fundamental y servicio público a cargo del Estado y como parte integrante del Sistema
de Seguridad Social en Salud.


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La ESE está organizada a partir de una estructura básica que incluye tres áreas básicas, las cuales
son:
1.- GERENCIAL O ESTRATEGICA
2.- ADMINISTRATIVA
3.- DE LA PRESTACION DE SERVICIOS EN SALUD.
Es una Empresa del orden Departamental que se encuentra inscrita ante la Red de Prestadores de
Servicios de Salud del Distrito de Barranquilla por estar ubicada geográficamente en su casco
urbano. Se caracteriza por ser una institución del Nivel II de atención y por ofertar servicios de
mediana y alta complejidad, sin embargo, su mayor fortaleza la constituye el área materna infantil.
Nuestro principal cliente es la Gobernación del Atlántico – Secretaría de Salud Departamental, con
quien suscribimos anualmente contrato para la prestación de servicios de salud no cubiertos con
recursos del subsidio a la demanda, siendo los beneficiarios, la población perteneciente al nivel 1 y
2 del SISBEN de los Municipios del Departamento.
También se tienen contratos con EPS del Régimen Subsidiado y se presta el servicio de urgencias
que no requiere contratación.
2.3 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla cuenta con una serie de dependencias adecuadas al
sistema de gestión de la calidad por la Resolución 186 de Noviembre 22 de 2005, para el
cumplimiento de su misión constitucional tal y como se aprecia en el Anexo A de este manual,
donde se presenta el organigrama de la Entidad.
2.4. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

En desarrollo del objeto que le otorga las normas, la ESE tiene definidas las siguientes directrices
que sirven como guía para la prestación de los servicios de salud y la buena administración de los
recursos financieros y humanos:


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2.4.1. Misión
Somos una Empresa Social del Estado, que presta servicios de salud especializados con énfasis en
el área materno infantil de mediana y alta complejidad, que busca ooptimizar nuestros procesos
asistenciales y administrativos lo cual se verá reflejado en la respuesta oportuna, la satisfacción y
la seguridad de nuestros usuarios y su núcleo familiar, proveedores y entes de Control,
contribuyendo a la formación, desarrollo y actualización del talento humano integrando funciones
de investigación y docencia en salud.
2.4.2. Visión
En el 2020, ser la Empresa Social del Estado líder, posicionada a nivel regional y nacional como una
organización altamente confiable en la prestación de servicios de salud al binomio Madre e Hijo,
atención humanizada durante el proceso de atención, alta rentabilidad financiera, responsabilidad
social y ambiental. Apoyado con el talento humano en la identificación de las necesidades de
nuestra población y con un claro compromiso con la docencia- servicio e investigación como
instrumentos para el progreso de la sociedad.
2.4.3 Valores y Principios.
Valores Institucionales:
En la Empresa Social del Estado, basamos nuestra acción individual y colectiva, en los siguientes
valores:
COMPROMISO: Obligación contraída, palabra dada, fe empeñada. Palabra que se da uno mismo
para algo.
Las y los servidores tenemos la disposición para asumir como propios los objetivos estratégicos de
la empresa de la cual somos parte.


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Nuestro compromiso es con la vida y la salud, como derechos inherentes en cada ser humano.
RESPETO: Miramiento, consideración, deferencia del otro. Reconocimiento de la legitimidad de

otro para ser distinto a uno.
Las y los servidores reconocemos como fundamental el respeto al otro, que permita la aceptación
de la individualidad de cada ser.
LEALTAD: Cumplimiento de lo que dicen las leyes de la fidelidad y las de honor. Fidelidad en el
trato o en el desempeño de un cargo.
Las y los servidores de la ESE, desempeñaremos nuestra labor con lealtad a los principios
fundamentales y defenderemos el desempeño de nuestra labor en defensa de los derechos
fundamentales a la vida y la salud.
EFICIENCIA: Virtud y facultad de lograr un efecto determinado. Capacidad de acción para lograr un
propósito con el menor uso de energía o de recursos.
Las y los servidores tenemos la capacidad y la virtud individual y colectiva para desempeñar
nuestra labor en defensa de la salud con eficiencia y efectividad.
RESPONSABILIDAD: Obligación de responder por lo propios actos. Capacidad para reconocer y

hacerse cargo de las consecuencias de las propias acciones.
Las y los servidores, apoyados en nuestro compromiso con nuestra misión con la salud y la vida,
reconoceremos y asumiremos la responsabilidad que nos asiste como consecuencias de nuestras
acciones y omisiones en cada una de nuestras labores.
AMABILIDAD: Disposición personal a cooperar con los demás, ser amigable y servicial.
Las y los servidores tenemos el compromiso con la vida y la salud. Fortaleciendo nuestra labor con
una atención basada en la amabilidad, dignidad, deferencia, interés y calidad.


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2.4.4 Principios Institucionales:
Planificación: Enfocamos los recursos disponibles al cumplimiento de nuestra misión.
Desarrollo del Talento Humano hacia un alto nivel profesional: Operamos cambios de actitud
en el recurso humano comprometidos en el cumplimiento de la misión institucional.
Control por Procesos: Ejercemos el control gerencial de conformidad con los procesos
y procedimientos establecidos en las disposiciones internas.
Participación ciudadana: Prestamos servicios de salud como una función pública teniendo
presente que la salud es un derecho fundamental con la participación activa de los usuarios
Trabajo interdisciplinario: Cumplimos la prestación de servicios de salud en forma integral a

través de grupos interdisciplinarios.
3. GENERALIDADES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
La estructura del Sistema De Gestión De La Calidad de La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla
está definida e implementada de acuerdo a la norma NTCGP 1000:2009 y el Decreto 1011 de 2006
del Ministerio de Protección Social.
3.1. ALCANCE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

El alcance de nuestro sistema de gestión de calidad abarca todos los procesos que conforman el
modelo de operación de la Entidad los cuales son:
Procesos Estratégicos
 Planeación y Gestión Comercial
 Gestión de la Calidad
 Gestión del Conocimiento, Docencia e Investigación


