Objetivo principal:

En este módulo comprenderás como es el maneo de la

diabetes gestacional, cuales son los pasos para que la
gestante pueda llevar un embarazo dentro de los parámetros
normales

Objetivos secundarios:

1. Describir los mecanismos de la diabetes gestacional

2. analizar las acciones para poder controlar la glicemia.

3. Determinar los riesgos asociados a la diabetes.

4. Detallar los Nutrientes críticos.

5. calculo de requerimientos en base a los estados

Nutricionales.
Contenido
Introduccion ........................................................................................... 5
Módulo 2. Etapa de diabetes gestacional .................................................... 7
Situación en Chile ................................................................................. 9
Estado Nutricional de embarazadas en el 2012 .......................................... 10
Exceso de peso en Chile (Encuesta 2010) ................................................. 10
Obesidad, sexo y nivel Educacional .......................................................... 11
Sedentarismo en Chile ........................................................................... 11
Tabla 1. ............................................................................................ 14
Metas de control durante el embarazo ................................................... 14
Metas no glicémicas ............................................................................ 14
Tabla 2. ............................................................................................ 15
Clasificación del estado nutricional en el embarazo .................................. 15
Tabla 3. ............................................................................................ 16
Incremento de peso recomendado según estado nutricional pregestacional 16
¿Por qué es frecuente? ........................................................................... 17
.........................................................................................................................................................17
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional? ...... 18
¿Cuál es el tratamiento de la diabetes gestacional? .................................... 19
¿Qué situaciones se deben evitar?......................................................... 20
¿Qué intervenciones son efectivas en la etapa preconcepcional para prevenir
las consecuencias adversas de la diabetes en el embarazo? ...................... 20
Prevenciones ........................................................................................ 21
Prevención Primaria ............................................................................ 21
Prevención secundaria: ....................................................................... 22
¿Cuál es el objetivo del tratamiento de la mujer embarazada con DPG?......... 24
Metas de control glicémico durante el embarazo ........................................ 25
Tratamiento médico nutricional ............................................................... 26

¿Cuál es el objetivo de la intervención nutricional en la embarazada con

diabetes? ............................................................................................. 26
Evaluación del estado nutricional ............................................................. 26
Clasificación del estado Nutricional de la embarazada ................................. 27
Incremento de peso recomendado durante la gestación según estado
nutricional pregestacional ....................................................................... 28
Recomendaciones nutricionales ............................................................... 29
Indicaciones generales ........................................................................ 29
Energía ............................................................................................. 29
Hidratos de carbono ............................................................................ 30
Otras recomendaciones nutricionales ....................................................... 31
Suplementos vitaminas y minerales durante el embarazo ............................ 35
Diabetes mellitus tipo 1 y 2 previa al embarazo (diabetes pregestacional) ..... 36
Mensajes generales ............................................................................ 37
Diagnóstico .......................................................................................... 37
Tratamiento ......................................................................................... 39
Cambios en el estilo de vida ................................................................. 39
Controla el nivel de glucosa sanguínea................................................... 40
Fármacos ............................................................................................. 42
Antidiabéticos orales ........................................................................... 47
Control del Bebe ................................................................................. 49
Seguimiento después del parto ................................................................ 49
Ejemplo de un menú saludable ................................................................ 51
Introduccion
Diabetes pregestacional (DPG)

Hasta la introducción de la insulina en 1921, las escasas mujeres

diabéticas que se embarazaban eran tipo 1, quienes al no disponer de
tratamiento adecuado, tenían una tasa de fertilidad muy baja y
sobrevivían muy poco tiempo. Los avances en la insulinoterapia y la
medicina materno- fetal, me joraron drásticamente el pronóstico de
estas mujeres. La situación actual es distinta, estamos ante una
“epidemia global” de DM tipo 2, como fue declarada por la OMS, sumado
a la creciente preva lencia de DM tipo 2 a edades más precoces, ha
hecho que la DM tipo 2, sea hoy el tipo más predo minante de DPG.

La hiperglicemia al momento de la concepción aumenta el riesgo de

malformaciones fetales. En un meta-análisis que incluyó a 1977 mujeres
con DPG, DM tipo 1 y DM tipo 2, de siete cohortes en Finlandia y EEUU,
la tasa de malformaciones congénitas fue de 5,9%; de estas, 36,8%
fueron car díacas, 20,8% neurológicas, 13,6% urogenitales, 12,8%
músculo-esqueléticas, 8,8% digestivas, 1,6% oro-faciales y 5,6% de
otros sistemas; varios casos con más de una malformación.El mismo
estudio demostró que existe una correlación altamente significativa
entre el riesgo absoluto de malformaciones congénitas y el nivel de
HbA1c periconcepcional. Es decir, mientras peor ha sido el control
glicémico pre y peri-concepcional, más alta será la tasa de
malformaciones congénitas; niveles de HbA1c>10% se asocian a una
tasa de 50% de malformaciones congénitas. Por el contario, con niveles
de HbA1c bajo 7,0%, esta tasa tiende a cero.

Por otra parte, el mal control metabólico durante el embarazo, se asocia

a una mayor tasa de com plicaciones. Se describe una mayor
incidencia de hipertensión entre 40% a 45%, con una mayor frecuencia
de pre-eclampsia en las mujeres con diabetes tipo 1 y de hipertensión
crónica, en aque llas con diabetes tipo 2. La presencia de proteinuria al
inicio del embarazo se asocia a un incremento del riesgo de desarrollar
hipertensión; también se ha descrito el deterioro permanente de la
función renal en mujeres con creatinina sérica elevada durante el
embarazo. Adicionalmente, el mal control metabólico de la diabetes
durante el embarazo, se asocia a un mayor riesgo de progresión de
reti nopatía diabética.
La muerte fetal in útero, tanto en la mujer con DM tipo 1 como en la DM
tipo 2 ocurre en el tercer trimestre y se relaciona con insuficiencia
placentaria precoz. En las mujeres con diabetes tipo 2 pre-gestacional,
la tasa de muerte fetal in útero está aumentando, la tasa era 12 por mil
el 2003,y alcanzó 29,2 por mil el 2007.

En etapas más avanzadas del embarazo aumenta el riesgo de

macrosomía (mayor crecimiento fetal con sobre crecimiento del tejido
sensible a insulina como el tejido adiposo alrededor del tórax,
hom bros y abdomen). También, aumentan las complicaciones del
recién nacido al momento del parto como hipoglicemia neonatal, distocia
de hombro, entre otras.

En mujeres diabéticas con sobrepeso u obesidad, las complicaciones

más frecuentes son una mayor tasa de cesárea, infección/dehiscencia de
la herida, sangrado excesivo, tromboflebitis venosa pro funda y
endometritis postparto al compararlas con mujeres de peso normal.

El efecto de la obesi dad materna también tiene consecuencias

adversas a largo plazo en la vida del hijo como tendencia hacia
obesidad, diabetes e hipertensión arterial.
Módulo 2. Etapa de diabetes gestacional

Diabetes pregestacional (DPG)

El término DPG se refiere a una mujer con diabetes, tipo 1 o 2, que se

embaraza, o que cumple con los criterios de diagnóstico de diabetes de
la OMS durante el primer trimestre del embarazo:

• Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de

peso) y una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200
mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida.

• Glicemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual a 126 mg/dL.

Debe confirmarse con un segundo examen realizado en el laboratorio,
en un día diferente. (Ayuno se define como un período sin ingesta
calórica de por lo menos ocho horas).

• Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de
75 g de glucosa durante una PTGO. Repetir.

Diabetes gestacional (DG)

Se refiere a cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se

manifiesta o se detecta durante el embarazo.

• Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL en 2 días diferentesy/o

• Glicemia a las 2 horas post carga mayor o igual a 140 mg/dL en el 2do
o 3er trimestre del embarazo
Con el aumento de la obesidad y el hábito sedentario, la prevalencia de
diabetes entre las mujeres en edad productiva está aumentando a nivel
global. La prevalencia de la DG está en directa pro porción con la
prevalencia de la DM tipo 2 en una determinada población. El riesgo de
DG aumenta en mujeres según categoría de sobrepeso, con un OR de
3,5, 7,7 y 11 en mujeres con sobrepeso (IMC 25 a 29,9), obesidad (IMC
30-34,9) y obesidad mórbida (IMC ≥35), respectivamente.12 La DG no
solamente produce efectos durante el embarazo concurrente, sino que
además determina riesgo de progresión a DM tipo 2.

