MF2/2000

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALAGRGEGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICA
NOMBRE DEL PACIENTE
___________________________________________________________
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL HISTORIA CLINICA PATERNO
NOMBRE(S)
MATERNO

CURP
INFORMANTE Paciente ( ) Otro _________________________

SEXO Masculino ( ) Femenino ( )

UNIDAD DE ADSCRIPCION UMR LA
HEREDITARIOS Y FAMILIARES AMAPOLA
TIPO DE FAMILIA : NUCLEAR ( ) EXTENSA ( )
PARENTESCO COMPUESTA ( )
DIABETES MELITUS SI ( ) NO ( ROL DE LA MADRE E – M ( ) E–C ( ) E -
) _____________ S ( )
A HIPERTENSION ARTERIAL SI ( ) NO FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE
N ( ) _____________ _________________________________
T CARDIOPATIA ISQUEMICASI SI ( ) NO ( ) FAMILIA ( 1 ) ( D) DISFUNCION FAMILIAR SI NO
E _____________
CANCER SI ( ) NO ( _____________________________________________________________________
C
) _____________
E
OTROS
D PERSONALES NO PATOLOGICOS OCUPACION ___________________________________
E LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ___________________________________________________ TIEMPO DE OCUPACION
N _________________________
T EDO. CIVIL _______________________ESCOLARIDAD ___________________________________ ACTIVIDAD DE LA
E EMPRESA_______________________
RELIGION _______________________ ALIMENTACION __________________________________ FACTORES DE RIESGO
S
LABORAL___________________
HABITACION ___________________________________________________________________ _ ACTIVIDAD FISICA SI ( ) NO ( )
HIGIENE PERSONAL ______________________________________________________________ TIPO
__________________________________________

PERSONALES PATOLOGICOS
MEDICO QUIRURGICOS, TRANSFUNCIONALES
________________________________________________________________________________
TABAQUSIMO, ALCOHOLIMOS, ALERGICOS
________________________________________________________________________________
DEPENDEICA A DROGAS , O MEDICAMENTOS, OTROS
________________________________________________________________________________

GINECOOBSTETRICOS MENARCA años inicio vida sexual activa años fecha

ultima menstruación

Fecha último parto No, parejas DIU

No . de embarazos No de hijos Heterosexuales Mètodo Hormonal
Partos Macrosòmicos Homosexuales de
Abortos Vivos Planificac Quirurgico
Cesàreas Bajo peso al nacer Bisexuales ión
Familiar Otro
Y tiempo ____________________
de
uso
PADECIMIENTO ACTUAL

I
APARATO Y SISTEMAS
N
T
R
R
O
G
A
 T AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PREVIO
O
R
I
MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIOS
O

320 001 6438 01 01 ANV