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 Sistemas de Información y Comunicación
Procesos Misionales
 Atención al Usuario
 Urgencias
 Consulta Externa
 Cirugía
 Hospitalización
 Apoyo Diagnostico y Terapéutico
Procesos de Apoyo
 Gestión Financiera
 Gestión Talento Humano
 Gestión Jurídica
 AFRAC
 Gestión Recursos Físicos e Infraestructura
Procesos de Evaluación
 Control Interno
 Control Interno Disciplinario
3.2. EXCLUSIONES
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla no contempla dentro de su Sistema de Gestión de la

Calidad, los siguientes numerales de la norma NTCGP 1000:2009.
 7.3. Diseño y Desarrollo

Nuestras actividades misionales son fundamentadas en normas legales y por lo tanto no es
viable la innovación. En las entidades públicas prestadoras de los servicios de salud solo es
factible hacer lo que las normas vigentes se lo permitan, cualquier modificación genera un
incumplimiento de la ley.


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 7.5.2. Validación de los Procesos de la Producción

En la ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla no es necesario el proceso de validación
puesto que los productos resultantes de nuestros procesos son verificados mediante
actividades de seguimiento o medición posteriores.
3.3. POLÍTICA DE CALIDAD
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla conociendo su compromiso con la sociedad y sus
clientes, es consciente de la responsabilidad de brindar procesos y servicios de excelente calidad.
Por esta razón y orientada a obtener la satisfacción total de sus clientes, ha establecido la
siguiente política de calidad:
“Es Nuestro compromiso como organización prestadora de servicios de salud, ofrecer servicios de
salud, eficientes, oportunos, humanizados, de alta rentabilidad social y económica, cimentados en
un talento humano competente y comprometido, con tecnología de punta y espacios saludables,
enmarcado en una política de seguridad del paciente incluyendo a su núcleo familiar,
manteniendo una relación responsable con la conservación sostenible del medio ambiente,
teniendo siempre presente el mejoramiento continuo en términos de eficiencia, eficacia y
efectividad del sistema de gestión de la calidad, donde usuarios, servidores, entes de control,
proveedores y comunidad contribuyan en la consolidación de una entidad hospitalaria competitiva,
incluyente y participativa, garantizando así su permanencia y crecimiento en el mercado”.
3.4. OBJETIVOS DE CALIDAD.
 Mantener el compromiso y liderazgo de la Gerencia para asegurar el cumplimiento de los

objetivos institucionales.


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 Diseñar el ciclo de capacitación de la ESE con el fin de fortalecer las habilidades, actitudes
y destrezas del servidor público.
 Alcanzar y mantener los estándares fijados en el ordenamiento internacional, nacional

(fijados por MINPROTECCION SOCIAL), los definidos en la entidad y los entes de vigilancia
y control.
 Verificar de cumplimiento y seguimiento de las políticas planes, programas y proyectos

implementados.
 Diseñar planes de mejoramiento de la calidad con base en los resultados de los

indicadores de gestión y las necesidades de nuestros clientes
 Elevar el nivel de excelencia del desempeño en todos los procesos.
 Desarrollar una estrategia de seguridad del paciente al interior de la organización.
3.5. ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL COMITÉ DE CALIDAD
Como apoyo a la gestión de implementación y mantenimiento del Sistema de Gestión de la

Calidad, La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla ha establecido el Comité de Calidad, el cual
está conformado por un grupo multidisciplinario de personas de la organización, responsables por
los procesos de la misma.
Los miembros del Comité de Calidad son:
 Gerente o su Delegado
 Líder de Calidad


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 Sub-Gerente Científica
 Sub-Gerente Administrativa
 Control Interno
 Representante de Auditoria
 Representante de Enfermería
 Representante Medico
 Representante de Atención al Usuario
El Comité de Calidad, tendrá entre sus principales funciones las siguientes:
 Apoyar y asesorar al Gerente de la E.S.E en la formulación de la política de calidad de la

entidad.
 Establecer los objetivos y estrategias necesaria para la implementación, mantenimiento y
mejora del sistema de gestión para la calidad en la en la E.S.E Hospital Niño Jesús de
Barranquilla.
 Fomentar la adopción de un enfoque de gestión basado en procesos y procurar su
implementación en la E.S.E
 Procurar que existan los recursos necesarios para el desarrollo y continuidad del sistema
de gestión para la calidad.
 Garantizar el compromiso de la alta dirección de la E.S.E Hospital Niño Jesús de
Barranquilla en la planeación, implementación y mejoramiento del sistema de gestión
para la calidad.
 Aprobar la documentación que surja en el desarrollo del sistema de gestión para la calidad
en la entidad y realizar la gestión necesaria para su divulgación y aplicación.
 Definir estrategia s y mecanismos que propicien, en los funcionarios, la interiorización de
la filosofía intrínseca del sistema de gestión basado en calidad.
 Análisis de los resultados de los indicadores de oportunidad, reingreso hospitalización,
mortalidad, infección intrahospitalaria, satisfacción.
 Seguridad del paciente, detección, análisis y seguimiento a riesgos y eventos adversos.


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 Análisis de resultados consolidados de las quejas, reclamos, sugerencias y felicitaciones.

 Resultados de las auditorias, indicadores y demás mecanismos de monitoreo de la calidad.
 Avance y cumplimiento al PAMEC.
 Las demás funciones que le asigne el Gerente, relacionadas con el sistema de gestión para
la calidad en la entidad.
3.6 LIDER DE CALIDAD
El Líder de calidad será el Servidor Público JANETH REBOLLEDO RUDAS, quien además de las
funciones propias del cargo que desempeña ejercerá para el Sistema de Gestión de la Calidad las
siguientes:
1. Definir el sistema de gestión para la calidad aplicable en la E.S.E Hospital Niño Jesús de
Barranquilla, presentarlo al comité para su aprobación, y dirigir su implementación y
mantenimiento.
2. Asegurar el establecimiento, implementación de mantenimiento de los procesos

necesarios para el sistema de gestión para la calidad y velar por la documentación
necesaria para demostrar su aplicación.
3. Informar al comité de calidad sobre el desempeño del sistema de gestión de calidad y

cualquier necesidad de mejoramiento.
4. Efectuar la gerencia integral para garantizar el éxito del proyecto y la aplicación del
sistema de gestión para la calidad propia de la entidad.
5. Establecer el perfil y requisito de los miembros del equipo técnico de calidad necesario
para la adecuada implementación y mejoramiento del sistema de gestión para la calidad
en la entidad.