La patogenia de este trastorno es semejante a la de la DM tipo 2. De

modo simple, el embarazo implica para la gestante una prueba de su
capacidad de producir insulina. Las hormonas propias del embarazo, el
incremento de otras, factores de crecimiento, citoquinas, determinan un
estado de insulino-resistencia que es fisiológico y beneficioso para la
nutrición fetal. Sin embargo, una propor ción cada vez mayor de
mujeres presentan insulino-resistencia antes del embarazo debido a la
obe sidad, lo que determina un mayor desafío para las células beta
productoras de insulina. Si además la mujer tiene antecedentes
familiares de diabetes, ha presentado hiperglicemias en situaciones de
estrés (ej. infecciones severas, uso de corticoides), o tiene el
antecedente de DG en un embarazo pre vio (hecho que implica una
incapacidad de secretar la insulina necesaria para mantener los niveles
normales de glucosa frente a esta mayor exigencia) o tiene una edad en
la que tanto la sensibilidad como la capacidad secretora se alteran, no
será capaz de vencer la insulino-resistencia que alcanza su nivel máximo
entre las semanas 24 a 28 de gestación y desarrollará la alteración del
metabolismo de la glucosa característico de la DG. Este trastorno
habitualmente se normaliza después del parto, a pesar de lo cual la
mujer presenta alto riesgo de ser diabética en los años siguientes.

Tal como en la DM2, el mecanismo es multifactorial y la posibilidad de

variaciones en la magnitud de las alteraciones es amplia. Puesto que no
se conoce el estado previo de sensibilidad a la insulina ni la capacidad
secretora de cada mujer entes del embarazo, es posible que algunas
gestantes con mayo res alteraciones previas desarrollen la anormalidad
más tempranamente, sin embargo, la gran ma yoría lo hará en el
período de máxima insulino-resistencia entre las 24 y 28 semanas de
gestacion.

Situación en Chile
Datos procedentes de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003,
indican que la prevalencia del auto reporte de diabetes en el embarazo
en mujeres entre 25-44 años fue de 1,2%. No existe un dato
actualizado ya que este antecedente no fue incluido en la ENS 2009-10.
El 1,3% de los egresos hospitalarios por Embarazo, Parto y Puerperio
(CIE-10 O24), el año 2010, tenían el antecedente de diabetes, lo que es
una aproximación a la magnitud del problema considerando que en Chile
la aten ción institucional alcanza 99,8%; de este total, 68,8% fueron
clasificados como DG.13 La calidad de los registros no permite conocer
la proporción de mujeres con DM tipo 1 y 2.

Según las estadísticas del Programa Salud de la Mujer en el Sistema

Público de Salud, 5,1% del total de mujeres que ingresaron a control
prenatal el 2012 tenía diabetes. Entre las clasificadas como de alto
riesgo obstétrico, 17,7% tenía el diagnóstico de diabetes ese mismo
año. Esta proporción aumentó de 11,9% a 17,7% entre el año 2010 y
2012, respectivamente.

En Chile, se observa una tendencia al aumento en el peso promedio de

las mujeres a medida que se avanza en edad: 61,8 vs 68,8 kilos en el
grupo de 15 a 24 y 25 a 44 años, respectivamente, con un peso corporal
más elevado en las mujeres de nivel educacional más bajo.14 En la
población de embarazadas bajo control en el sistema público de salud,
también se observa esta tendencia, con un aumento de la proporción de
mujeres con sobrepeso y obesidad a medida que se avanza en edad. La
prevalencia de obesidad es más del doble y cerca de tres veces mayor
en las mujeres de 25-34 y de 35 y más años, respectivamente, en
comparación con las de 15-19 años
Estado Nutricional de embarazadas en el 2012

Exceso de peso en Chile (Encuesta 2010)

Obesidad, sexo y nivel Educacional

Sedentarismo en Chile
La asociación de diabetes y embarazo ha sido objeto de estudio y
atención debido a las particulares interacciones entre la gestación y el
metabolismo glucídico en las mujeres no diabéticas y por el impacto
bidireccional sobre el producto de la concepción y las complicaciones
crónicas en las diabéticas que se embarazan, que son un desafío para el
equipo profesional que las atiende. Los cambios epidemiológicos han
conducido a un incremento abrupto y sostenido de los factores de riesgo
de diabetes tipo 2: sobrepeso y obesidad, sedentarismo, alimentación
rica en grasas saturadas. El resultado ha sido alarmante en nuestro país
con un aumento de la diabetes tipo 2 (DM2) cercano al 50% entre el
2003 y 2010. No se dispone de buenos estudios recientes sobre la
prevalencia de diabetes gestacional, pero datos retrospectivos muestran
que su frecuencia va en ascenso, llegando a 24% en mujeres con
IMC>25kg/m2. Por décadas, el embarazo en una mujer diabética era
sinónimo de diabetes tipo1 (DM1) y por su baja prevalencia, constituían
casos difíciles, más bien aislados y tratados sólo por especialistas.
Además, la DM2 se presenta en edades tempranas, lo que unido al
retraso en la edad del embarazo, ha determinado que el número
absoluto y la proporción de DM2 en la gestación en muchos países,
incluyendo el nuestro, haya superado ampliamente a la DM1.

La incorporación de nuevas tecnologías ha permitido conocer mejor la

normalidad y la variabilidad de la glucosa en distintas condiciones, tales
como la gestación. Los datos aportados por estos dispositivos han
reafirmado que mientras más cercano a la normalidad metabólica,
mejores son los resultados en la madre y el hijo.

La diabetes pre gestacional (DPG) comprende a la DM1, DM2 y otros

tipos de diabetes presentes antes del embarazo y para fines prácticos,
también los casos de diabetes diagnosticados con los criterios de la
población general en el primer trimestre.

No existe consenso acerca de los criterios diagnósticos y definición de la

diabetes gestacional (DG)6. Chile, NICE en el Reino Unido y la
Asociación Latinoamericana de Diabetes han coincidido, con algunos
matices, en aceptar los niveles glicémicos de la población general OMS
10 en el embarazo. De este modo se califica como DG a la mujer que
tiene glicemias de ayuno entre 100 y 125mg/dl en forma repetida en el
primer trimestre y aquellas que siendo normales en el primer control,
presentan entre la semana 24-28 una glicemia basal >100mg/dl y/o
>140mg/dl a las 2hr de una carga de 75g de glucosa oral (PTGO);
finalmente si entre la semana 30-33 se comprueban los valores
señalados, al repetir la PTG por aparición de alteraciones sugerentes de
DG, como macrosomía fetal, polihidroamnios o incremento excesivo de
peso.

Tratamiento y control. El tratamiento de la DPG se inicia con la

programación del embarazo. La confirmación de un embarazo no
programado en una mujer diabética y el diagnóstico de diabetes mellitus
en el primer control de una gestante, representan el fracaso del sistema
de salud en esta área tan sensible.

El tratamiento de la DG debe considerar la detección oportuna del

trastorno y una red de atención eficiente. Una premisa que se aplica a
ambas situaciones, es que los tiempos son cruciales y que toda
hiperglicemia durante el embarazo debe ser abordada como una
urgencia.

Antes de describir las medidas terapéuticas, es necesario conocer las

metas del control (Tabla 1) Los estudios y sus resultados se basan en
un monitoreo frecuente y diario, situación muchas veces distante de la
realidad de los servicios, con controles de glicemia capilar periódicos,
generalmente realizados durante la atención obstétrica de alto riesgo.
Las metas pretenden acercarse a los valores normales del embarazo,
que han variado de acuerdo con el avance del conocimiento, puesto que
la gestación cursa con glicemias más bajas de lo que se creía, tanto que
el promedio ±DS en 250 embarazadas sanas con autocontrol frecuente
o monitoreo continuo fue 71±8;109±13; 99±10mg/dl en ayunas, 1 y 2
horas posprandial, respectivamente. La glucosa media en 24 horas fue
de 88±10mg/dl. Estos resultados llevaron a los autores a proponer
metas posprandiales inferiores 12. La hemoglobina glicosilada (HbA1c)
sufre cambios no bien conocidos durante el embarazo, como para
precisar su normalidad. La mayoría de los factores producen un
descenso 13. Por lo anterior, la meta del tratamiento de la DPG es <6%.
La magnitud menor del trastorno de la DG, hace que NO sea de utilidad
en el seguimiento de estas mujeres. En casos individuales, frente a
alteraciones mayores, dudas sobre su pre existencia del trastorno y en
protocolos de investigación, puede ser medida.
Tabla 1.

Metas de control durante el embarazo

Las metas son relativamente fáciles de alcanzar y mantener en las DG y

moderadamente dificultosas en DM2. En las pacientes con DM1 en
cambio, resulta complejo, por lo que el médico y todo el equipo
tratante, debe individualizar las metas: lo más cercanas a la normalidad,
con riesgos mínimos de hipoglicemia y variabilidad glicémica,
considerando los hábitos, costumbres y capacidad de comprensión de la
paciente. La gestación es una condición fisiológica que involucra
profundamente al grupo social donde se inserta: no es una enfermedad,
la mujer mantiene su actividad habitual y su rol familiar, donde las
creencias y mitos juegan un papel fundamental.

