EX-10 CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO

Ciudad de México, _____ de

______________de 2023

Escuela: ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA 95 C.C.T.: 09DST0095D

Nombre del Alumno(a): Grado: Grupo

¿Presentó examen médico la madre, padre de familia o tutor?: (si) (no) Tipo de Sangre:

¿El examen médico entregado a la escuela indica que está apto para realizar actividad física? (si) (no)

¿Alérgico a algún medicamento?: (si) (no) Indique cuál:

¿El alumno(a) presenta algún padecimiento crónico? (si) (no) Indique cuál:
¿El alumno(a) toma algún medicamento prescrito por el médico? (si) (no)
En caso de contestar afirmativamente anexar copia de la receta por el médico tratante al presente.
Indique cuál:
Escriba a qué hora es suministrada la primera toma del día antes del ingreso al plantel:
Número de dosis al día:
Horas programadas para la administración de dosis de medicamentos:

4 hrs. ( ) 6 hrs. ( ) 8 hrs. ( ) 12 hrs. ( ) 24 hrs. ( )

En caso de que el alumno(a) requiera atención a causa del padecimiento, indique el procedimiento a
seguir:

En situación caso de emergencia médica, avisar a los siguientes teléfonos: ( ) y ( )

Si alumno(a) requiere atención médica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo
a que sea trasladado para recibir dicha atención: (si) (no) a la institución (IMSS) (ISSSTE) (Secretaría de Salud)
(Seguro Popular) (Otro) Describa cuál:

Yo madre, padre de familia o tutor, estoy de acuerdo en proporcionar la información médica de mi hijo(a)
pupilo(a): (si) (no).

Lo anterior, implica mi aceptación de las consecuencias derivadas de la decisión que libre y

responsablemente que adopto para el desarrollo educativo y personal de mi menor hijo(a) o pupilo(a),
deslindando por ello de toda responsabilidad al plantel y autoridades educativas. Manifiesto lo anterior
aceptando las condiciones físicas, psicológicas y pedagógicas de mi hijo.

Acepto de conformidad la información mencionada en la presente cédula

Nombre y firma de la madre, padre de familia o tutor

Aviso de Privacidad
Con fundamento en los articulos 16 y 73 fracción XXIX-O de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y del Artículo 22 fracciones II y V de la Ley General
de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, la Autoridad Educativa Federal en la Ciudad de México (AEFCM), es la responsable del tratamiento
de los datos personales que nos proporcione, los cuáles serán utilizados para atender el registro del documento denominado ''Cédula de Referencia de Salud'' (EX-10) a
través del Sistema Integral de Información Escolar en Web (SIIE WEB) en las diferentes modalidades de Educación Básica. Así como realizar informes estadísticos con la
finalidad de dar seguimiento a los avances interinstitucionales inherentes a este servicio educativo.
Si deseas conocer nuestro aviso de privacidad integral, lo podrás consultar en nuestro portal de internet www.gob.mx/aefcm
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O REINSCRIPCIÓN
 CICLO ESCOLAR 2023-2024 INS REINS
NIVEL EDUCATIVO: PREESCOLAR PRIMARIA SECUXNDARIA
ESCUELA: ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA 95 CCT: 09DST0095D
DIRECCIÓN DEL PLANTEL: CALLE 6 ENTRE CALLE 9 Y CALLE 11
C.C.T. DE PROCEDENCIA: (EN CASO DE REINSCRIPCIÓN POR TRASLADO O PROMOCÍON DE NIVEL EDUCATIVO DE EDUCACIÓN PREESCOLAR, PRIMARIA Y SECUNDARIA)
DATOS GENERALES DEL ALUMNO(A)
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE(S):
ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO: CURP:
FECHA DE NACIMIENTO: AÑO MES DÍA SEXO: MASC FEM PESO ESTATURA(m):
(kg):
DOMICILIO DEL ALUMNO(A)
CALLE: No. INT.: . EXT.: COLONIA:
ALCALDÍA O MUNICIPIO: C.P.: TEL. DE CASA:
TEL. PARA RECADOS: TEL. CELULAR PARA EMERGENCIAS:
CONDICIÓN DEL ALUMNO(A)
¿ES DERECHOHABIENTE DE ALGÚN SERVICIO MÉDICO? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD O CONDICIÓN? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE? ENTIDAD SI NO PAÍS:
:
¿UTILIZA ACTUALMENTE EL SERVICIO DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN ESPECIAL Y EDUCACIÓN INCLUSIVA? SI
(U.D.E.E.I.) NO
DATOS DEL PADRE, MADRE DE FAMILIA O TUTOR
NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR: FECHA DE NACIMIENTO:
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: TEL. DE CASA: TEL. MÓVIL:
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL: OCUPACIÓN:
EMPRESA: TEL. OFICINA:
DOMICILIO LABORAL:
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE? SI NO PAÍS: ENTIDAD:
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: FECHA DE NACIMIENTO:
NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: TEL. DE CASA: TEL. MÓVIL:
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL: OCUPACIÓN:
EMPRESA: TEL. OFICINA:
DOMICILIO LABORAL:
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? SI NO ¿CUÁL?
¿PERTENECE A ALGUNA CONDICIÓN MIGRANTE? SI NO PAÍS: ENTIDAD:

Ciudad de México, ___ de ______________ de 2023

Por así convenir a mis intereses, por este conducto solicito la inscripción o reinscripción al grado , __ grupo ___ en el
plantel arriba citado. Para ello, hago entrega de la siguiente documentación:

Acta de nacimiento o Documento equivalente

Antecedente académico Ninguno
Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la documentación y/o los datos en el presente documento son verdaderos y
que, en caso de presentar información o documentación falsa, seré acreedor(a) a las sanciones aplicables por la autoridad
competente. Para lo cual me identifico con:

Credencial para votar por el

Pasaporte Ninguno Otro:
INE
Así mismo manifiesto que he leído el aviso de privacidad que me fue notificado sobre el tratamiento de la información
presentada correspondiente a mi menor hijo(a) en su calidad de alumno de esta Institución Educativa.

Firma de conformidad
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Nombre y firma de la madre, padre de familia o tutor