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6. Dar apoyo técnico en la definición de la política para el sistema de gestión de calidad.
7. Formular recomendaciones, asesoramiento y apoyo a la entidad para lograr certificación

del sistema de gestión de calidad y su continua renovación.
8. Consolidar preparar la información necesaria para que el comité de calidad realice la

revisión del sistema de gestión de calidad.
9. Interactuar permanentemente con las instancias necesarias para la adecuada

implementación y mantenimiento del sistema de gestión de calidad del Hospital.
10. Liderar, interactuar y dar pautas para la creación y funcionamiento del equipo de calidad
de la E.S.E.
11. Procurar que todos los procesos y procedimientos diseñados por la entidad estén
alineados con los propósitos y objetivos del sistema de gestión de calidad.
12. Elaborar las actas de las reuniones del comité de calidad.
13. Asegurarse que se promueva la toma de conciencia de los requisitos del cliente en todos
los niveles de la entidad.
14. Apoyar el diseño y la implementación de mecanismo que permitan la medición de la

satisfacción de los clientes, así como emprender acciones al respecto.
15. Las demás funciones que le asigne el comité, relacionada con el sistema de gestión de la
calidad en la entidad.


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4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
4.1 REQUISITOS GENERALES
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla ha establecido, documentado, implementado y

mantenido su Sistema de Gestión de la Calidad, mejorando continuamente su eficacia, eficiencia y
efectividad de acuerdo con los requisitos establecidos en el Decreto 1011 de 2006 y las normas
NTCGP 1000:2009 de la siguiente manera:
a. Identifica los procesos de su Sistema de Gestión de la Calidad y la manera como los aplica a
través de la Entidad. (Ver Anexo B)
b. Determina la secuencia y la interacción de los procesos. (Ver Anexo B).
c. Determina los criterios y métodos necesarios para asegurarse de que tanto la operación como el
control de los procesos sean eficaces y eficientes.
d. Asegura la disponibilidad de los recursos (Capitulo 6) necesarios para apoyar la operación y el

seguimiento de estos procesos. La disponibilidad de la información se garantiza de acuerdo con lo
establecido en los numerales 4.2.3 y 4.2.4 (Control de Documentos y de Registros) de este manual.
e. Realiza el seguimiento, la medición y el análisis de estos procesos como se describe en el

capítulo 8.
f. Implementa las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora
continua de estos procesos en el capítulo 8.
g. Identifica, valora y administra los riesgos de mayor probabilidad de ocurrencia o que generan un
impacto considerable en la prestación de los servicios de la Entidad.


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A lo largo de este Manual de Gestión de Calidad se establece cómo se gestionan estos procesos,
para que sean acordes con los requisitos de las normas NTCGP 1000:2009 y el Decreto 1011 de
2006.
4.2. REQUISITOS DE LA DOCUMENTACIÓN
4.2.1. Generalidades
La documentación del Sistema de Gestión de La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla incluye:
a. La política de la calidad que se ha presentado en el numeral 3.3 de este documento. Los

objetivos que se desprenden de las directrices de calidad que fueron identificados para la
elaboración de la política, los cuales se han presentado en el numeral 3.4 de este manual.
b. El presente Manual de Gestión de Calidad, que se encuentra estructurado en el mismo orden en

que se presentan los capítulos del 4 al 8 de las normas NTCGP 1000:2009. Los procedimientos
documentados exigidos por las normas NTCGP 1000:2009, que se describen a continuación, los
cuales se encuentran en el manual de procedimientos:
PR-GC-SG-001-02 Control de Documentos y Registros

PR-GC-SG-002-02 Auditorías Internas.
PR-GC-SG-003-02 Acción Correctiva, Preventiva y de Mejora
c. Los procedimientos contenidos en los numerales de este Manual de Gestión de Calidad: 4.2.3,
4.2.4, 8.2.2, 8.3, 8.5.2 y 8.5.3.
d. Los documentos requeridos por la Entidad para asegurarse de la eficaz planificación, operación
y control de los procesos, los cuales se encuentran en el Manual de Procedimientos.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
e. Los registros exigidos por la norma NTCGP 1000: 2009, los cuales se mencionan en el capítulo
correspondiente en este Manual de Gestión de Calidad.
4.2.2. Manual de la Calidad
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla ha establecido, y realiza, una apropiada gestión del
Manual de la Calidad, en el cual se ha incluido:
a. El alcance del Sistema de Gestión de la Calidad, sus características particulares y la justificación

de las exclusiones que se han presentado en el numeral 3.2 de este Manual.
b. En cada uno de los capítulos de este Manual de Gestión de Calidad se ha hecho referencia a los
procedimientos documentados establecidos para el Sistema de Gestión de la Calidad, los cuales
forman parte del Manual de Procedimientos.
c. La interacción entre los procesos del Sistema de Gestión de la Calidad, que se presenta en el
Anexo B de este Manual de Gestión de Calidad.
4.2.3. Control de documentos
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla controla los documentos del Sistema de Gestión de la
Calidad, según lo establecido en el procedimiento PR-GC-SG-001-02 Control de Documentos y
Registros, en el cual se definen todos los controles exigidos por la norma.
4.2.4. Control de los registros

La Entidad ha establecido, y realiza, una adecuada gestión de los registros, con el propósito de
proporcionar evidencia de la conformidad con los requisitos, así como de la operación eficaz del
Sistema de Gestión de la Calidad.


