CETOACIDOSIS DIABETICAS

Mas o menos explicarles en que consiste la administración de la insulina, en que consiste lo que
método de índice glicémico, carga glicémica.

Como nosotros sabemos cuando se afectan los metabolismos de los glúcidos tenemos dos partes
una parte de hiperglicemia y también se puede dar una hipoglucemia, cuando hablo de
hiperglicemia es cuando ya veo con base a los soportes de la ADA que esa hemoglobina glicosilada
esta por enzima de 6.8% o en su defecto son niveles de azúcar en sangre que superan los 150
mg/dl eso depende del laboratorio, cuando nosotros nos hacemos exámenes de laboratorio dice
que la glucosa va entre 90 a 110-120 eso es mas o menos lo que manejamos en adultos pero en
esos estados hiperglucémicos pueden obedecer a una resistencia de la insulina que puede ser
mediada por un síndrome de ovario poliquístico, por una obesidad, por un síndrome metabólico,
también puede ser una hiperglucemia mediada por una respuesta a la injuria o en su defecto por
una mala metabolización en el caso de los azucares cuando vemos que hay diabetes tipo 1 que es
insulinodependiente o en su defecto diabetes tipo 2 que no es insulinodependiente pero que si
presentan síntomas igualitos a la diabetes pero por lo menos hay una mínima cantidad de insulina
que se esta formando. En la diabetes mellitus tipo uno no, que se consiguen todos los grupos
etarios, si, ¿Profe y la diabetes esa modi que es genética? También. Tenemos in sin numero de
situaciones que debemos evaluar, esos niveles de azúcar altos en sangre afectan a las personas
que tienen diabetes y hay varios factores que contribuyen a que la hiperglucemia afecte
muchísimo mas la calidad de vida como la elección de los alimentos, la actividad física,
enfermedades, medicamentos que no están relacionados con la diabetes, el hecho de salgar o no
tomar esos medicamentos para disminuir esos niveles de glucosa, entonces, nosotros como
nutricionistas debemos tener en claro debemos tratar estar hiperglucemias con el fin de que no
lleguemos a una atención de emergencia como un coma hiperosmolar diabético, como una
glicosuria que es lo que vamos a ver el dia de hoy.

Tengan en cuenta que las complicaciones mas grabes de la diabetes es que afecta ojos, riñones,
nervios y corazón, entonces, ustedes van a escuchar la famosa retinopatía diabética, la
cetoacidosis diabética, la nefropatía diabética. Entonces como tal la no provoca síntomas así como
muy exacerbados pero aca vemos que esos síntomas aparecen cuando ya esa hiperglucemia.

Esta diabetes como les venia diciendo es cuando ya tenemos hiperglucemias por enzima de 180 a
200 mg/dl o mas o menos entre 10 a 11 mili moles por litro de glucosa entonces, estos síntomas
van evolucionando lentamente con el transcurso de días o semanas, por lo general siempre se
mantienen como calladitas y de un momento a otro salen los síntomas como a la luz, hay
personas que pueden tener diabetes 2 durante mucho tiempo sin presentar síntomas y puede ser
que tengan niveles altísimos de glucosa en sangre y no sedan cuenta, pasan desapercibidos pero
los síntomas iniciales podemos determinarlos ¿Para que? Para tratar la enfermedad de inmediato,
entonces, aquí se pueden ven algunos como micción frecuente, sed, visión borrosa, fatiga, dolor
de cabeza o las famosas 4 pes de las diabetes que se dice polidipsia, Poliuria y Polifagia. Entonces
Polidipsia es sensación de sed. Poliuria es demasiada micción frecuente. Y polifagia muchas ganas
de comer. Hay otros síntomas que también se desarrollan y que la gente no les coloca como
atención, no se si en algún momento de la vida han escuchado o han experimentado aliento con
olor a fruta o como a manzana fermentada, hay algunos medicamentos que generan esa
condición, se sienten nauseas, vomito, falta de aire, debilidad, desorientación, confusión y un
dolor a nivel abdominal mas o menos esos son los síntomas de las hiperglucemias y a veces ni nos
damos cuenta, las causas pueden ser muchas pueden ser de tipo genético, también pueden
obedecer a un patrón de la dieta, pueden que hallan enfermedades cardiovasculares que hallan
generado ese proceso.