Metas no glicémicas
1. Ganancia de peso: Es la recomendada para todas las embarazadas y
un punto crucial en el embarazo con diabetes. Es variable de acuerdo
con el estado nutricional inicial, cuyo cálculo se basa en los estudios de
Atalah (Tabla 2) 14. El incremento deseable se presenta en la Tabla 3

La diabetes mellitus gestacional (GDM, por sus siglas en inglés) es una

diabetes diagnosticada durante el embarazo en mujeres que no tienen
diabetes claramente cuando no están embarazadas. La GDM puede
tratarse siguiendo un plan de alimentación que se concentre en comidas
regulares y equilibradas y en refrigerios saludables. Es posible que
algunas mujeres con GDM necesiten medicamentos junto con terapia
nutricional para controlar el azúcar en la sangre (glucosa). El control de
la glucosa en la sangre ayuda a reducir los riesgos para la madre y el
bebé.

2. Prevención, detección y tratamiento oportuno de las complicaciones

obstétricas asociadas: pre eclampsia y eclampsia, parto prematuro,
infecciones urinarias, macrosomía fetal, restricción del crecimiento
intrauterino. Se aplica tanto a DPG como DG.

3. En DPG, seguimiento y control de las complicaciones crónicas de la

diabetes. Tratamiento de ellas cuando es necesario.

4. Manejo óptimo del parto, adecuado a las condiciones obstétricas y

médicas de la paciente.

5. Control y seguimiento a corto, mediano y largo plazo, individualizado.

Tabla 2.

Clasificación del estado nutricional en el embarazo

Tabla 3.

Incremento de peso recomendado según estado

nutricional pregestacional
¿El tamizaje de DG, reduce la morbilidad y mortalidad materna y/o
perinatal?

El estudio ideal para dar respuesta a la pregunta si el tamizaje de DG

reduce la morbilidad y mortalidad materna y/o perinatal sería un ensayo
clínico controlado en el cual un grupo de mujeres fuera sometida a
tamizaje y otro grupo no, y que aquellas diagnosticadas con DG fueran
tratadas. En la revisión de la literatura no se ha identificado estudio de
este tipo y es probable que nunca se lleve a cabo, considerando que el
tamizaje de DG es una práctica habitual en la atención médica de la
embarazada y además por razones éticas asociadas a la investigación en
seres humanos.

¿Por qué es frecuente?

• Porque el embarazo es una condición diabetogénica (insulino
resistencia fisiológica que pone a prueba la capacidad secretora de
insulina.

• Factores genéticos y ambientales favorecen la obesidad, la IR y las

condiciones proinflamatorias que se asocian.

• La edad también es diabetogénica y el promedio de edad de las

embarazadas se ha desplazado.
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar
diabetes gestacional?

• Edad: mayor de 35 años

• Obesidad: Índice de masa corporal (IMC)>30 kg/m2

• (>27.5 kg/m2 en mujeres de origen asiático)

• Antecedentes personales de diabetes gestacional o alteraciones del

metabolismo de la glucosa

• (acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquístico)

• Sospecha diabetes gestacional previa no diagnosticada (peso recién

nacido >4000 g)

• Diabetes mellitus en familiares de primer grado

• Etnias de riesgo (sudeste asiático, latinas, norteafricanas)

La prevalencia de la obesidad está aumentando, constituyendo el

sobrepeso una de las causas más frecuentes de alto riesgo obstétrico.
La mayoría de los autores coinciden, que el sobrepeso antes del
embarazo aumenta la morbilidad materna y fetal. El costo promedio de
la atención prenatal y postnatal hospitalaria, es más alto para las
madres con exceso de peso que las madres con peso normal, y los
recién nacidos de madres con sobrepeso, requieren con mayor
frecuencia ingreso en unidades de cuidado intensivo neonatal que los
recién nacidos de madres con peso normal. El control preconcepcional y
un cuidado prenatal cuidadoso, con supervisión del aumento de peso, y
seguimiento a largo plazo, podrían minimizar las consecuencias sociales
y económicas de los embarazos en mujeres con sobrepeso
¿Por qué es importante conocer el diagnóstico de DM en mujeres en
edad fértil?

Está demostrado que la concepción en período de descompensación de

la diabetes causa mal formaciones fetales. d La DM tipo 2, cuya
prevalencia se ha incrementado y la edad de comienzo se ha
adelantado, es habitualmente asintomática u óligo sintomática, de modo
que es muy posible que la mujer ignore su condición de diabética en el
momento más importante de la organogénesis. d Está demostrado
que el estricto control pre-concepcional de la DM reduce la frecuencia de
anomalías congénitas a niveles cercanos a los de la población general:
en mujeres con DM tipo 1 la condición es conocida y resulta más sencillo
motivar para programar el embarazo en las mejores condiciones; la
excepción es el embarazo en adolescentes.

¿Cuál es el tratamiento de la diabetes gestacional?

Para prevenir complicaciones, el tratamiento de la diabetes gestacional

se basa en alimentación saludable, ejercicio físico (adaptado a las
condiciones del embarazo) y autocontrol de la glucosa capilar, siendo en
ocasiones necesario utilizar además insulina para mantener los niveles
de glucosa dentro del objetivo (objetivo glucosa basal <95 mg/dl, 1h
tras la ingesta: <140 mg/dl y 2h tras la ingesta: <120 mg/dl). Debemos
recordar que un buen control del azúcar en sangre puede prevenir un
parto difícil y problemas para el feto, el bebé y la madre
¿Qué situaciones se deben evitar?

Un plan dietético adecuado debe evitar la presencia de:

 hipoglucemia: podría favorecer bebés de bajo peso, pero también

puede ser peligrosa para la madre, por lo que hay que poner en la
balanza la conveniencia de un buen control, pero no a expensas
de un riesgo excesivo de hipoglucemia. Se sospechará siempre
que la gestante presente sudoración, mareo, palpitaciones y
hormigueos. Es improbable en gestantes no tratadas con insulina.
 hiperglucemia: está demostrado que la hiperglucemia perjudica al
bebé, por lo que seremos rigurosos en cumplir los objetivos de
control.
 presencia de cuerpos cetónicos: durante el embarazo no es bueno
tener cetona porque puede afectar el desarrollo psicomotor del
bebé. Dado que durante el embarazo hay más propensión a la
producción de cuerpos cetónicos, se recomienda monitorizar la
presencia de estos a partir de glucemias de 200 mg/dl. Puede
aparecer cetona en la orina cuando se está muchas horas sin
comer o la alimentación no es la adecuada. En mujeres tratadas
con insulina la presencia de cetona también puede indicar que
hace falta más insulina.

¿Qué intervenciones son efectivas en la etapa

preconcepcional para prevenir las consecuencias
adversas de la diabetes en el embarazo?

Entre los factores maternos modificables que pueden afectar el

resultado del embarazo y/o el riesgo perinatal están el IMC, el aumento
de peso durante el embarazo, la dieta, la actividad física, diabetes pre-
existente y el consumo de alcohol.
La DPG presenta más riesgo de complicaciones obstétricas en relación
con la DG, debido a que la exposición fetal al medio hiperglicémico es
más prolongada y severa. Por otra parte, se ha reportado que la
obesidad antes del embarazo está fuertemente asociada con
macrosomía fetal y nacimiento antes de las 37 semanas, tanto en las
mujeres con DPG como en las con DG.

Prevenciones

Prevención Primaria

El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crítico

en la atención sanitaria de las mujeres en edad reproductiva. El mismo
se define como un conjunto de intervenciones que se realizan antes del
embarazo que tienen como propósito identificar y modificar factores de
riesgo, cuando sea posible, para reducir daños o evitarlos en un próximo
embarazo.

Los 4 pilares fundamentales para el cuidado antes de la concepción son:

1. Mejorar el conocimiento, las actitudes y el comportamiento de

hombres y mujeres relaciona dos con la salud previa a la concepción.

2. Asegurar que todas las mujeres en edad fértil reciban los cuidados
preconcepcionales que les permita iniciar el embarazo en óptimas
condiciones de salud.

3. Reducir los riesgos de un resultado adverso en un embarazo anterior,

a través de intervenciones en el periodo intergenésico, que pueda
prevenir o reducir al mínimo los problemas de salud de la madre y sus
futuros hijos.

4. Reducir las inequidades en los resultados adversos del embarazo.

Prevención secundaria:

La diabetes es un estado de alto riesgo para la mujer y su feto. Se han

descrito múltiples complicaciones maternas, fetales y perinatales en
mujeres con DPG o con DG mal controlada. Para minimizar los riesgos,
el tratamiento, control y seguimiento del embarazo en estas mujeres
debe ser realizado por un equipo multidisciplinario liderado por el equipo
obstétrico (médico especialista y matrona) con el apoyo del especialista
en diabetes más otros de otras disciplinas según corresponda, nutrición,
nefrología, oftalmología, etc.