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El procedimiento PR-GC-SG-001-02 Control de Documentos y Registros, establece los requisitos

mediante los cuales se garantiza que los registros permanezcan legibles, fácilmente identificables y
recuperables; y los controles necesarios para identificarlos, almacenarlos, protegerlos,
recuperarlos, y para definir el tiempo de retención y la disposición de los mismos.
5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN
5.1. COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN
La alta dirección de La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla proporciona evidencia de su

compromiso con el desarrollo e implementación del sistema de gestión de la calidad, así mismo
con la mejora continua de su eficacia, eficiencia y efectividad de la siguiente manera:
a. Comunicando a la organización la importancia de satisfacer los requisitos establecidos por el

cliente, además de los legales y reglamentarios.
b. Realizando reuniones de planeación estratégica con el Comité de Calidad, por medio de los
cuales se estableció la política de calidad que se presenta en el numeral 3.3 de este manual.
c. Asegurando que se establezcan y se entiendan los objetivos de calidad que se encuentran en

el numeral 3.4 de este manual.
b. Llevando a cabo revisiones por la dirección y dejando constancia de ellas en las actas de las
reuniones del Comité Directivo, de Control Interno y del Comité de Calidad.
c. Suministrando los recursos necesarios para el desarrollo del Sistema de Gestión de la Calidad.
d. Evaluar el cumplimiento de los indicadores de calidad de atención en salud definidos en la

resolución 1446 de 2009 y los diseñados al interior de la ESE.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
e. Monitorizar y mejorar la calidad de la atención en salud mediante interacción,

acompañamiento y reconocimiento a los grupos de trabajo de las diferentes dependencias de
la entidad removiendo los obstáculos para el mejoramiento continuo.
5.2 ENFOQUE AL CLIENTE
La Entidad asegura que los requisitos establecidos por el cliente (Usuarios) se cumplen, con el
propósito de aumentar su satisfacción de acuerdo con lo establecido en los numerales 7.2.1 y
8.2.1 de este manual. En este sentido se busca cumplir con lo establecido en el decreto 1011, el
cual define atención centrada en el cliente como identificar, satisfacer y exceder las necesidades y
expectativas del usuario, su familia, el nivel directivo, los profesionales de la salud y la comunidad.
5.3. POLÍTICA DE CALIDAD
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla ha establecido la Política de Calidad (ver numeral 3.3 de
este manual), y garantiza que ésta cumple con los siguientes requisitos:
a. Es apropiada al propósito de la Entidad, ya que se elaboró a partir de las directrices de calidad

que la ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla ha establecido.
b. Es acorde con el Plan de Gestión Gerencial de La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla.
c. Incluye el compromiso de cumplir con los requisitos y de mejorar continuamente la eficacia,
eficiencia y efectividad del Sistema de Gestión de la Calidad y el Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad en Salud.
d. Proporciona un marco de referencia para establecer los objetivos de la calidad que se
presentan en el numeral 3.4. de este manual.
e. Es conocida, socializada y comprendida por todo el personal de la Entidad. La política de
calidad se comunica a través del Manual de Gestión de Calidad y por medio de afiches
ubicados en diferentes sitios de la Entidad, con el fin de hacer de la Calidad una filosofía de
trabajo para todos los miembros de la ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
f. Es revisada para su continuo mejoramiento durante las revisiones por parte de la dirección.
5.4. PLANIFICACIÓN
5.4.1. Objetivos de la calidad
Los objetivos han sido establecidos en las actividades y niveles pertinentes de la Entidad.
Los objetivos de calidad (ver numeral 3.4) son coherentes con la política de calidad establecida por
la Entidad.
5.4.2. Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad
Para la planificación del Sistema de Gestión de la Calidad se verifica la normatividad vigente en

materia de calidad de atención en salud, se desarrollan reuniones de trabajo a las que se les hace
seguimiento para asegurar el cumplimiento de las actividades planeadas para mantener el sistema.
Para lograr la integridad del Sistema de Gestión de la Calidad cuando se requieren cambios en éste,
la planificación e implementación de las modificaciones se hace bajo la vigilancia y control del
Coordinador de Calidad, quien los evalúa y los presenta para la aprobación por parte del Comité
de Calidad, y al(os) directivo(s) a quien(es) le(s) afecte según la naturaleza de la modificación.
5.5. RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIÓN
5.5.1. Responsabilidad y autoridad
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla tiene definidas las responsabilidades del personal de la
Entidad, las cuales se encuentran descritas en el Manual de Funciones y el Manual de


E.S.E FECHA: 27-08-2019
procedimientos de la misma. También se tienen determinados los niveles de autoridad que se

manejan en la Entidad. (Ver Anexo A).
5.5.2. Representante de la Dirección
La alta dirección de la ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla ha designado a su representante,

quien se denominará Gerente de Calidad, para el sistema de calidad, según se explica en el
numeral 3.6 de este manual.
Las funciones del Gerente de Calidad corresponden a las requeridas por la norma NTCGP
1000:2009 y el decreto 1011 de 2006, (ver numeral 3.6) además de otras responsabilidades
asignadas por la dirección.
5.5.3. Comunicación interna.

La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla establecerá los procesos de comunicación interna
mediante un plan de comunicación. En las estrategias de comunicación se establecen las
responsabilidades que garantizan la eficacia, eficiencia y efectividad del mismo.
5.6. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN
El Comité de Calidad de la ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla revisa semestralmente el
sistema de gestión de la calidad, para asegurarse de su conveniencia, adecuación y eficacia
continuas. Se incluyen en la revisión la evaluación de oportunidades de mejora y la necesidad de
efectuar cambios en el sistema de gestión de la calidad, incluyendo la política y los objetivos de la
calidad.
Se deja constancia de los resultados de la revisión en las actas de reunión del Comité de Gerencia y
de Control Interno y el Comité de Calidad en donde se incluye la información de entrada, además


E.S.E FECHA: 27-08-2019
de las decisiones y resultados de la revisión solicitados en el numeral 5.6 de la norma NTCGP

1000:2009 y en el decreto 1011 de 2006.
5.6.2. Información para la revisión.
La información de revisión por parte de la dirección incluye: resultados de la auditorías internas,
retroalimentaciones del cliente, desempeño de los procesos y conformidad del servicio prestado,
estado de las acciones correctivas y preventivas, revisiones previas hechas por la dirección,
cambios que podrían afectar al sistema de gestión de la calidad, recomendaciones para la mejora y
riesgos actualizados e identificados para la entidad.
5.6.3. Resultados de la revisión.