Cuando a mi me dicen cetoácidos ¿Qué se estarían formando? Se estarían formando cetonas,

entonces, esta cetoacidosis diabética es el resultado de una resistencia a la insulina pero a nivel
periférico cuando ella tiene una deficiencia parcial o absoluta en condiciones normales, esta se
caracteriza chicos porque hay una hiperglucemia, hay un anión GAD elevado, hay acidosis
metabólica y cetoanemiocetonuria que es la excreción de cetona en orina ¿Cómo la podemos
detectar? Cuando hay hiperglicemias mayores a 200 mg/dl, un pH venoso < 7.3 y un bicarbonato <
15 mEq/L eso es lo que podemos ver de esa cetoacidosis ¿Profe eso no tiene que ver conque la
gente no lleve acabo el plan alimentario o que no se aplique la insulina? Si, el paciente diabético
por si solo es un paciente muy goloso son personas que les encanta el dulce y usted le ve cositas
encaletadas en hospitalización.

Entonces ¿Qué pasa a nivel patológico?, la acantosis nigricans es un trastorno de la piel que se
caracteriza porque hay un oscurecimiento de algunas partes en especifico por ejemplo: cuello,
pliegues y vemos pieles oscuras y los pliegues particularmente de los surcos de las rodillas y demás
son los que empiezan a pigmentarse y la gente dice es que usted no se baño, y la piel alrededor de
esa acantosis tiente a engrosarse, entonces, esa acantosis puede afectar ingle, cuello y en algunos
casos las axilas y en algunas ocasiones por ejemplo rodillas, entonces, los cambios en esa piel de la
acantosis pigmentaria aparecen en personas con diabetes o personas obesas, los niños que tienen
ese trastorno tienden o tienen una mayor predisposición a generar diabetes tipo 2, entonces, ella
no solo es un signo de resistencia a la insulina sino que también nos ayuda a tener advertencia de
que hay otra afectación, hay una correlación directa entre por ejemplo tumores cancerosos vs
acantosis nítrica, entonces, como tal no existe un tratamiento lo que pasa es que si a nivel
dermatológico se puede como trabajar para volver parte de color y textura afectada pero
realmente ese cambio de la piel mejora cuando hay una mejor homeostasia de la glucosa,
entonces, casi siempre aparecen de forma lenta y a veces la piel tiende a tener un olor
característico como a picar, entonces, puede ser por resistencia, puede ser por un trastorno
hormonal, algunos suplementos, por ejemplo, cuando hay altas dosis de niacina tiende a
generarse las pastillas anticonceptivas, los corticoesteroides pueden causar esa acantosis. Factores
de riesgo como la obesidad, como la raza, síndrome de ovarios poliquísticos y antecedentes
familiares entonces, entonces, no quiere decir que todas las personas que tengan diabetes tengan
acantosis pero a veces uno seda cuenta que hay zonas que se encuentran mas pigmentadas que
otras.

Entonces, vamos a ver como esa cetoacidosis cambia un poco nuestro cuerpo, cual es el
mecanismo patológico para que esta cetoacidosis sea tan compleja de tratar y que sea el dolor de
cabeza para los nutricionistas específicamente, entonces, esta cetoacidosis y la concentración
reducida de insulina y a esto se sumamos unas altas concentraciones de hormonas
contrarreguladoras como las catecolaminas, el cortisol, el glucagón y hormona del crecimiento
tienden ¿A que? A que se promuevan rutas metabólicas opuestas a la de la insulina tanto en el
hígado como los tejidos periféricos esto seda porque la hiperglucemia se desarrolla en 3 procesos.