1. Vigilancia fetal antenatal en embarazadas con DPG y DG: La

mujer con diabetes en el embarazo debe recibir todos los cuidados
habituales del control pre natal de una mujer sin diabetes, según
las orientaciones técnicas del Ministerio de Salud vigentes.
Adicionalmente, los exámenes para evaluar y detectar en forma
oportuna complicaciones de la diabetes.

Ultrasonografía (ecografía):
La ecografía en el primer trimestre (11 – 14 semanas), está
orientada a evaluar la viabilidad embrio naria, ya que la tasa de
aborto espontáneo es mayor en mujeres con diabetes pre-
existente que en la población general, especialmente aquellas que
tienen un mal control metabólico previo al embarazo. Permite
confirmar o corregir la edad gestacional, según el caso; también
identificar hasta un 50% de las malformaciones mayores.

Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF)

Se sugiere realizar el MMMF durante el tercer trimestre (después
de las 30 semanas). Consiste en contabilizar los movimientos
fetales en periodo postprandial (almuerzo) durante 30 minutos
con la paciente en reposo en decúbito lateral izquierdo,
considerándose reactivo con 10 ó más movimien tos fetales. Ante
 la disminución de la percepción de movimientos fetales la paciente
debe consultar con la matrona o médico según corresponda

Registro basal no estresante (RBNE):

Se utiliza como evaluación básica de la unidad fetoplacentaria
semanal, a partir de la semana 32 y/o
ante una prueba de movimientos fetales alterada (menos de 10
movimientos fetales).

Perfil Biofísico Fetal (PBF)

Este examen debe realizarse ante la presencia de un RBNE no
reactivo o no concluyente. Ante un PBF
alterado debe indicarse flujometría Doppler materno-fetal para
evaluación de hipoxia.

2. Retinopatía en la mujer con DPG

El embarazo es un factor de riesgo para la progresión de la
retinopatía diabética (RD). La severidad de la retinopatía al
momento de la concepción es el factor más importante de la
progresión durante el embarazo.

3. Nefropatía diabética

Durante el embarazo ocurre una serie de cambios fisiológicos con

importantes modificaciones en la hemodinamia renal; la
hiperfiltración glomerular es la adaptación fisiológica más
importante y es atribuible, en parte, al aumento del flujo
plasmático renal secundario a la expansión del volumen
extracelular. En mujeres sanas la velocidad de filtración
glomerular (VFG) aumenta en forma muy significativa con
respecto a los valores previos al embarazo, también aumenta el
flujo sanguíneo renal y la fracción de filtración. Todos estos
valores se normalizan entre 6 a 8 semanas después del
embarazo.La estimación de la VFG (VFGe) en base a fórmulas (ej.
Cockroft-Gault o MDRD-4), herramientas muy útiles y de amplio
 uso en la población general y particularmente en personas con
enfermedad renal crónica (ERC), no está validado durante la
gestación.

¿Cuál es el objetivo del tratamiento de la mujer

embarazada con DPG?

El objetivo del tratamiento de una mujer con DPG está dirigido a lograr
un control metabólico óptimo desde el momento de la concepción y
durante todo el embarazo, con niveles de glicemia en ayunas y
postprandiales, y a pesquisar y tratar cualquier patología intercurrente

El mantener niveles de glicemia maternos normales o muy cercanos a la

normalidad reduce la probabilidad de efectos adversos en el embarazo,
como aborto ,anomalías congénitas, macrosomía y mortinatos.
Idealmente se debe lograr normoglicemia antes de la concepción y
mantener la hasta el puerperio.

Los niveles óptimos de glicemia en sangre capilar durante el embarazo

según distintas organizaciones (ej. ACOG, ADA) son muy parecidos
entre ellos y están basadas en la opinión de expertos. En Chile, el
consenso es mantener niveles de glicemia en ayunas entre 60 y 90
mg/dL y <140 mg/dL, 1 hora postprandial y <120 mg/dL, 2 horas
postprandial y HbA1c <6%.
Metas de control glicémico durante el embarazo

¿En qué consiste el tratamiento de la DG?

Una vez hecho el diagnóstico de DG debe iniciarse a la brevedad el

tratamiento nutricional adapta do a su realidad socioeconómica,
laboral, cultural, hábitos y costumbres. El estímulo a evitar el
sedentarismo es importante, como en cualquier etapa de la vida. Si la
mujer está habituada a efectuar actividad física fuera del trabajo, debe
mantenerlo mientras no exista contraindicación obstétrica.

Junto a la alimentación se indica el monitoreo de las glicemias capilares.

La frecuencia y los tiempos del control se realizarán en función de la
severidad de la alteración de la prueba que llevó al diagnóstico. Ver
capítulo autocontrol.

Los objetivos glicémicos en la mujer con DG, son similares a los de las
embarazadas con diabetes DPG.
Tratamiento médico nutricional

¿Cuál es el objetivo de la intervención nutricional en la

embarazada con diabetes?

La terapia nutricional es parte integrante del tratamiento de la diabetes.

La composición de la dieta afecta el control metabólico de los diabéticos,
ya que las dietas con alta carga de carbohidratos aumentan los niveles
de glicemia. Por el contrario, el consejo dietético especializado ha
demostrado capacidad para disminuir la hemoglobina glicosilada hasta
en 2,6%.

La intervención nutricional en la embarazada con diabetes tiene por

objetivo lograr las siguientes metas:

1. Minimizar las excursiones en los niveles de glicemia y mantener

valores dentro de los rangos de la meta, tanto antes como después de
las comidas.

2. Proveer una ingesta calórica suficiente, que aporte la cantidad de

energía apropiada, permita lograr un incremento de peso gestacional
adecuado y evite la cetosis materna.

3. Asegurar los nutrientes adecuados y seguros para una salud materna

y fetal.

Evaluación del estado nutricional

El estado nutricional de la madre antes y durante el embarazo influye en

el desarrollo fetal y la morbilidad obstétrica. Por ejemplo, la deficiencia
de algunos nutrientes como el ácido fólico puede producir defectos en la
formación del tubo neural. Por el contrario, el exceso de peso pre-
concepcional aumenta el riesgo de desarrollar hipertensión y diabetes
gestacional.La excesiva ganancia de peso durante el embarazo, tanto en
mujeres sanas como en aquellas con diabetes, aumenta el riesgo de
parto prematuro, cesárea, distocias y macrosomía. Más aun, los hijos de
madres obesas tienen mayor riesgo de tener enfermedades metabólicas
como diabetes y obesidad durante la infancia y cuando lleguen a la edad
adulta.

Para clasificar el estado nutricional de la embarazada se usa el Índice de

Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso en kilos por la
estatura en metros elevada al cuadrado (kg/m2). Este parámetro
permite ubicarla en categoría de bajo peso, normal, sobrepeso u
obesidad con valores variables dependiendo del momento de la
medición, al inicio o final del embarazo. Para la población chilena, dos
investigadores han propuesto gráficas con valores de corte diferentes
para cada categoría. En la Tabla se muestra la gráfica adoptada por el
Ministerio de Salud, en la cual al inicio del embarazo el rango de IMC
normal es entre 20,2 y 25,2 kg/m2y la clasificación de obesidad es a
partir de IMC 30,2.

Clasificación del estado Nutricional de la embarazada

Además del peso preconcepcional, el aumento durante la gestación son

determinantes para el tamaño del recién nacido. El peso materno bajo o
excesivo durante la gestación puede condicionar un recién nacido
pequeño o grande para la edad gestacional, condiciones que se han
relacionado con aumento de la morbilidad perinatal y mayor riesgo de
desarrollar enfermedades crónicas como síndrome metabólico, obesidad
y diabetes en la vida extrauterina. Para lograr la mejor evolución, la
Academia Americana de Medicina ha recomendado el incremento de
peso durante el embarazo según el IMC pregestacional.

Incremento de peso recomendado durante la gestación

según estado nutricional pregestacional

La obesidad es el mayor contribuyente para desarrollar diabetes

gestacional, por lo tanto tratar a la paciente obesa antes de la gestación
y prevenir el excesivo aumento de peso durante el embarazo es de
máxima importancia. Se debe realizar adecuación de las calorías que
debe consumir diariamente. Según estudios de metabolismo en mujeres
chilenas, con distinto estado nutricional, el gasto caló rico en reposo es
de 20,7 calorías/kg/día cuando tienen IMC normal, reduciendo en
sobrepeso a 19,8 calorías/kg/día y en estado de obesidad a 18,3
calorías/kg/día.

Considerando el aumento de las necesidades de calorías producido por

la actividad física (estimado en 30% para actividad leve) y considerando
la estatura promedio de las chilenas, sería suficiente aportar entre 1600
y 1800 Calorías al día. Durante el 1er trimestre del embarazo, no existe
aumento de las necesidades de energía (calorías extra); al avanzar la
gestación, se sugiere incrementar el aporte de calorías a partir del 2do y
3er trimestre solo en embarazadas enflaquecidas o con IMC normal
antes del embarazo, en 510 (440–580) y 420 (350–500) Calorías al día,
respectivamente. Este incremento asume un incremento de peso de 0,5
a 2 kg en el primer trimestre.