Los resultados de la revisión arrojan como resultado las acciones para la mejora de la eficacia,
eficiencia y efectividad del SGC y sus procesos, la mejora del servicio y las necesidades de los
recursos.
6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS.
6.1 GENERALIDADES
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla con el propósito de prestar un servicio con
características de alta calidad, proporciona los recursos necesarios para:
a. Implementar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad y mejorar continuamente su

eficacia, eficacia y efectividad. Para ello, el Coordinador de Calidad y demás jefes
identifican los recursos necesarios comunicándolos a la Subgerencia Administrativa para
su aprobación y dar inicio a la gestión de adquisición de los mismos.
b. Aumentar la satisfacción del cliente mediante el cumplimiento de sus requisitos. Para ello,
se evalúa constantemente por parte de la oficina de información y atención al usuario,


E.S.E FECHA: 27-08-2019
subgerencia científica y de control interno el desarrollo de cada uno de los procesos de la

Entidad relacionados con el usuario.
6.2 RECURSOS HUMANOS
Mediante la aplicación de los procesos y procedimientos que se describen en el numeral 6.2.2 de

este manual, la ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla garantiza que el personal que realiza los
trabajos que afectan la calidad del servicio, es competente con base en la educación, formación,
habilidades y experiencia apropiadas
6.2.2. Competencia, toma de conciencia y formación
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla realiza las siguientes actividades para cumplir con este
requisito del decreto 1011 y resolución 2003 del 2014, en el estándar de Recurso Humano, de las
normas NTCGP 1000:2009.
a. Determina la competencia necesaria para el personal que realiza los procesos que afectan
la calidad del servicio según se ha establecido en el Manual de Funciones de la Entidad,
aplicando los procedimientos PR-TH-001-02 Selección de Servidores Públicos de libre
nombramiento, PR-TH-003-02 Ingreso de Servidores Públicos, PR-TH-004-02 Inducción
del Personal, PR-TH-005-02 Verificación del Título y PR-TH-007-02 Reinducción del
Personal para satisfacer las necesidades de personal de la Entidad.
b. Proporciona la formación que se ha detectado necesaria en el literal “a” de acuerdo con

las indicaciones y la aplicación del procedimiento PR-TH-009-02 Identificación De
Necesidades Del Cliente Interno y PR-TH-010-02 Planeación del Recurso Humano.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
c. Evalúa la eficacia, eficiencia y efectividad de las acciones tomadas según el literal “b” que
se contemplan en el procedimiento para la formación que se ha mencionado.
d. Se asegura que el personal es consciente de la pertinencia e importancia de sus

actividades y de cómo contribuyen al logro de los objetivos de la calidad mediante la
realización de las auditorías internas de calidad descritas en el procedimiento PR-GC-SG-
002-02 Auditorías Internas, y en revisiones que pueden hacer los jefes de las diferentes
dependencias de la Entidad.
e. Mantiene los registros de la educación, la formación, las habilidades y la experiencia del

personal que incide sobre la calidad del servicio, mediante la aplicación de los
procedimientos del proceso de Talento Humano; estos registros cumplen con los
requisitos del numeral 4.2.4 de las norma NTCGP 1000:2009.
6.3. INFRAESTRUCTURA
Para realizar la prestación de servicio de salud la ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla cuenta
con la infraestructura física y los elementos de dotación y mantenimiento hospitalarios
establecidos en las resoluciones 1445 de 1996, 434 de 2001, 1769 de 1994, 2003 del 2014, 2676
de 2000 y 1164 de 2002 y demás resoluciones que la modifiquen adicionen o sustituyan como
también oficinas, muebles y equipos de cómputo necesarios para cumplir con su función
constitucional y legal, y lograr la satisfacción de los requisitos establecidos. También se cuenta
con medios de comunicación como teléfonos, fax, acceso a Internet, software institucional, etc.
para atención de clientes.
6.4 . AMBIENTE DE TRABAJO
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla determina y gestiona el ambiente de trabajo a través
del Plan de Bienestar Social y el Plan de Salud Ocupacional.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
7. PRESTACIÓN DEL SERVICIO
7.1. PLANIFICACIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla planifica y desarrolla los procesos necesarios para la
prestación del servicio basado en lo definido en la resolución 2003 del 2014, que establece los
requisitos mínimos para la prestación de servicios.
Durante la planificación de la prestación del servicio, la Entidad realiza las siguientes actividades:
a. Revisa la pertinencia de los objetivos de calidad que se encuentran en el numeral 3.4 de

este Manual de Gestión de Calidad. Igualmente determina los requisitos relacionados con
los servicios según se establece en el numeral 7.2.1 de este Manual de Gestión de Calidad.
b. Determina la necesidad de establecer procesos, documentos y de proporcionar recursos

específicos para la prestación del servicio.
c. Determina las actividades requeridas de verificación, seguimiento e inspección y ensayo

para los servicios, así como los criterios para la aceptación de los mismos.
d. Determina los registros necesarios para proporcionar evidencia de que los procesos para la
prestación del servicio cumplan con los requisitos definidos previamente.
El resultado de esta planificación se presenta en los registros de control en cada proceso.
7.2. PROCESOS RELACIONADOS CON EL CLIENTE.
7.2.1. Determinación de los requisitos relacionados con los servicios.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla determina:
a. Todos los requisitos especificados y no establecidos por el cliente están determinados por la
Constitución Política en sus artículos 48 y 49 la ley 100 en su artículo 153 y 227 y la ley 1122 de
2007 y el decreto 1011 de 2006.
b. Los requisitos no establecidos por el clientes, pero necesarios para la prestación del servicios
so determinados mediante el análisis de la información recopilada por la oficina de
información y atención al usuario.
c. Los requisitos legales y reglamentarios están determinador por la Constitución Política en sus
artículos 48 y 49 la ley 100 en su artículo 153 y 227 y la ley 1122 de 2007 y el decreto 1011 de
2006, decreto741 de 1997 y la circular 09 de 1996.
7.2.2. Revisión de los requisitos relacionados con los servicios.
El Gerente, El Subgerente, Administrativos, El Subgerente Científico, Asesor Jurídico y El Asesor de