Uno es que aumenta la gluconeogénesis a nivel hepático debido a que hay una alta percusión de
agentes gluconeogenicos ¿Cuáles son? La alanina, la glutamina que son resultado de una
proteólisis que seda acelerada y que hay una disminución de la síntesis de proteína y también al
aumento del lactato pues debido al aumento de la glucogenólisis muscular y glicerol que seda por
el resultado del aumento de la lipolisis. El segundo pasito para que sede esta cetoacidosis que hay
un aumento en la glucogenólisis y un tercer paso que es la disminución de la utilización de la
glucosa por tejidos periféricos ¿Y esto que va generar? Que la combinación entre la deficiencia de
insulina, el aumento de las hormonas contrarreguladoras en la cetoacidosis conduce a que halla
una liberación descontrolada de glicerol, de ácidos grasos libres en la circulación desde el tejido
adiposo porque hay un incremento de la lipolisis, entonces, el glicerol nuestro cuerpo lo utiliza
para la gluconeogénesis y empieza a contribuir en el mantenimiento de la hiperglucemia mientras
que los ácidos grasos libres se convierten en acetil-coenzima A, a través de la Beta-oxidación de
esas mitocondrias que seda en las mitocondrias y adicionalmente esta hiperglicemia y la
cetoacidosis es también el resultado de un estado inflamatorio, ese estado inflamatorio están
mediados por unas proteínas de fase aguda, por las citoquinas proinflamatorias que también son
como marcadoras de estrés y aquí tenemos algunas que ustedes conocen que es el TNF, la
interleucina 6, la interleucina 8 y el PCR (Proteína C reactiva) que es un marcador de estados
inflamatorios y que también es una proteína positiva de fase aguda y ellas a parte de eso, estas
especies reactivas de oxigeno también van a generar un proceso que nosotros llamamos
peroxidación lipídica que va inhibir el activador de plasminógeno y ácidos grasos libres.

Estos marcadores de estrés van acelerar ese procedimiento que era lo que hablábamos de la PCR,
de la interleucina 8, interleucina 6, TNF y ellas a su vez van a inhibir los activadores de los
plasminógenos y de los ácidos grasos libre, este mecanismo es como la respuesta a la injuria.
Entonces cetoacidosis hay una serie de cositas que pasan que si tienen relación directa con lo que
pensamos nosotros, en los pacientes diabéticos, estos eventos que generan o que precipitan cierta
cetoacidosis, primero es la falta de insulina exógena ¿Por qué puede a ver una falta de insulina
exógena? ¿Cuáles son los posibles factores que pueden generar ese caso clínico, que la persona no
tenga una buena adherencia al tratamiento, que no se coloque las unidades de insulina adecuadas
o que consuma una carga de carbohidratos muchísimo mayor a la que esta establecida para su
insulina o cuando la dosis de insulina tiene dosis sub-terapeuticas ósea que sobrepasan o son
menor de la que el paciente requiere ¿Qué otra cosa puede desencadenar una cetoacidosis aparte
de la reacción a nivel de tratamiento? Puede ser una infección de vías urinarias, una neumonía, un
acceso dental o en piel, un síndrome viral una enfermedad pélvica, una otitis y obviamente esto
acuñado a condiciones medicas que liberan esa mayor cantidad de hormonas contrarreguladoras,
por ejemplo en una apendicitis, en una pancreatitis, en una inflamación abdominal, en un trauma,
en un embarazo, en un ACD, en un infarto o la utilización de algunos fármacos o algunas sustancias
causantes de descompensaciones metabólicas ¿Cuáles son esas sustancias? La anfetamina, la
