REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

CREACIONES JANMIRAN C.A.
PALO NEGRO, EDO, ARAGUA
REG.MPPEE. R 2017050507

POR:
PROFESORA:
JAIDELIS N. RODRIGUEZ G.
Jenny De Andrade
C.I. 27.867.801

Maracay, febrero 2023

CONTROL DE CITAS:

FECHA SESION TRATAMIENT RESPONSABLE OBSERVACIONES

O
TRATAMIENTOS A REALIZAR:

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
BUSTO
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
BRAZO IZQ.
_____________________________________________________________________________________________________________
BRAZO DER.
_____________________________________________________________________________________________________________
ABDOMEN ALTO

ABDOMEN BAJO

CINTURA
CADERA
PIERNA IZQ.
PIERNA DER.
PESO
IMC

DIAGNOSTICOS:

Facial:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

Corporal:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

CONTROL ME DEDIDAS:
 @Jadenspa

FECHA: ____/_____/_____

NOMBRE Y APELLIDO_______________________________________ CÉDULA_______________

DIRECCIÓN_______________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______/_____/_____
PROFESIÓN____________________________TELÉFONO MOVIL_____________LOCAL________________
¿MENOR DE EDAD? ( ) NO ( ) SI- RESPONSABLE______________________________________________
TELÉFONO MÓVIL____________________ LOCAL__________________

MOTIVO DE LA CONSULTA Y ANTECEDENTES

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

EVALUACION MEDICA: ANTECEDENTES ESTETICOS:

¿Tratamientos? ( ) SI ( ) NO ¿Tratamientos estéticos anteriores? ( ) SI ( ) NO ¿Cuáles?
¿Enfermedades y patologías? ( ) SI ( ) NO ¿Cuáles? ________________________________________________
___________________ ¿Botox? ( ) SI ( ) NO
¿Ácido Hialuronico Reticulado? ( ) SI ( ) NO
¿Medicamentos ? ( ) SI ( ) NO ¿Cuál?__________________
¿Plasmagel? ( ) SI ( ) NO
¿Alergias? ( ) SI ( ) NO ¿PRP? ( ) SI ( ) NO
¿Problemas auditivos? ( ) SI ( ) NO ¿Sustancia Relleno? ( ) SI ( ) NO
¿Operaciones? ( ) SI ( ) NO ¿Cuales?________________ ¿Hilos tensores? ( ) SI ( ) NO
¿Embarazo? ( ) SI ( ) NO ¿Biopolímeros? ( ) SI ( ) NO
¿Menstruación? ( ) SI ( ) NO ¿Peeling? ( ) SI ( ) NO
¿Rutina de limpieza? ( ) SI ( ) NO ¿Cuál?
¿Método Anticonceptivo? ( ) SI ( ) NO ¿Cuál?________________
__________________________________________________
¿Marcapaso? ( ) SI ( ) NO
¿Herpes? ( ) SI ( ) NO
¿Material osteosíntesis? ( ) SI ( ) NO
¿Antecedentes familiares? ( ) SI ( ) NO ¿Cuales?________________
¿Perfil lipídico? ( ) SI ( ) NO EVALUACION ESTETICA Y FISICA:
Colesterol HDL __Colesterol LDL __ ¿Edad cronológica? _____________
Triglicéridos ______ ¿Edad aparente? ______________
Cabello__________________
HABITOS SOCIALES: FOTOTIPO CUTANEO:
¿Tabaquismo? ( ) SI ( ) NO I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) VII ( )
¿Drogas? ( ) SI ( ) NO ¿Cuál?____________ BIOTIPO CUTANEO:
¿Alcohol? ( ) SI ( ) NO Piel normal __________ Piel grasa ______________
Alimentación ____________________ Piel seca ___________ Piel Alipica _______________
¿Hobby? ( ) SI ( ) NO ¿Cual?______________ Piel Mixta ___________ Piel Deshidratada _____________
¿Tomas suficiente agua? ( ) SI ( ) NO ¿Cuántos vasos al día?________ ¿Alteraciones de la piel y del tejido conjuntivo? ( ) SI ( ) NO
¿Horas de sueño? 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) ¿Cuáles? ___________
¿Ejercicios? ( ) SI ( ) NO ¿Cuál?__________________
¿Playa? ( ) SI ( ) NO ¿Frecuencia?________________