Recomendaciones nutricionales
Indicaciones generales
El objetivo del plan de alimentación para la embarazada con diabetes
gestacional es suministrar el aporte calórico y los nutrientes necesarios
para mantener la salud de la madre y del feto, ayudando a controlar los
niveles de glucosa y asegurando una adecuada ganancia de peso

El 70-85% de las embarazadas con diabetes gestacional se mantendrán

con buen control glucémico sólo con una dieta:

 Normocalórica (ajustada a su peso, requerimientos y actividad

física)o No excesivamente restrictiva
 Adaptada a las necesidades nutricionales y al estilo de vida y
cultural de cada mujer
 Con una proporción de hidratos de carbono de absorción lenta
(40-50%), proteínas (20%) y grasas de predominio
monoinsaturado (30-40%)
 3 comidas principales diarias y 2-4 tentempiés para evitar
hipoglucemias en ayunas e hiperglucemias postprandiales

Energía
Se deberá seguir un plan de alimentación equilibrado y variado,
constituido por 5-6 comidas al día, para cubrir las necesidades calórico-
nutricionales de la madre y del feto. Es importante mantener horarios
regulares. Los requerimientos de calorías son los mismos en el caso de
las gestantes con diabetes y sin diabetes. No es necesario realizar un
cálculo exacto de las necesidades de energía en aquellas gestantes que
realizan una alimentación variada, con un buen estado nutricional y con
un peso estable y saludable. Al aporte energético recomendado para su
edad, talla, peso y actividad física se deben añadir 340-450 Kcal/día
durante el 2º y 3º trimestre del embarazo y 500 Kcal/día durante la
lactancia.
Hidratos de carbono

Los hidratos de carbono no deben suponer más del 40-50 % del total de
las calorías diarias de la dieta, evitando aquellos alimentos de alto índice
glucémico (azúcar, miel, zumos, refrescos, pan y cereales refinados) y
aconsejando el consumo de alimentos con hidratos de carbono
complejos, con alto contenido en fibra (cereales integrales, fruta,
verduras).

Es conveniente que sepa identificar los alimentos de alto índice

glucémico (IG), para limitar su consumo (ver enlaces de interés):

• Este término se usa para medir la rapidez con la que los hidratos de
carbono de un alimento pasan a la sangre en forma de glucosa tras ser
digeridos. Cuanto más rápido se realice este proceso, más pronunciados
serán los picos de azúcar en sangre tras las comidas.

• Conocer este valor ayuda a predecir la respuesta glucémica a algunos

alimentos y evitar algunas hiperglucemias después de las comidas. Sin
embargo, los valores de IG de los alimentos son solamente orientativos.

• En las comidas principales es habitual mezclar alimentos, con lo que es

difícil saber cuál es el índice glucémico resultante.

• El índice glucémico depende de la composición, el procesado del

alimento y la velocidad de digestión.

• Se puede modificar el índice glucémico en la cocina. Por ejemplo, la

cocción de los alimentos cambia su velocidad de absorción. Un plato de
pasta al dente se absorbe de forma más lenta que otro muy cocinado.
Los alimentos líquidos o muy troceados se absorben con mayor rapidez
(será más alto el índice glucémico de un zumo que el de una pieza de
fruta). Y los alimentos de alto índice glucémico (por ejemplo, pan
blanco) combinados con grasa (aceite de oliva virgen extra, aguacate) o
proteína (jamón, huevo) tendrán un IG final más bajo. Esto es muy útil
a la hora de preparar desayunos que alteren menos el control del azúcar
en sangre.

✓ Aunque limitar la ingesta de hidratos ayuda a controlar los picos

glucémicos hay que garantizar un mínimo diario (175 g) para evitar la
cetosis, a la que hay mayor predisposición durante el embarazo.
✓ Conviene repartir los alimentos, y en especial los hidratos, a lo largo
del día. A la hora del desayuno hay mucha resistencia a la insulina, por
lo que conviene que sea ligero (del orden del 10-20 %), con 20-30 %
para la comida y para la cena el 30-40 %. Hasta un 30 % podría
corresponder a los tentempiés. También se ajustará el reparto de
hidratos de carbono en aquellas gestantes que precisen insulina, en
función de la pauta de esta.

✓ En relación con los edulcorantes, durante el embarazo se recomienda

evitar el consumo de ciclamato, sacarina y hoja cruda de stevia, así
como el de sus infusiones o los extractos de la hoja completa. El uso del
resto de los edulcorantes no calóricos aprobados (acesulfamo K,
aspartamo, glicósidos de steviol y sucralosa) se considera seguro
durante el embarazo, siempre y cuando se consuman con moderación,
adhiriéndose a los niveles de ingesta diaria admisible de cada uno de
ellos.

Otras recomendaciones nutricionales

-La fibra de los alimentos es

beneficiosa para regular la
glucemia y evitar el estreñimiento,
muy habitual durante el embarazo.
Puede solicitar información
adicional sobre recomendaciones
dietéticas para el estreñimiento.
-Procure que la fruta sea fresca y
cruda; lavada y desinfectada si la
va a consumir con la piel.
-No debe tomarla de forma aislada
ni muy madura, ya que el índice
glucémico es más elevado.
-Asimismo, se aconseja consumir
fruta de temporada.
-Priorice el consumo de alimentos
frescos y lea detenidamente el
Etiquetado de todos los productos
envasados que consuma.
-Existe una normativa que regula
las declaraciones nutricionales
autorizadas en relación con la
cantidad de azúcar que contienen
los
alimentos envasados (ver enlace
de interés)
-Es conveniente que beba agua a
lo largo del día y en las comidas
(1,5-2 L/día).
-Ocasionalmente puede tomar
refrescos “light” edulcorados.
Conviene consultar el etiquetado
de los estos productos para evitar
el consumo de edulcorantes no
aconsejados.
-Evite el consumo de alcohol y
excitantes. Es preferible no tomar
más de 1 taza de café o té al día.
-Asegure una ingesta mínima de 3
raciones de lácteos al día (o
equivalente en aporte de calcio).
-Debe evitar leche cruda y quesos
frescos o de pasta blanda (brie,
camembert, tipo burgos…) si en la
etiqueta no dice que están
elaborados
Con leche pasteurizada, para
evitar infección por Listeria.
-La ingesta proteica debe suponer
un 20% de las calorías totales.
Tanto el feto como la placenta
necesitan un adecuado aporte de
proteínas para su desarrollo, de
manera especial a lo largo del
segundo y tercer trimestre. Por
este motivo es recomendable
consumir más proteínas durante el
embarazo, por lo que la dieta debe
lograr un aporte de 1,1 a 1,25
gramos de proteínas por kilo de
peso al día (mínimo 71 g/día). -
Debe evitar tomar huevos crudos o
preparaciones elaboradas con
huevo crudo (salsas y mayonesas
caseras, mousses, merengues y
pasteles caseros, tiramisú, helados
caseros, ponches de huevo...). -Si
va a seguir un plan dietético
vegetariano o vegano solicite
recomendaciones específicas para
evitar déficits nutricionales. Debe
evitar tomar brotes crudos (soja,
alfalfa). -Las carnes deben quedar
completamente hechas por dentro.
Deben evitarse los carpaccios,
steak tartar, carnes precocinadas
poco hechas y ensaladas
preparadas que lleven pollo,
jamón, etc. -Debe evitar el
consumo de carne de caza
silvestre (jabalí, venado, etc.)
En relación con el consumo de
pescado y de marisco, como
ambos productos pueden contener
mercurio, se recomienda no
consumir
especies grandes predadoras como
el pez espada (emperador), el
tiburón (cazón), la caballa, el atún
rojo y el lucio.
- Deben de evitarse los pescados y
mariscos crudos, los ahumados y
los marinados (sushi, sashimi,
ostras, almejas y vieiras crudas,
ceviche, carpaccio de pescado,
boquerones en vinagre, el salmón
o la trucha ahumados…), dado que
podrían ser portadores de Listeria
y parásitos.
-Sí puede ingerir mariscos
ahumados si son enlatados, no
perecederos o si se han cocinado.
-Respecto al resto de pescados y
 mariscos crudos, también pueden
consumirse tras cocinarse
suficientemente y,
preferiblemente, tras haber sido
congelados durante un mínimo de
cuatro días, para evitar el riesgo
de infección por anisakis
-Se debe restringir el consumo de
grasas saturadas de origen animal,
presentes en alimentos como
quesos, cremas, cecinas,
embutidos y carnes rojas ricas en
grasas. -Conviene evitar por
completo las grasas trans,
presentes en la mayoría de los
productos alimenticios elaborados
de manera industrial (aperitivos,
pastelería, galletería y
margarinas). - Se ha observado
beneficio en el control de los
niveles de glucosa en sangre al
incluir en la dieta ácidos grasos de
origen vegetal mono y
poliinsaturados presentes, por
ejemplo, en el aceite de oliva,
aguacate y frutos secos

Técnicas culinarias aconsejadas (plancha, papillote, wok, salteado,

escalfado, valor, cocido o hervido o al horno). Moderar el consumo de
sal, y preferentemente yodada.

