FORMATO DE VALORACIÓN CONDICIÓN FÍSICA

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

FACULTAD DE CULTURA FÍSICA DEPORTE Y RECREACIÓN

I. ANANMESIS
godoy
Nombres y apellidos: tomas alexander Edad:
castro
No. de Identificación 1001065856 E.P.S
Correo electrónico tomasgoy19@gmail.com Teléfono:
Dirección de residencia carrera 30 #195-67 floridablanca Etnia:
Nivel el Educativo Colegio-Bachiller Lateralidad:

¿Autoriza evaluación? SI NO Practica Actividad Física: SI NO

Practica Deporte: SI NO
Que tipo de Deporte o Act Física Practica:

II. ANTECEDENTES
PERSONALES Observaciones / ¿cuáles?, ¿cuá
Patológicos Si No
Hospitalarios Si No
Traumatológicos Si No
Tóxico - alergicos Si No
Alergia a
pelo gato
Quirúrgicos Si No
Farmacológicos Si No Loratadina
FAMILIARES Observaciones / ¿cuáles?, ¿cuándo? ¿por q
Cardiovasculares Si No
Pulmonares Si No
Metabolicos/endocrinos Si No
Neoplásicos Si No
Neurológicos Si No

III. EXAMEN FISICO POR SISTEMAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR Datos
Frecuencia cardiaca (reposo): Latidos/min.
Frecuencia respiratoria (reposo): Resp/min.
Tensión Arterial (1 toma): mm de Hg
Tensión Arterial (2 toma): mm de Hg
Tensión Arterial (valor promedio): mm de Hg
SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Peso: 78 kg.
IMC: 23.1 Interpretacion de IMC:
Talla: 1,75El mts.
David Santiago
Firma del evaluador
ESIS
18 Fecha de Nacimiento: 7/22/2003 Sexo: M F

Nueva Eps Tipo de Sangre: B+

3112502151 Estrato Socioeconómico: 3

Diestro Ocupación: Estudiante

Horas /semana Duración (min)

Horas /semana 8 Duración (min) 480
Baloncesto

ENTES
Observaciones / ¿cuáles?, ¿cuándo? ¿por qué? ¿dónde?

nes / ¿cuáles?, ¿cuándo? ¿por qué? ¿dónde? ¿quién?

OR SISTEMAS
Observaciones / Interpretación

Observaciones / Interpretación
saludabl
el sujeto se encuentra en un peso
Interpretacion de IMC: e
para los adultos de su misma estatura
Tomas godoy
Firma del Usuario