cocaína, los fármacos, cincopacomimeticos, los corticoesteroides, los ansiolíticos, los
antipsicóticos, los diuréticos, es un sin numero de situaciones que a uno de se salen de las manos,
entonces los pacientes con cetoacidosis pueden presentar los síntomas de la hiperglicemia que
son la poliuria, la polimixina, la polifagia, la perdida de peso, esas son las 4 pes de las diabetes,
pero en muchas ocasiones la perdida de peso no seda, a veces vemos pacientes diabéticos que
bajan muchísimo de peso por la misma enfermedad, pero tenemos el paciente que no pierde peso
y que adicionalmente es obeso y tiene síndrome metabólico, entonces es un paciente que
tenemos que atenderle pues todo, entonces, por lo general los síntomas sobrevienen en un
periodo de 24 h y consiste en nauseas, en dolor, en vomito, dolor abdominal, alteraciones por
ejemplo del estado de conciencia, signos de focalización neurológicas y en el examen físico cuando
hacemos el examen cefalocaudal, ósea desde la cabeza hasta los pies ¿Qué encontramos? Que
esta deshidratado, tiene los ojos secos, usted hace el pliegue de la mano y se le pega la piel al
dedito, hay falta de turgencia de turgencia, la boca es seca, los labios son resecos, esta
taquicárdico, esta hipotenso, casi no tiene eliminación de orina, y adicionalmente las
extremidades son frías, son como un tempano de hielo y el llenado capilar es muy mínimo, es
mayor a 2 segundos también vemos que el paciente tiene debilidad muscular ósea no tiene todo a
veces quiere hacer un proceso de contracción y es difícil para el, taquipnea tiene una presión
venosa yugular baja, tiene un aliento a cetona, un aliento como acido, entonces, casi siempre la
principal situación de esta seto acidosis es el edema cerebral, y obviamente ese edema cerebral
puede ser secundaria ¿A que? A que por la gente corregirle los electrolitos que hacen le ponen
rinyer, le pone destroza y todo lo habido y por a ver, entonces, hay cambios o correcciones
bruscas en la osmolaridad del plasma y también puede generar a largo plazo una insipiencia
cardiaca, entonces, obviamente va desencadenar al a ver una insipiencia cardiaca, hay una
sobrecarga de líquidos y esto ¿Genere qué? Trastorno del potasio, dificultad respiratoria, un
neumotórax, también un neumomenastino y finalmente una ruptura de un tejido por ejemplo
puede ser un bulla enfisematosa que es un producto de la hiperventilación o que se forme un
trombo embolo en la arteria y vena, entonces, esto va generar un daño a nivel sistémico y en
algunas ocasiones hay presencia de glucosuria, glucosuria es la presencia de glucosa en orina
¿Profe es normal que halla glucosa en la orina? No, la orina no debe contener glucosa.
Entonces, a nivel diagnostico nosotros ¿Qué podemos hacer? Se hace una prueba en sangre y
verificamos estas ayudas, entonces, utilizamos, sacamos nivel de glucosa plasmática, un PH
arterial, un nivel de bicarbonato, cetonuria, B-hidroxibutitirato sérico, osmolaridad plasmática,
Anión GAP y aleación del sensorio. Entonces aquí hay exámenes básicos de rutina del cuadro
hemático que obviamente es el perfil glucosídico o la glucosa pre y poscarga que es el nivel de
glucosa. Lo que es PH, lo que anion GAP y de mas dependen de los gases arteriales. La cetonuria o
cetonemia ¿Lo sacan de donde? Pues del parcial de orina, igualmente el B-hidroxibutirato sérico,
también lo sacan de ahí. Alteración del sensorio si lo hace mediante un interrogatorio de
preguntas, entonces, aquí aparecen esos valores que decimos en general que son moderados o
severos en función de que nos marque este cuadro hemático.