Control Interno, (cuando sea necesario), revisan los requisitos relacionados con los servicios antes
que la Entidad se comprometa a proporcionarlos al cliente.
Esta revisión garantiza que:
a. Estén definidos los requisitos del servicio.
b. Estén resueltas las diferencias existentes entre los requisitos del servicio y el tipo de acción
legal que se va a ejercer y los expresados previamente.
c. Se tiene la capacidad para cumplir con los requisitos del servicio, estos están definidos por la
Constitución Política y la Ley.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
7.2.3. Comunicación con el Cliente
La Entidad ha determinado y establecido unas comunicaciones eficaces con el cliente para el

tratamiento de temas relacionados con información de los servicios, orientación, consultas,
asesorías legales, atención de quejas y denuncias, como se explica a continuación:
a. La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla, a través, de la oficina de atención al usuario

atenderá todas las consultas y quejas que tengan los clientes sobre los servicios que se prestan
y les da solución a las que son causadas por la institución dándoles respuesta personal,
telefónica o por correo.
b. La retroalimentación del cliente se lleva a cabo por medio del diligenciamiento de los
formatos encuestas de satisfacción de los Usuarios, recepción de quejas y reclamos y buzón de
sugerencia y respuesta a usuarios mediante la resolución y respuesta de quejas antes de
quince días.
7.3. DISEÑO Y DESARROLLO
Este numeral de la norma NTCGP 1000: 2009 no aplica en la ESE Hospital Niño Jesús de
Barranquilla según se explica en el numeral 3.2 de este manual.
7.4. ADQUISICIÓN DE BIENES Y/O SERVICIOS
7.4.1. Proceso de Adquisición de Bienes y/o Servicios

La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla se asegura que los bienes y/o servicios adquiridos
cumplen con los requisitos de contratación especificados. Los pasos para realizar las adquisiciones
de bienes y/o servicios, evaluar, seleccionar y establecer los criterios para verificar el desempeño


E.S.E FECHA: 27-08-2019
de los proveedores se encuentran definidos en la ley 100 de 1993 y el Derecho Privado (Código
Civil y Código de Comercio) bajo los principios de la contratación estatal.
Los resultados obtenidos se registran en el formato Desempeño de Proveedores.
7.4.2. Información de las Adquisiciones de Bienes y/o Servicios

En el Manual de Contratación se explican las maneras como debe ir la información que describe el
bien y/o servicio a contratar, de acuerdo con lo exigido por el numeral 7.4.2 de las normas NTCGP
1000:2009.
7.4.3 Verificación de los Bienes y/o Servicios adquiridos.
Al momento de recibir los Bienes y/o Servicios que son requeridos por la Entidad, se verifica que
estén acordes con los requisitos preestablecidos para su utilización. Esta verificación se realiza
comparando el bien y/o servicio adquirido contra la orden de requisición del mismo o de acuerdo
a lo establecido en el plan de compras de la Entidad.
7.5. PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO
7.5.1. Control de la prestación del servicio.
La Entidad planifica y lleva a cabo la prestación del servicio de acuerdo a la normatividad legal que
le aplica y controla sus riesgos a través de un mapa de riesgos y los procesos de auditoría
establecidos en el decreto 1011 de 2006 indicadores de calidad de la circular 030 y la resolución
1446 de 2006.
a) Mediante las Guías, manuales y procesos asistenciales la entidad asegura la disponibilidad de

información que describa las características del servicio,


E.S.E FECHA: 27-08-2019
b) la disponibilidad de instrucciones de trabajo, cuando sea necesario,
c) el uso del equipo apropiado,
d) la disponibilidad y uso de dispositivos de seguimiento y medición,
e) la implementación del seguimiento y de la medición,
f) la implementación de actividades de aceptación, entrega y posteriores a la entrega, y
g) los riesgos de mayor probabilidad de acuerdo con el mapa de riesgo y la matriz de priorización
de riesgo establecida en los formatos de planes de mejora del Ministerio De La Protección Social.
7.5.2. Validación de los Procesos de la Producción
Este numeral de las normas NTCGP 1000:2009 no aplica en la ESE Hospital Niño Jesús de
Barranquilla según se explica en el numeral 3.2 de este manual.
7.5.3. Identificación y Trazabilidad
Durante la prestación del servicio de salud, la ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla, identifica
claramente todos los productos resultantes de cada proceso. También tiene identificado el estado
en que el producto se encuentra respecto a los requisitos. La trazabilidad en el SOGC se evidencia
a través de seguimiento a los indicadores de calidad del sistema, y el seguimiento de eventos
adversos. Ambos elementos forman parte del sistema de información para la calidad.
7.5.4. Propiedad del Cliente
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla se compromete en cuidar los bienes que son propiedad
del cliente mientras estén bajo su control o lo esté usando, esto dentro del marco de seguridad del