▪ Consumir preferentemente aceite de oliva virgen extra.

▪ Se aconseja evitar el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas.

▪ Si no está inmunizada frente a la toxoplasmosis (consulte con su

equipo sanitario) evite el consumo de productos cárnicos crudos curados
(chorizo, salchichón, salami, jamón curado…).

Estos alimentos sí pueden consumirse después de cocinarse a más de

70ºC (durante dos minutos) en el centro del producto.
▪ No debe consumir patés que se vendan refrigerados

Suplementos vitaminas y minerales durante el

embarazo

Además de una dieta equilibrada, se aconseja, un suplemento con 0,4

mg de ácido fólico al día en el mes previo a la concepción y, al menos,
durante el primer trimestre. En caso de antecedentes de
malformaciones la dosis será de 4 mg/día.

En general, se recomiendan los suplementos de dosis bajas de hierro

oral durante la segunda mitad del embarazo en las mujeres sin riesgo
de ferropenia. En pacientes con anemia previa se debe iniciar la
suplementación al principio de la gestación. Es preferible tomar los
suplementos en ayunas o entre comidas junto con vitamina C para
favorecer su absorción, siempre y cuando los efectos secundarios lo
permitan y no deberían tomarse con té, leche o café.

Se debe realizar un aumento de la ingesta de yodo, utilizando sal

yodada y asociando un suplemento de 200 µg/día de yoduro potásico,
iniciándolo antes de la concepción, del mismo modo que se realiza con
los folatos. Se debe mantener durante todo el embarazo y lactancia.

El calcio no se aconseja de forma rutinaria salvo en grupos de riesgo. La

dieta debe incluir al menos 3 raciones de alimentos ricos en calcio.

Se debe procurar una ingesta diaria de ácidos grasos polinsaturados

omega-3 (DHA) de 200 mg /día. Esta cantidad se consigue con el
consumo de pescado graso (azul) 2-3 veces/semana.

En aquellas gestantes con mayor riesgo de hipovitaminosis D, como

aquellas con diabetes gestacional, se debe considerar la suplementación
con 400-600 UI diarias.

Aunque no existe evidencia del beneficio que aportan los suplementos

con multivitaminas y minerales, actualmente disponemos de algunos
preparados en el mercado que incluyen dosis adecuadas de ácido fólico,
vitamina B12, hierro y yodo, y pequeñas cantidades de otros
micronutrientes que cubren las necesidades de la mayoría de las
gestantes.

Consulte con su equipo sanitario el tipo y dosis de suplementos más

indicados.

Diabetes mellitus tipo 1 y 2 previa al embarazo

(diabetes pregestacional)

Lo más importante que puedes hacer si eres una futura madre con
diabetes tipo 1 o tipo 2 es tratar de mantener los niveles de glucosa
bien controlados. Es importante saber que, durante el primer trimestre
de embarazo, aumenta la sensibilidad a la insulina, lo que conlleva un
mayor riesgo de hipoglucemia en este trimestre. Con el desarrollo de la
placenta, se producen hormonas diabetogénicas por lo que en el
segundo y tercer trimestre aumenta la resistencia a la insulina y por
tanto la dosis necesaria para mantener los objetivos glucémicos.

Esa insulinorresistencia baja dramáticamente inmediatamente en el

postparto. El embarazo conlleva un estado cetogénico por lo que
aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética con niveles de glucemia
menores que fuera del embarazo. Es importante disponer de tiras para
auto-determinación de cuerpos cetónicos. La lactancia materna debe ser
aconsejada a todas las mujeres gestantes con diabetes. Puede tener
beneficios metabólicos tanto para la madre como para el feto. Sin
embargo, durante este período de lactancia aumenta el riesgo de
hipoglucemia nocturna y puede ser necesario ajustar la dosis de
insulina.
Mensajes generales

Las mujeres embarazadas diagnosticadas de diabetes gestacional

deberán vigilar que sus niveles de glucosa en sangre no superen los
valores de referencia establecidos.

Para lograr que el objetivo del tratamiento de la diabetes se cumpla,

será necesario un control de la dieta. Es importante controlar qué
alimentos se ingieren, en cuánta cantidad y a qué horas.

También es recomendable realizar actividad física de forma regular,

salvo contraindicación por parte de su equipo sanitario.

Entre el 70% y el 85% de las mujeres con diabetes gestacional pueden

controlar los niveles de glucosa tan solo con estos cambios de estilo de
vida.

El riesgo de aparición de la Diabetes Mellitus tipo 2 persiste después del

parto. Las mujeres con diabetes gestacional deben realizar revisiones
tras el parto y previsiblemente seguimiento de por vida.

Diagnóstico
Si tienes un riesgo promedio de desarrollar diabetes gestacional,
probablemente se te realice un examen de detección durante el segundo
trimestre, entre las semanas 24 y 28 de embarazo.

Si tienes un riesgo alto de padecer diabetes, por ejemplo, si tienes

sobrepeso u obesidad antes del embarazo o si tu madre, tu padre, un
hermano o un hijo tiene diabetes, es posible que el médico te haga una
prueba de diabetes al principio del embarazo, probablemente en tu
primera visita prenatal.

Examen de rutina para detección de la diabetes gestacional

Los exámenes de detección pueden variar ligeramente dependiendo del

proveedor de atención médica, pero generalmente incluyen las
siguientes:
 Prueba inicial de tolerancia a la glucosa. Tendrás que beber una
solución de glucosa en almíbar. Una hora más tarde, te realizarán
un análisis de sangre para medir tu nivel de glucosa sanguínea.
Un nivel de glucosa sanguínea de 190 miligramos por decilitro
(mg/dL) o 10,6 milimoles por litro (mmol/L) indica diabetes
gestacional.
 Un nivel de glucosa sanguínea inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/l)
suele considerarse normal en una prueba de tolerancia a la
glucosa, aunque puede variar según la clínica o el laboratorio. Si
tu nivel de glucosa sanguínea es más alto de lo normal,
necesitarás otro estudio de tolerancia oral a la glucosa para
determinar si tienes la afección.
 Estudio de tolerancia oral a la glucosa de seguimiento. Esta
prueba es similar a la prueba inicial, excepto que la solución dulce
tendrá aún más azúcar y tu glucosa sanguínea se revisará cada
hora durante tres horas. Si al menos dos de las lecturas de
glucosa sanguínea son más altas de lo esperado, se te
diagnosticará diabetes gestacional.
Tratamiento

El tratamiento de la diabetes gestacional incluye lo siguiente:

• Cambios en el estilo de vida

• Control riguroso de la glucosa en sangre
• Medicamento si es que fuera necesario y no es controlable la
diabetes a través de la alimentación.

El control de los niveles de glucosa sanguínea ayuda a mantenerlos a ti

y a tu bebé sanos. El control minucioso también puede ayudarte a evitar
complicaciones durante el embarazo y el parto.

Los pilares del tratamiento son: alimentación regulada, actividad física,

monitoreo glicémico, insulinoterapia, ¿antidiabéticos orales?, control
obstétrico de alto riesgo. Todo lo anterior sólo es exitoso si se cuenta
con un equipo multidisciplinario constituido y un programa de educación
garantizado.

Cambios en el estilo de vida

Tu estilo de vida, el cómo comes y te mueves, es una parte importante

para mantener tus niveles de glucosa sanguínea dentro de un rango
saludable. Los médicos no recomiendan bajar de peso durante el
embarazo, ya que el cuerpo hace un gran esfuerzo para que el bebé
crezca. Sin embargo, el médico puede ayudarte a establecer metas en
materia de aumento de peso sobre la base del peso que tenías antes del
embarazo.

Es importante como adyuvante al tratamiento por sus favorables efectos

sobre la sensibilidad a la insulina. Su prescripción debe considerar la
actividad y capacidad física previa de la mujer, el acceso a un plan de
ejercicio adecuado a su condición, el esquema insulínico y su relación
temporal con el ejercicio, el estado obstétrico de la paciente y por
último, la presencia y severidad de complicaciones de la diabetes. El
ejercicio de extremidades superiores es seguro durante la gestación; la
caminata regular y sistemática, evitar el sedentarismo y el reposo
innecesario, contribuyen a mejorar el control y mantener estado físico .
El reposo es sólo de indicación obstétrica ya que la existencia de
retinopatía proliferativa contraindica sólo ejercicios intensos.

Controla el nivel de glucosa sanguínea

Durante el embarazo, es posible que el equipo de atención médica te
pida que controles tu nivel de glucosa sanguínea cuatro o más veces al
día (a primera hora de la mañana y después de las comidas), para
asegurarse de que tu nivel se mantenga dentro de un rango saludable.