¿Cómo seria moderado o severo? Por el numero de variables que se cumplen, por ejemplo en
moderado y el severo pueden presentar el mismo valor pero si hay un mayor cumplimiento del
parámetro del severo lo pudiésemos decir porque por ejemplo por un anión GAD mayor a 12
podemos decir es moderado o severo pero tenemos que ver los otros componentes para poder
pasar de un lado a otro. Cuando ya esta en severo el paciente ya ni lo determina a uno, el paciente
ya esta en otro planeta ¿Profe ya tiene los ojos blanqueados como a parece en las películas? No
como tal pero si esta en un estado de desorientación que ni siquiera le contesta a usted como se
llama.

Primero lo tienen que reanimar con electrolitos, después de eso, se valora, se sacan los estudios
de laboratorio, se verifica como esta, se hace un examen físico, se hace una valoración nutricional
como muy rápida y con base a lo que diga el medico que coloca insulina en suero para bajar esos
niveles de hiperglicemia y ya luego se complementó.
Nosotros la definimos como un estado de hiperglicemia bastante elevado, sumado a
deshidratación y una osmolaridad o una hiperosmolaridad en plasma que genera alteraciones de
conciencia y siendo una complicación muy frecuente por una descompensación de la diabetes
especialmente de la diabetes mellitus 2.
 entonces, a nivel fisiopatológico ¿Nosotros que encontramos? Que este estado hiperosmolar
hiperglucémico se caracteriza porque hay un aumento de los niveles de glucosa sérica pero esto es
debido a la falta de producción de insulina ¿Por parte de quien? De las células betas del páncreas y
pues asi mismo del aumento de hormonas contrarreguladoras, entonces, dichos eventos
generalmente están dados ¿Por qué? Por factores precipitantes, en todas las categorías es el
mismo, mala adherencia al tratamiento, dosis sub-terapeutica, presencia de infecciones,
patologías que coexisten, consumo de sustancias sicoactivas, consumo de alcohol, consumo de
esos fármacos simpaticomiméticos, antipsicóticos, corticoesteroides, diuréticos, tiazídicos,
entonces, ¿A quie que vemos? Que la concentración de insulina es insuficientes para mantener la
captación adecuada a nivel celular, entonces, ¿Qué hace el Profesional? En mayoría de casos para
evitar que se desencadene la lipolisis se produce un estado cetogenico, y de esta manera se tiende
a generar una hiperglicemia que conduce a que halla un gradiente osmolar en la cual se inicia o se
permite una difusión del agua del espacio intracelular al extracelular generando una hiponatremia
dilucional, no quiere decir que no halla sodio ni demás sino que se encuentra redistribuido de
manera diferente, entonces, el aumento de la osmolaridad a nivel sérico asi como el liquido que
hay circulante en el espacio intravascular conduce a que el riñón tienda hacer un aumento en esa
tasa de filtración glomerular, la tasa de filtración glomerular es un examen que nos permite
calcular según la creatinina la función renal y también al aumentar esa tasa de filtración
glomerular también va aumentas la glucosuria, entonces, el riñón genera como ese plan B pero
entonces al inducir una diuresis osmótica el equilibrio del sodio ¿Qué va ser? Se va ver perturbado
porque el sodio se va reabsorber en el tubo distal del nefron y entonces el sistema de renina
angiotensina aldosterona va generar un gradiente, este gradiente de concentración tiende a que
esa reabsorción se de activamente en el tubo loísta y que con la misma se disminuya esa
reabsorción de agua, entonces, parte del sodio que se filtro no se absorbe y pasa a la orina sin
embargo la diuresis es prolongada ¿Por qué? Porque tiende a generar una disminución en la tasa
de filtración glomerular y eso va generar que halla insuficiencia renal, que halla una disminución
del volumen sanguíneo y el plasma ósea una hipovolemia, y que halla una deshidratación
hipertónica pese a la disminución del sodio sérico, recuerden que no solo tenemos sodio, también
se va la urea, se va el potasio, se va el nitrógeno, entonces, esa hipernatremia conduce a que halla
un incremento de la osmolaridad que adicional a la hiperglicemia ¿Qué va generar? Que halla una
difusión de agua del espacio intra generando una deshidratación celular y eso puede conllevar a
un daño neurológico, yo creo que ustedes recuerdan en biología cuando a ustedes les colocaban
hacer el laboratorio con las hojitas y las sales de cloruro. Entonces, cuando uno esta en biología le
enseñan todos los procesos de transporte y difusión, entonces, resulta que cuando estamos en un
estado de que las sales son de la misma osmolaridad, es decir, de la misma relación masa/volumen
en un líquido ¿Qué quiere decir 0.9 molar? Que la misma cantidad de sodio esta alrededor y por
fuera de la célula, entonces, hay a la célula no le pasa nada y se mantiene estable ¿Cuándo hay un