E.S.E FECHA: 27-08-2019
SOGC. Cualquier bien que sea propiedad del cliente que se pierda deteriore o que de algún otro
modo se considere inadecuado para su uso se registra y se comunicara al cliente.
7.5.5. Preservación de los Productos
Durante las etapas de planeación, elaboración y entrega de los productos, la ESE Hospital Niño
Jesús de Barranquilla hace énfasis en su conservación y mantenimiento de acuerdo a los requisitos
establecidos por la Ley.
7.6. CONTROL DE LOS DISPOSITIVOS DE SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla determina el seguimiento y la medición por realizar y
los dispositivos de medición y seguimientos necesarios según lo establecidos por el Ministerio De
La Protección Social, La Superintendencia Nacional De La Salud.
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla tiene establecido como proceso de seguimiento y
medición la evaluación de los resultados de los indicadores de calidad y los definidos en el plan de
gestión gerencial a través de un tablero de control de indicadores.
Cuando es necesario se asegura de la validez de los resultados de los equipos de medición a través
de:
a. Calibrando o verificando a intervalos especificados antes de su utilización comparada con

patrones definidos por el ministerio de la protección social.
b. Ajustarse y reajustarse según sea necesario.
c. Identificarse para poder determinarse el estado de calibración.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
d. Protegerse contra ajustes que pudieran invalidar el resultado de la medición.
e. Protegerse contra daño y deterioro durante la manipulación, el mantenimiento y

almacenamiento
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla a través del procedimiento PR-GC-SG-001-02 Control de
Documentos y Registros documenta, evalúa y registra la valides de los resultados de la medición
cuando detecte que el equipo no está conforme con los requisitos.
Confirma la capacidad de los programas informáticos para satisfacer su aplicación prevista cuando
estos se utilicen en las actividades de seguimiento y medición de los requisitos especificados. Esto
debe llevarse antes a cabo antes de confirmar su utilización y confirmarse nuevamente cuando sea
necesario.
8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA
8.1. GENERALIDADES
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla planifica e implementa procesos de seguimiento,

medición, análisis y mejora para:
a. Demostrar la conformidad del servicio prestado.
b. Asegurarse de la conformidad del Sistema De Gestión De La Calidad.
c. Mejorar continuamente la eficacia, eficiencia, y efectividad del sistema de gestión de la calidad.
8.2. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN


E.S.E FECHA: 27-08-2019
8.2.1. Satisfacción del Cliente
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla realiza el seguimiento de la información relativa a la

satisfacción del cliente mediante comunicación directa con la persona quien se le prestó un
servicio mediante el diligenciamiento de los formatos Satisfacción del Usuario, Sugerencias y
Recepción de Quejas y/o Reclamos. Los resultados de esta comunicación son tomados en
consideración por el comité de Gerencia para disponer las acciones que considera apropiadas. De
igual manera se evalúan durante la revisión por la dirección mencionada en el numeral 5.6.
8.2.2. Auditoría Interna
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla realiza auditorías internas a todas las áreas que afectan
la calidad de los productos, con el propósito de determinar que el sistema de gestión de la calidad:
a. Presentan conformidad tanto con los criterios establecidos en el numeral 7.1 de este Manual de
Gestión de Calidad, como con los requisitos de las normas NTCGP 1000:2009 , con los requisitos
establecidos por la Entidad en su sistema de gestión de la calidad y los establecidos en el decreto
1011 de 2006.
b. Se han implementado y se mantienen de manera eficaz, eficiente y efectiva.
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla ha establecido el procedimiento para auditorias PR-GC-
SG-002-02 Auditoría Interna, el cual satisface todos los requisitos exigidos en el numeral 8.2.2. de
la norma NTCGP 1000:2009. Y 8.2.3. Seguimiento y Medición de los Procesos
El seguimiento y medición de los procesos, cuando aplica, se realiza a través de indicadores de

gestión definidos Por La Gerencia y por El Ministerio De La Protección Social.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
Durante las revisiones por la gerencia y con la información de entrada para la misma, también se
evalúa el desempeño de los procesos del Sistema De Gestión De La Calidad, para verificar que
éstos están en capacidad de alcanzar los resultados planificados, de lo contrario, se deben tomar
acciones de acuerdo con los procedimientos de Acciones Correctivas y Acciones preventivas y
coyunturales que se mencionan en el numeral 8.5.2 y 8.5.3 de este Manual de Gestión de Calidad.
8.2.4. Seguimiento y Medición del Producto.
El seguimiento y la medición de los productos se realizan a través de tableros de control que

especifican las características críticas y los mecanismos de control. El registro de estas actividades,
cuando aplique, se llevara en formatos para el control en proceso de los productos.
8.3. CONTROL DEL PRODUCTO Y/O SERVICIO NO CONFORME
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla asegura que los productos que no son conforme con los
requisitos, son identificados y controlados para prevenir su uso o entrega no intencionada. La
Entidad tiene establecido los controles, las responsabilidades y autoridades relacionadas con el
tratamiento de los productos no conforme.
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla ha establecido el procedimiento PR-GC-SG-004-02

Control del Producto No Conforme, para el debido tratamiento del producto No Conforme, el cual
satisface todos los requisitos exigidos en el numeral 8.3. NTCGP 1000:2009 y el decreto 1011 de
2006.
8.4. ANÁLISIS DE DATOS
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla realiza la gestión de los datos apropiados para
demostrar la idoneidad y eficacia, eficiencia y efectividad del sistema de gestión de la calidad y
para evaluar dónde se puede realizar mejora continua de su eficacia eficiencia y efectividad.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
Los datos así obtenidos se analizan para obtener información sobre:
a. La satisfacción del cliente tomado del formato Satisfacción del Usuario.
b. La información relacionada con el desempeño de los proveedores, la cual es

proporcionada por el formato Desempeño de Proveedores. Con base en la información
recolectada en estos formatos se hace el análisis del comportamiento de los proveedores.
8.5. MEJORA
8.5.1. Mejora Continua
La Entidad asegura que mejora continuamente sus actividades y su Sistema de Gestión de la

Calidad a través de una buena gestión de la política de calidad, los objetivos de calidad, los
resultados de auditorías, las acciones correctivas y preventivas y a través de las revisiones por la
dirección. Mejoramiento continuo es una filosofía gerencial que involucra a los gerentes, personal
directivo y profesionales de salud en el mejoramiento continuo de los procesos para alcanzar
mejores resultados en la atención de sus clientes, usuarios y sus familias.
8.5.2. Acción Correctiva
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla tiene establecido el PR-GC-SG-003-02 Acción

Correctiva, Preventiva y de Mejora, mediante el cual toma las acciones necesarias para eliminar la
causa de las no conformidades con el propósito de prevenir que se vuelvan a presentar. El
procedimiento mencionado cumple con todos los requisitos establecidos en el numeral 8.5.2 de
las norma NTCGP 1000:2009.