Monitoreo glicémico. Indispensable para evaluar el logro de las metas y

establecer los cambios en el tratamiento acordes con las modificaciones
metabólicas de la gestación. Su frecuencia y relación con la alimentación
son variables. Idealmente toda mujer embarazada con diabetes tanto
DPG como DG, debiera tener controles antes y después de cada comida
principal y si recibe insulina basal, una medición adicional en la
madrugada. Esa es la indicación de muchos expertos, no obstante,
razones prácticas y económicas, permiten recomendar que las mujeres
con DG que inician régimen, tengan al menos 1 o 2 controles diarios,
alternando los tiempos cada día con el fin de obtener una visión más
amplia de la realidad metabólica. Inicialmente es conveniente conocer
los controles preprandiales, una vez confirmada su normalidad, se
privilegian los períodos postprandiales. El control 1 hora después de
iniciada la comida, brinda utilidad similar al control de las 2 horas y en
algunos estudios ha sido superior, con buena correlación con los
resultados del recién nacido 19,20; por las razones señaladas y más
facilidad de cumplimiento, es el más recomendado. Una vez bajo
insulinoterapia, los controles aumentan en número y los tiempos se
adaptan al esquema terapéutico y a los resultados obtenidos y puede
llegar a ser tan frecuente como en la DPG.

En DM1, el monitoreo se intensifica para alcanzar las metas. La

variabilidad metabólica propia de este tipo de diabetes, hace difícil
mantenerlas de modo permanente, por lo que es importante que todo el
equipo profesional tratante esté al tanto y flexibilice los objetivos, para
evitar hipoglicemias y hospitalizaciones.
En DM2, la situación del monitoreo es intermedia entre DG y DM1. El
número mínimo es de tres al día, pudiendo llegar en algunos casos
hasta la complejidad del de las DM1.

La clave del éxito reside en la comprensión de la paciente, la destreza

para realizar las mediciones, la precisión en los tiempos y la
simplificación del calendario del registro que debe adecuarse a cada
caso. Un requisito fundamental es la comunicación con el equipo
tratante y las instrucciones claras sobre las medidas a tomar. La
educación y el mensaje coherente de todos los profesionales
involucrados, es posible aún en condiciones de carencia de recursos.

El Dispositivo de Monitoreo de Glucosa Continuo, que mide glucosa

intersticial cada cinco minutos durante tres a siete días ha demostrado
ser de utilidad cuando el monitoreo tradicional no logra optimizar el
control.
Fármacos

Si la dieta y el ejercicio no son suficientes, es posible que la gestante

necesite inyecciones de insulina para bajar el nivel de glucosa
sanguínea. Entre el 10 % y el 20 % de las mujeres con diabetes
gestacional necesitan insulina para alcanzar sus objetivos de glucosa
sanguínea. Algunos médicos recetan un medicamento por vía oral para
controlar el nivel de glucosa sanguínea, mientras que otros creen que se
necesitan más investigaciones para confirmar que los fármacos por vía
oral son tan seguros y eficaces como la insulina inyectable para
controlar la diabetes gestacional.

Insulinoterapia en diabetes gestacional. Está indicada cuando no se

alcanzan las metas con las medidas no farmacológicas en un plazo
variable entre 7 y 14 días. El criterio que define el fracaso del régimen
puede ser: 2 controles consecutivos fuera de la meta o el 80% fuera de
la meta. La primera aproximación resulta práctica y se asocia a buenos
resultados. Situaciones especiales llevan a acortar los plazos o incluso a
iniciar la insulina junto con el diagnóstico y la prescripción nutricional.
Por ejemplo, si la mujer tiene controles iniciales alejados de la meta, sus
hábitos alimentarios son cercanos a la recomendación, la tendencia de
los controles no mejora con la alimentación prescrita, o se prevé mala
adherencia.

La forma de iniciar la insulina en DG es variable. Las dosis y esquemas

difieren notablemente. Las explicaciones de estas diferencias no están
claras lo que causa confusión, particularmente en el medio obstétrico y
en el control prenatal de atención primaria. Pioneros en el tema, como
Jovanovic y Langer 22,23 proponen dosis y esquemas de inicio similares
en DM2 y DG: Total 0,7-0,9UI/kg/día, distribuida en 60% matinal y 40%
nocturna. La dosis matinal calculada se divide en 2/3 NPH y 1/3 rápida.
Cuando se utiliza determinar recomiendan subdividir el tercio de rápida
en partes iguales antes de desayuno y almuerzo. A modo de ejemplo,
una diabética gestacional que pesa 80kg, si necesita insulina recibiría
como primera indicación, 64 U al día, distribuidas en 38 AM y 26 PM;
Las 38 U AM se dividen en 24 o 26 NPH y 14 o 12 de rápida, 30min.
Antes del desayuno y las 26 PM se indican como NPH antes de dormir.
Si se utiliza análogo rápido, solo cambia la inyección al momento de
comer y una punción más, debido a que el análogo se administra con
lápiz. Si elige un análogo lento, detemir, la recomendación es que el
tercio de rápida AM, se inyecte en partes iguales antes de desayuno y
almuerzo (7 y 7 o 6 y 6). Llama la atención las altas dosis de estas
recomendaciones. Desde hace décadas se han utilizado cantidades
mucho más bajas (0,27UI/kg/día en el tercer trimestre), basadas en la
observación del perfil glicémico de cada paciente, con resultados
similares en el recién nacido. En la Tabla se propone una forma de
inicio según las alteraciones más frecuentes. Cualquiera sea el esquema
y dosis inicial, este debe ser modificado de acuerdo con los controles.
Cada cambio que debe tomar en cuenta la magnitud de la alteración, la
curva de acción de las insulinas en uso, la alimentación y su horario,
además de la actividad física. Es preferible comenzar con dosis bajas,
siempre que la comunicación de los controles y la factibilidad de los
ajustes oportunos estén garantizadas.

Iniciación de insulinoterapia en diabetes gestacional

Dosis sugeridas aplicables en forma ambulatoria y hospitalaria, para

inicio del tratamiento, deben modificarse de acuerdo con la respuesta.

**Insulina regular o análogo rápido.

**Según sensibilidad esperada y magnitud excursión.

En el embarazo se presentan con más frecuencia algunos perfiles

glicémicos especiales; uno de ellos es la excursión pos desayuno que
suele ser muy acentuada, tanto que para alcanzar la meta glicémica
obliga a subir la dosis de insulina rápida, que puede sobrepasar la de
NPH de la mañana. Otra alteración común es que los controles pre y pos
almuerzo y pre onces están en niveles normales, pero con niveles fuera
de meta antes de la cena; en esa circunstancia, el aumento de la NPH
matinal provocaría una hipoglicemia y una buena medida es la adicionar
una tercera dosis, pequeña de NPH antes de almuerzo.

Insulinoterapia en diabetes pre gestacional. En la mujer con DM1, el

embarazo obliga a una mayor intensificación del tratamiento con ajustes
de dosis frecuentes. La decisión sobre la insulina basal, debe ser
individual. Si el buen control se ha logrado solo con glargina, la
conversación con la paciente sobre su mantención o cambio a NPH o
detemir, conduce en muchos casos a su mantención. Series clínicas han
mostrado buenos resultados. En las primeras semanas habitualmente
disminuyen los requerimientos, por lo que es importante evitar las
hipoglicemias, que pueden verse facilitados por el estado nauseoso de
esta etapa de la gestación. Luego ocurre un progresivo incremento de
las necesidades de insulina, que alcanza a en promedio entre 30 y 80%;
generalmente los requerimientos se estabilizan a partir de la semana 33
y pueden incluso descender levemente cerca del parto. Una baja brusca
de las necesidades de insulina hace sospechar una disfunción placentaria
y disminución de la vitalidad fetal. Los micro infusores subcutáneos
continuos han demostrado ser de utilidad para lograr el control pre
concepcional y durante el embarazo en DM1. Varios meta análisis no
muestran superioridad 24, es probable que ensayos controlados, con
dispositivos con visión en tiempo real de los valores y tendencia,
muestren diferencias favorables.

En la DM2, la situación es distinta. La condición ideal es que el

embarazo programado encuentre a la mujer DM2 bajo tratamiento
insulínico y familiarizada con el monitoreo glicémico. La conducta en
esos casos es el aumento de la frecuencia diaria de controles de
glicemia capilar y los cambios de dosis y esquemas necesarios para la
mantención de las metas. Desafortunadamente la gran mayoría no se ha
preparado debidamente y en la primera consulta maternal aparece el
antecedente de la diabetes previa o los exámenes de iniciales
comprueban el diagnóstico. Ambas situaciones obligan a la iniciación de
un complejo proceso terapéutico conducente a la compensación
metabólica: educación en técnicas de inyección y monitoreo,
alimentación, metas glicémicas, individualizado, como ya fue descrito en
DG. Las claves del éxito residen en la priorización de los temas de
capacitación, etapificación de la enseñanza, trabajo en equipo
cohesionado y acceso y comunicación fluidas.

