FUNDACIÓN EDUCATIVA ALBERTO URIBE URDANETA- Nit: 900.005.

910-5
FORMATO DE RESERVA DE CUPO DEL ESTUDIANTE

______________________________________________________________COLEGIO

C-GCE-FOR08, V-02, Vg-abril de 2020

INFORMACIÓN O DATOS DEL ESTUDIANTE

1° APELLIDO GORDILLO 2° APELLIDO QUIÑONES 1° NOMBRE ALESSANDRO 2° NOMBRE

LUGAR DE NACIMIENTO CALI DEPARTAMENTO VALLE FECHA DE NACIMIENTO 14 10 2010 EDAD 10 SEXO M TALLA PESO

DIRECCIÓN RESIDENCIA CARRERA 31 # 31A-25 BARRIO LA FORTALEZA TELÉFONO CELULAR 3128484882 CORREO ELECTRÓNICO MARILYN_2108@HOTMAIL.COM

COMUNA 11 ESTRATO 3 SISTEMA DE SALUD SISBEN ___ NIVEL EPS ___ X CUAL SURA ETNIA MULATO__ INDÍGENA__ MESTIZO_X AFRO/TE__

TIPO DE DOCUMENTO TI NÚMERO 1107074873 EXPEDICIÓN 8/4/2018 GRUPO SANGUÍNEO A RH + DESPLAZADO Si No No. HERMANOS 0 No. HERMANAS 0

TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD Física __ Visual__ Cognitiva __ Auditiva__ ninguna__ otra cual? CIRUGÍAS Si ___ No ___ Cuál? Si ___ No __ Cuál?
TERAPÉUTICO

INFORMACIÓN MÉDICO TERAPÉUTICO ALERGIAS Si ___ No ___ Cuál? TRATADO POR: Psicología __ Terapia de lenguaje __ Terapia ocupasional __

Fonaudiología __ Neurología __ Psiquiatría __ Oncología __ Centro de reabilitación __ Otros Cuál?

INFORMACIÓN O DATOS ACADÉMICOS

AÑO SI ES Colegio de
ANTIGUO(A) Si ___X No ___ Oficial ___ Privado___ Ciudad GRADO PARA EL CUAL SE MATRICULA
INGRESO NUEVO(A) procedencia

SITUACIÓN
GRADO Aprobado(a) ___ Reprobado(a) ___ COMPROMISOS PARA EL AÑO LECTIVO EN CURSO No tiene ___ Si tiene ___ Cuál(es) Académicos __ Convivencia __ Orientación __ Económicos ___
ACADÉMICA
ANTERIOR 5TO
INFORMACIÓN O DATOS FAMILIARES
PADRE DE FAMILIA MADRE DE FAMILIA
REPRESENTANTES ACUDIENTE RESPONSABLE FINANCIERO
ausente ___ presente___ ausente ___ presente___
(si es matrícula privada)

NOMBRES Y APELLIDOS FELIPE ANDRES GORDILLO GARCIA MARILYN JOHANA QUIÑONES GONZALEZ MARILYN JOHANA QUIÑONES GONZALEZ FELIPE ANDRES GORDILLO GARCIA

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1130590400 1107078724 1107078724 1130590400

TELÉFONO DE LA RESIDENCIA

NÚMERO CELULAR PERSONAL 3128484882 3003473805 3003473805 3128484882

DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA CARRERA 31 # 31A-25 CARRERA 31 # 31A-25 CARRERA 31 # 31A-25 CARRERA 31 # 31A-25

CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL FELIPEANDRES142@GMAIL.COM MARILYN_2108@HOTMAIL.COM MARILYN_2108@HOTMAIL.COM FELIPEANDRES142@GMAIL.COM

NOMBRE DE LA EMPRESA POSSO ASOCIADOS LTDA POSSO ASOCIADOS LTDA

CARGO QUE DESEMPEÑA DIBUJANTE ESTRUCTURAL DIBUJANTE ESTRUCTURAL

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA SI LABORA CARRERA 62 # 9 -80 CARRERA 62 # 9 -80

TELÉFONO DE LA EMPRESA SI LABORA 551 5078 551 5078

TIENE MICROEMPRESA SI ____ NO ___ QUÉ TIPO SI ____ NO ___ QUÉ TIPO SI ____ NO ___ QUÉ TIPO SI ____ NO ___ QUÉ TIPO

EL ESTUDIANTE CONTINÚA EN EL COLEGIO PARA EL SIGUIENTE PERIODO ACADÉMICO SI__ NO__ Si la respuesta es NO justifique el motivo

OBSERVACIONES:

Este documento es de propiedad y uso exclusivo de los Colegios Arquidiocesanos. Cualquier revisión, divulgación, copia o uso indebido de este registro y/o sus anexos, está estrictamente prohibida,
siendo sancionada de acuerdo a la normatividad vigente.
CC. 1130590400
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FIRMA PADRE DE FAMILIA/ACUDIENTE RESPONSABLE EN EL
COLEGIO
SELLADO SELLADO