PEDIATRÍA HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO

N.º HOJA COMPLEMENTARIA A LA HISTORIA CLÍNICA Fecha: 2023/05/12

Edad: 13
Apellidos y Nombres: PLACENCIA TOAPANTA CATALINA PAULET Cédula de ciudadanía: 1851571735
AÑOS
1 ANTECEDENTES PRENATALES:
Producto de gesta: SEGUNDA GESTA Número de hijo vivo: 2
Ecos: 3 CPN: 10 (no recuerda exactamente) Fe/vitaminas:
Controlado: SI SI RECIBE
Vacunas DT: SÍ, 2 DOSIS
Patología durante el embarazo: PREECLAMPSIA

2 ANTECEDENTES NATALES

Tipo de parto: DISTOCICO Edad gestacional: 38 SEMANAS

Complicaciones: AMENAZA DE PARTO PREMATURO

3 ANTECEDENTES POSTNATALES
Primera alimentación: LACTANCIA MATERNA
Llanto inmediato: SI
EXCLUSIVA
Alojamiento conjunto: SI Desprendimiento del cordón: NO REFIERE
4 ANTECEDENTES ALIMENTARIOS

Seno materno tiempo: 6 MESES Sucedáneos: NO

Ablactación: 7 MESES Destete: 2 AÑOS

5 ANTECEDENTES INMUNITARIOS: VACUNAS COMPLETAS

6 ANTECEDENTES CRECIMIENTO PONDOESTATURAL

Ponderal: ADECUADO Estatura: ADECUADO

7 ANTECEDENTES DESARROLLO PSICOMOTRIZ

Sonrisa social: 1 MESES Sedestación: 11 MESES
Sostén cefálico 3 MESES Gateo: 1 AÑO 3 MESES

Marcha: 1 AÑO 6 MESES Lenguaje: ACORDE A EDAD

Control de esfínteres SI Rendimiento escolar: NO REFIERE

8 HÁBITOS
Alimentación: 5 VECES AL DÍA Sueño: 10 HORAS

Micción: 4 VECES AL DÍA Uso de dispositivos electrónicos: SI

Deposición: 3 VEZ AL DÍA Otros: NO

9 DATOS DE LA MADRE
Nombre: TOAPANTA ATUÑA JESSICA MARIBEL Ocupación: CASERES DOMESTICOS

Edad: 28 Instrucción: PRIMARIA

Estado civil: CASADA Grupo sanguíneo: NO REFIERE

10 DATOS DEL PADRE

Nombre: PLACENCIA PULLUQUITIN ALEX PATRICIO Ocupación: JORNALERO
Edad: 30 Instrucción: SECUNDARIA

Estado civil: CASADO Grupo sanguíneo: NO REFIERE

11 FUENTE DE INFORMACIÓN: MADRE

 FECHA: 2023/05/04 HOJA COMPLEMENTARIA A LA HISTORIA CLÍNICA

12. FAMILIOGRAMA

28
30

10 3

Catalina, femenina de 3 años de edad, nacido y residente en Píllaro, mestiza, niveles socioeconómicos regulares, tipo de sangre no refiere
Fuente de información: Madre.
Antecedentes prenatales: Producto de la segunda gesta, bien controlado, controles pre-natales: 10 (no recuerda exactamente), ECOS: 3(reporte verbal normal), Hierro
más Vitaminas: Si, vacuna antitetánica: si, 2 dosis, complicaciones: Preeclampsia.
Antecedentes natales: Nace a las 38 semanas por parto distócico, llanto inmediato, alojamiento conjunto, complicaciones: amenaza de parto prematuro
Antecedentes postnatales: Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta 6 mes de edad Ablactación: 7 meses de edad. Destete: 2 años. Inmunizaciones: completas
para la edad según madre.
Desarrollo psicomotriz: adecuada
Antecedentes patológicos personales: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Alergia medicamentosa: no refiere
Antecedentes patológicos familiares: Abuela paterna con Diabetes mellitus
Nexo epidemiológico Covid 19: no refiere
Inmunización de COVID-19: 2 dosis, SINOVAC
Inmunización de Influenza: Hace 1 año

Motivo de consulta: alza térmica (referida desde el Hospital de pillaro)

Enfermedad actual: Madre de paciente refiere que 7 días como fecha real y aparente presenta alza térmica no cuantificada, acompañada de tos seca, rinorrea hialina.
Madre acude a medico particular en donde prescriben cefuroxima por 3 días, ibuprofeno y broncodilatador, pero no existe mejoría del cuadro. Razón por la cual acude
al hospital de Píllaro, en donde modifican la dosis de antibiótico, y envían de nuevo a domicilio. Madre refiere tos húmeda acompañada de respiración agitada,
inapetencia, decaimiento, y alza térmica no cuantificada, por lo cual lleva de nuevo a Hospital de pillarlo en donde realizan hisopado positivo para influenza tipo b, por
lo cual refieren a esta casa de salud. Paciente ingresa con desaturación de 88%, febril con linfocitosis. Por los motivos mencionados, se decide ingreso a esta casa de
salud.
Examen físico:
Signos vitales: Temperatura: 36.4 C, saturación: 95% aire ambiente, frecuencia cardíaca: 110 latidos, frecuencia respiratoria: 34, tensión arterial: 96/45mmHg
Peso: 14.1kg Talla: 91.8cm
Paciente consciente, orientada, afebril, hidratada. Cabeza normocefálica. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz.
Boca: Mucosas húmedas. Orofaringe, no congestiva, piezas dentales en mal estado. Nariz, congestiva, rinorrea hialina.
Tórax: simétrico, expansible. Pulmones: subcrepitante bilaterales con predominio en base pulmonar de campo derecho murmullo vesicular presente. Corazón: Rítmico,
normofonético, no soplos. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes. T. Extremidades: llenado capilar 2 segundos, no
edema.
IMPRESION DIAGNOSTICA:
- Neumonía, no especificada (J189)
- Insuficiencia respiratoria aguda (J960)
- Influenza por virus de influenza pandémica o zonita identificado (J090)

FIRMA DE RESPONSABLE: IRM JOSELYN MARTINEZ