Las características generales de la insulinización en la DM2 embarazada

son: requerimientos comparativamente más altos que en DG y DM1;
incremento mayor de las dosis en el curso de la gestación, mayor
estabilidad metabólica, menor tendencia a hipoglicemia; esquemas de
distinta complejidad, según la magnitud de la alteración y su perfil
glicémico. En principio, el enfoque es el de insulina basal- bolos
prandiales, no obstante, la individualización lleva a indicaciones
variadas, con adecuaciones similares a las descritas para DG. La
diferencia mayor reside en los requerimientos más elevados,
habitualmente entre 0,4 y 2UI/kg/día y esquemas complejos más
frecuentes.

Dosis sugeridas aplicables en forma ambulatoria y hospitalaria, para

inicio del tratamiento, deben modificarse de acuerdo con la respuesta.

**Insulina regular o análogo rápido.

**Según sensibilidad esperada y magnitud excursión.

En el embarazo se presentan con más frecuencia algunos perfiles

glicémicos especiales; uno de ellos es la excursión pos desayuno que
suele ser muy acentuada, tanto que para alcanzar la meta glicémica
obliga a subir la dosis de insulina rápida, que puede sobrepasar la de
NPH de la mañana. Otra alteración común es que los controles pre y pos
almuerzo y pre onces están en niveles normales, pero con niveles fuera
de meta antes de la cena; en esa circunstancia, el aumento de la NPH
matinal provocaría una hipoglicemia y una buena medida es la adicionar
una tercera dosis, pequeña de NPH antes de almuerzo.

Insulinoterapia en diabetes pre gestacional. En la mujer con DM1, el

embarazo obliga a una mayor intensificación del tratamiento con ajustes
de dosis frecuentes. La decisión sobre la insulina basal, debe ser
individual. Si el buen control se ha logrado solo con glargina, la
conversación con la paciente sobre su mantención o cambio a NPH o
detemir, conduce en muchos casos a su mantención. Series clínicas han
mostrado buenos resultados. En las primeras semanas habitualmente
disminuyen los requerimientos, por lo que es importante evitar las
hipoglicemias, que pueden verse facilitados por el estado nauseoso de
esta etapa de la gestación. Luego ocurre un progresivo incremento de
las necesidades de insulina, que alcanza a en promedio entre 30 y 80%;
generalmente los requerimientos se estabilizan a partir de la semana 33
y pueden incluso descender levemente cerca del parto. Una baja brusca
de las necesidades de insulina hace sospechar una disfunción placentaria
y disminución de la vitalidad fetal. Los micro infusores subcutáneos
continuos han demostrado ser de utilidad para lograr el control pre
concepcional y durante el embarazo en DM1. Varios meta análisis no
muestran superioridad 24, es probable que ensayos controlados, con
dispositivos con visión en tiempo real de los valores y tendencia,
muestren diferencias favorables.

En la DM2, la situación es distinta. La condición ideal es que el

embarazo programado encuentre a la mujer DM2 bajo tratamiento
insulínico y familiarizada con el monitoreo glicémico. La conducta en
esos casos es el aumento de la frecuencia diaria de controles de
glicemia capilar y los cambios de dosis y esquemas necesarios para la
mantención de las metas. Desafortunadamente la gran mayoría no se ha
preparado debidamente y en la primera consulta maternal aparece el
antecedente de la diabetes previa o los exámenes de iniciales
comprueban el diagnóstico. Ambas situaciones obligan a la iniciación de
un complejo proceso terapéutico conducente a la compensación
metabólica: educación en técnicas de inyección y monitoreo,
alimentación, metas glicémicas, individualizado, como ya fue descrito en
DG. Las claves del éxito residen en la priorización de los temas de
capacitación, etapificación de la enseñanza, trabajo en equipo
cohesionado y acceso y comunicación fluidas.

Las características generales de la insulinización en la DM2 embarazada

son: requerimientos comparativamente más altos que en DG y DM1;
incremento mayor de las dosis en el curso de la gestación, mayor
estabilidad metabólica, menor tendencia a hipoglicemia; esquemas de
distinta complejidad, según la magnitud de la alteración y su perfil
glicémico. En principio, el enfoque es el de insulina basal- bolos
prandiales, no obstante, la individualización lleva a indicaciones
variadas, con adecuaciones similares a las descritas para DG. La
diferencia mayor reside en los requerimientos más elevados,
habitualmente entre 0,4 y 2UI/kg/día y esquemas complejos más
frecuentes.

Antidiabéticos orales
Existe una controversia pendiente sobre su utilidad, indicación y
seguridad en el embarazo. Históricamente fueron contraindicados. La
baja frecuencia de embarazos en DM2 llevó a que se conocieran casos
anecdóticos de hipoglicemia severa del recién nacido con sulfonilureas.
Series clínicas retrospectivas mostraban más complicaciones del
embarazo y del recién nacido. El riesgo de teratogénesis ha sido el
mayor temor. No existen ensayos clínicos controlados en DM2 en el
embarazo y es poco probable que los haya, no obstante varias Guías
Clínicas recomiendan informar a la embarazada diabética sobre las
ventajas y desventajas de los antidiabéticos orales y ayudarla a tomar
una decisión informada 9,25. No obstante, las Guías Canadienses las
proscriben 26. Existe una tendencia en el mundo médico actual a
extrapolar con mucha facilidad resultados de estudios realizados en
poblaciones distintas y con objetivos diferentes, lo que dificulta la toma
de decisión.

Metformina. Los ensayos durante la organogénesis sólo se han realizado

en mujeres portadoras de Sindrome de Ovario Poliquístico, con
infertilidad y abortos frecuentes; en este grupo, el número de
embarazos y recién nacidos aumentó significativamente y no se reportó
anomalías congénitas. En DPG se dispone sólo de estudios descriptivos y
series clínicas retrospectivas. En DG, el ensayo MiG 27 que incluó DG
sobre la semana 24 de gestación, mostró ser similar a la insulina en los
resultados de los recién nacidos; no logró la compensación en un 46%;
los requerimientos fueron moderadamente inferiores cuando debió
asociarse y la ganancia de peso materno del período fue menor. Un
meta análisis reciente 28 incluye 6 estudios con 1362 DG, confirma la
menor ganancia de peso (-1,14kg), menos hipertensión inducida por el
embarazo con Riesgo Relativo (RR) 0,53, pero reporta más parto
pretérmino, con RR 1,50 y una tendencia no significativa a menos
hipoglicemia neonatal. Los efectos adversos digestivos varían entre 2,5
y 45,7% y el fracaso global al fármaco es 33,8%. Su pasaje
transplacentario y la elevada concentración fetal son motivo de
preocupación y no se dispone de información sobre los efectos a
mediano y largo plazo en los hijos. El uso de metformina para la
prevención de DG en mujeres con riesgo, no fue efectivo . Se puede
concluir que la metformina en DG, constituye una herramienta
terapéutica de resultados similares a la insulina en el RN en el corto
plazo, con algunas ventajas maternas, aunque el parto pre término es
más frecuente. No es suficiente como tratamiento en más de un tercio
de los casos, se asocia a intolerancia digestiva variable, es preferida por
las mujeres, no se conocen sus efectos a mediano y largo plazo y su uso
no está explícitamente autorizado por las Agencias Internacionales de
control de fármacos. Las últimas Guías Clínicas del MINSAL, Chile ,
recomiendan que por el momento sólo se prescriba en protocolos de
investigación o de tratamiento, cuyos resultados deben ser
comunicados.
Control del Bebe

Una parte importante del tratamiento es la observación minuciosa del

bebé. El médico puede controlar el crecimiento y el desarrollo de tu
bebé con repetidas ecografías u otras pruebas. Si no entras en trabajo
de parto en la fecha prevista o, en algunos casos, antes, el médico
puede inducirlo. Dar a luz después de la fecha prevista puede aumentar
el riesgo de que haya complicaciones para ti y para tu bebé.

Seguimiento después del parto

El médico verificará tu nivel de glucosa sanguínea después del parto y

nuevamente seis a 12 semanas después para asegurarse de que haya
regresado a los valores normales. Si los resultados de las pruebas son
normales, y en la mayoría de los casos lo son, se deberá evaluar tu
riesgo de diabetes al menos cada tres años.
 Diabetes tipo 1

El cuerpo no No se
produce insulina puede
prevenir
10%

Diabetes tipo 2

El cuerpo produce
insulina pero no lo Se puede
suficiente prevenir

90%

Alimentación
saludable y
Actividad física
Peso saludable
siempre moderada
controlada
Ejemplo de un menú saludable

Estos ejemplos de menú muestran opciones para un plan de

alimentación que contenga 180 g de carbohidratos (CHO) al día.
Muestran de 3 a 4 porciones de CHO en cada comida y opciones de
refrigerio.
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