E.S.E FECHA: 27-08-2019
8.5.3. Acción Preventiva.
La ESE Hospital Niño Jesús de Barranquilla tiene establecido el PR-GC-SG-003-02 Acción

Correctiva, Preventiva y de Mejora mediante el cual toma las acciones necesarias para eliminar la
causa de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia. Acción preventiva para el
SOGC en salud es: conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los
procesos prioritarios definidos por la ESE que se deben realizar en forma previa a la atención de
los usuarios para garantizar la calidad de las mismas. El procedimiento mencionado cumple con
todos los requisitos establecidos en el numeral 8.5.3 de las norma NTCGP 1000:2009.
9. TÉRMINOS Y DEFINICIONES
Para el presente Manual de Gestión de Calidad se adoptarán los términos y definiciones

procedentes del numeral 3 de la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP
1000:2009, los cuales se encuentran en el Anexo C.
ANEXOS:
A. Organigrama de la ESE Hospital Niño Jesús

B. Mapa de Procesos de la ESE Hospital Niño Jesús
C. NTC GP 1000:2009
D. Matriz de Correlación de Procesos VS. Requisitos del Sistema de Gestión de la ESE Hospital
Niño Jesús
E. Modelo de Atención de la ESE Hospital Niño Jesús


E.S.E FECHA: 27-08-2019
APROBACIÓN DEL DOCUMENTO

ELABORO REVISO APROBÓ
Nombre: Nombre:
Nombre:
Janeth Rebolledo Rudas Karina Rosa Orozco Gómez
Pablo E. Capdevilla Alvarez
Cargo: Cargo: Cargo:

Ing. de Gestión Documental Líder de Gestión de Calidad Gerente
Fecha: 27- 05-2019 Fecha: 16-06-2019 Fecha:

Firma: Firma: Firma:


E.S.E FECHA: 27-08-2019
ANEXOS


E.S.E FECHA: 27-08-2019
ANEXO A.
Organigrama de la ESE Hospital
Niño Jesús


E.S.E FECHA: 27-08-2019
ANEXO B.
Mapa de Procesos


E.S.E FECHA: 27-08-2019
ESTRUCTURA ORGÁNICA SEGÚN EL FLUJO DE PROCESOS DE LA ESE HOSPITAL NIÑO JESÚS


Manual de Gestion de Calidad Ver. 4

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Bajo la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública

E.S.E. HOSPITAL NIÑO JESUS

EQUIPO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 2019

PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4

HOSPITAL NIÑO JESUS

MANUAL DE GESTION DE CALIDAD COPIA CONTROLADA

1. PRESENTACIÓN DEL MANUAL DE CALIDAD 5

3. GENERALIDADES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 11

4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 17

Elaborado Por Revisado Por Aprobado Por Paginas

PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4

HOSPITAL NIÑO JESUS

MANUAL DE GESTION DE CALIDAD COPIA CONTROLADA

6. GESTIÓN DE LOS RECURSOS 24

7. PRESTACIÓN DEL SERVICIO 27

Elaborado Por Revisado Por Aprobado Por Paginas

PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4

HOSPITAL NIÑO JESUS

MANUAL DE GESTION DE CALIDAD COPIA CONTROLADA

7.2.2. Revisión de los requisitos relacionados con el producto 28

8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA 33

Elaborado Por Revisado Por Aprobado Por Paginas

PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4

HOSPITAL NIÑO JESUS

MANUAL DE GESTION DE CALIDAD COPIA CONTROLADA

A. Organigrama de la ESE Hospital Niño Jesús

1. PRESENTACIÓN DEL MANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD

En tal sentido, el Sistema de Gestión de Calidad de nuestra entidad, en desarrollo de la

Elaborado Por Revisado Por Aprobado Por Paginas

PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4

HOSPITAL NIÑO JESUS

MANUAL DE GESTION DE CALIDAD COPIA CONTROLADA

En este Manual de Gestión de Calidad se describe: la política y los objetivos de calidad, y se

Con la aplicación de esta norma, la Entidad se asegura en:

1. Normalizar los procedimientos de direccionamiento, de apoyo y misionales, mejorando la

El Líder de Calidad verifica la implementación de los requerimientos de este documento y los

Elaborado Por Revisado Por Aprobado Por Paginas

PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4

HOSPITAL NIÑO JESUS

MANUAL DE GESTION DE CALIDAD COPIA CONTROLADA

Los procedimientos pertinentes a la realización de las actividades se encuentran disponibles en

2.1. RESEÑA HISTORICA

2.2. CARACTERISTICA SOCIOECONOMICA DE LA ESE.

Elaborado Por Revisado Por Aprobado Por Paginas

PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4

HOSPITAL NIÑO JESUS

MANUAL DE GESTION DE CALIDAD COPIA CONTROLADA

2.3 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

2.4. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

Elaborado Por Revisado Por Aprobado Por Paginas

PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4

HOSPITAL NIÑO JESUS

MANUAL DE GESTION DE CALIDAD COPIA CONTROLADA

2.4.3 Valores y Principios.

Elaborado Por Revisado Por Aprobado Por Paginas

PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4

HOSPITAL NIÑO JESUS

MANUAL DE GESTION DE CALIDAD COPIA CONTROLADA

RESPETO: Miramiento, consideración, deferencia del otro. Reconocimiento de la legitimidad de

RESPONSABILIDAD: Obligación de responder por lo propios actos. Capacidad para reconocer y

Elaborado Por Revisado Por Aprobado Por Paginas

PROCESO GESTION DE LA CALIDAD VERSION: 4

HOSPITAL NIÑO JESUS