2022 “AÑO DEL QUINCENTENARIO DE LA FUNDACION DE TOLUCA, CAPITAL DEL ESTADO DE MÉXICO”

ESCUELA PRIMARIA
DR. EUCARIO LÓPEZ CONTRERAS
CC.T.15EPR4852X TURNO MATUTINO
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1.- Nombre del alumno (a):
_________________________________________________________________________________________
2.- Domicilio:
_________________________________________________________________________________________
3.- Tel Casa: Celular: Correo Electrónico:
____________________ _______________________ _______________________________
4.- Edad: Años: Meses: Sexo: Peso: Talla: Tipo de Sangre:
_________ ________ ________ _________ ________ ________ _________________
5.- En caso de emergencia avisar a: Teléfono para localizar:
______________________________________________ _____________________________
6.- Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo (a), ha padecido durante los últimos 12 meses:
_________________________________________________________________________________________
7.- Enfermedades que padece con mayor frecuencia: _____________________________________________
8.- Mencione que alergia tiene: _______________________________________________________________
9.- Nombre del Médico Familiar: Teléfono para localizarlo:
________________________________________________ ___________________________________
10.- Institución de derechohabiencia del alumno:
ISSEMyM ______ ISSSTE ______ IMSS _______ SEGURO POPULAR _____ OTRO _________
11.- Recomendaciones especiales:
_________________________________________________________________________________________
12.- Mencione si la madre del menor presento complicaciones durante el embarazo y/o al momento del
nacimiento del menor: ______________________________________________________________________

13.- ¿Su hijo (a) padece alguna de las siguientes enfermedades?

MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA SI NO MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA SI NO
Sobrepeso u Obesidad Diabetes (Azúcar en la sangre)
Enfermedades del corazón Amigdalitis (Anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (Ataques, Convulsiones) Neoplastias (Tumores)
Fiebre Reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
Cáncer Especifique:
HE DETECTADO EN EL NIÑO (A) QUE: SI NO HE DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE: SI NO
¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
¿Le da fiebre con frecuencias? ¿Se desmaya con frecuencia?
¿Le falta aire después de hacer ¿Es alérgico a algún alimento y/o bebida?
ejercicio? Especifique:
¿Es alérgico a algún medicamento y/o ¿Ha recibido alguna vez transfusión
bebida? Especifique: sanguínea?
¿Presenta hemorragias (sangrados ¿Tiene impedimento para realizar
frecuentes) Especifique: actividades físicas y/o deportivas?
¿Cuenta con algún antecedente físico
que le prohíba a su hijo realizar actividad ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
física? Especifique:
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ESCUELA PRIMARIA
DR. EUCARIO LÓPEZ CONTRERAS
CC.T.15EPR4852X TURNO MATUTINO
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

MARQUE CON X SI REQUIERE DEL USO SI NO MARQUE CON X SI REQUIERE DEL USO DE SI NO
DE ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES
AUXILIARES: AUXILIARES:

Auditivo Anteojos o Lupa

Tratamiento ortopédico (plantillas, Aparato ortopédico para su

cuñas, zapatos y/o mangueras desplazamiento (andadera, muleta,
ortopédicas) Especifique bastón y/o silla de ruedas): Especifique
cual:______________ cual: __________________________

Bajo protesta de decir la verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a):
_____________________________________________________________ que cursará el
____________________ grado de Primaria en la Escuela Dr. Eucario López Contreras del municipio de
Tepotzotlán. Así mismo, al firmar este documento autorizo a la institución que pueda hacer uso de la
información con fines pedagógicos y de salud.

Nombre y Firma del Padre, Madre o Tutor

Considerando que la Institución promueve el desarrollo Integral y pertinente a las Capacidades Físicas e
Intelectuales de los alumnos; así como de sus Actitudes y Valores, se requiere determine si autoriza a su hijo
realice actividades escolares programadas.

Si Autorizo No Autorizo

Nombre y Firma Nombre y Firma

Lugar y Fecha