SEV

ESCUELA PRIMARIA
“MIGUEL HIDALGO Y COSTILLA”
30DPR3269P

SAN MIGUEL TLALPOALAN

ALTOTONGA, VER.

T
R JO
A A
B

FICHA MÉDICA PARA LA SESIÓN DE EDUCACIÓN FÍSICA

NOMBRE DEL ALUMNO: EDAD:

ESCUELA: GRADO Y GRUPO:

TIPO DE SANGRE: ESTATURA: PESO: CINTURA:

¿ALÉRGICO (A)? ¿PRESENTA ALGUNA ALTERACIÓN EN SU SISTEMA MUSCULO-

ESQUELETICO?

SI ( ) NO ( )
(PIE PLANO, VAGO, EQUINO, DESVIACIÓN DE COLUMNA, HERNIAS
DE CUALQUIER TIPO, ETC.)
¿A QUÉ?
__________________________ SI ( ) NO ( )
__________________________ ¿CUÁL? _____________________________________________________

¿PADECE ALGUNA ¿CUENTA CON SERVICIO MÉDICO?

ENFERMEDAD DEGENERATIVA
SI ( ) NO ( )
QUE LE IMPIDE REALIZAR
ACTIVIDAD FÍSICA?

ISSSTE ( ) IMSS ( ) INSABI ( ) OTRO ( )

SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE CUÁL: __________________________________________

¿EN CASO DE EMERGENCIA, A QUIÉN LLAMAR?

¿A QUÉ? ___________________
___________________________ NOMBRE: _____________________________________________
TELEFONO/CELULAR: _______________________________________

YO: _____________________________________________ AUTORIZO QUE MI HIJO (A): ________________________

______________________ PARTICIPE EN LAS SESIONES DE EDUCACIÓN FÍSICA.

NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR (A): __________________________________________________________________