estado hiperosmolar ¿Qué quiere decir? Que de el estado intracelular sale todo el agua para fuera,
entonces, la célula se arruga y se destruye y cuando hay soluciones que por ejemplo son muy
bajitas el agua tiende a entrar a la célula y se estalla, entonces, eso es mas o menos lo que pasa en
nuestro cuerpo, entonces, el cerebro ustedes saben que el requiere glucosa pero para compensar
o el estar preparado para que no pase nada, el empieza acumular iones activos, ósea empieza a
generar sodio, potasio, calcio, hidrogeniones y el empieza a generar de enobo las sub moles
idiogenicas Sodio/Potasio a nivel intracelular que son los principales cationes y protones que
especialmente son los que le dan la actividad eléctrica al corazón, entonces, el aumento de estar
hormonas contrarreguladoras genera hiperglucemia porque hay aumento de la glucolisis y la
gluconeogénesis hepática y que aquí el cuerpo usa los aminoácidos previamente una proteólisis
que hay una dicha elevación de la glucosa que seda a través de diferentes vías celulares, entonces,
¿Eso que va ser? Ese estado inflamatorio que se empieza a generar da como resultado elevación
de citoquinas del estado inflamatorio, ya sabemos cuales C8, C6, el factor de necrosis tumoral, la
interleucina 1 y las mismas especies reactivas de oxigeno y genera un daño células ¿Mediante
que? Mediante una peroxidación lipídica ¿Qué otra cosa seda aquí? Hay un daño en las células del
endotelio y genera una hipovolemia ¿Y esto que va ser? Al a ver Hipovolemia se genera una
deshidratación severa, un aumento en la viscosidad de la sangre y esto genera pues un bajo debito
cardiaco ¿Qué quiere decir? Que los plasminógenos y la proteína C genera una hiperactividad de
las plaquetas y pueden generar un estado de hipercoagubiilidad y eso va generar un trombo
embolismo, eso es lo que pasa en ese coma hiperosmolar hiperglucémico.
¿El cuadro clínico como se compone? O ¿Cómo se maneja? La sintomatología puede darse
igualmente que la anterior en días y semanas, entonces, los primeros es lo mismo, las pes de la
diabetes (Poliuria, Polidipsia y perdida de peso y astenia y adinamia, otra es la famosa emesis
profusa que son los famosos vómitos refractarios, y en algunos cosos dolor abdominal, un dolor
abdominal que no esta establecido por planos anatómicos, ósea no se puede decir es en el
hipocondrio derecho, si en hipocondrio izquierdo, en el flanco no sabemos, es como si estuviese
distribuido por todas las partes del estomago pero no hay como un lugar en especifico, entonces,
suele ocurrir que en el examen físico nosotros encontremos hipotermia, hipotensión, que el
paciente sea taticardico, que la turgencia de la piel se pierda ósea que ya no sea la piel lisa,
estable, integra sino que usted vea que la piel como que se rompe, otra cosa es que hay otros
síntomas que no pueden ser evidentes, por ejemplo uno no puede ver a simple vista que el
espacio extravascular se pierde eso no se ve porque uno no puede ver así como tal la célula ni
saber que paso un liquido del paso intra al paso extra pero hay alteraciones neurológicas que
sedan como una complicación de ellos, cuando ya hay afectaciones neurológicas muy grandes ya
no hablamos de enfermedad hiperosmolar hiperglucémica sino coma no cetónico hiperosmótico
hiperglucémico y ahora en algunos casos se llama que los pacientes puedan cursar las alteraciones
anteriores con alteraciones neurológicas y tener grados variables de cetosis y también en esos
síntomas neurológicos el paciente por ejemplo puede tener somnolencia, letargia, delirio, coma,
convulsiones y en algunos casos alteraciones visuales hemiparesias que es como ese hormigueo de
algún déficit sensorial, que por ejemplo le diga mueva sus ojitos con base a la luz, toque se estos
dedos, haga este ejercicio, entonces, empezamos a ver ese tipo de alteración a nivel neurológico,
es como si uno no coordinara.
Entonces, el diagnostico, aca tenemos también glucosa en sangre mayor a 600, pH menor a 7.3,
Bicarbonato menor a 15, cetonas negativo bajo, Osmolaridad no lo reportan. Pero en este caso la
sociedad británica de Diabetes reportan que Osmolaridades mayores a 320 esta de conciencia
variable, entonces, hay tenemos los diferentes consensos que nos pueden identificar cuando un
paciente tiene o no ese tipo de patología, entonces, por lo general ¿Qué nos dice? Tenemos 8
parámetros, entonces, nos dicen que con tres o mas ya podemos diagnosticarlo.

¿Ya han entendido la importancia de los metabolismos para entender estas complicaciones?

A veces uno dice ¿Pa que me toca aprenderme eso de la gluconeogénesis? O ¿Para que me ponen
aprenderme el ciclo de creck?
Cuando nosotros hacemos el tratamiento de la diabetes primero vemos las complicaciones que ya
las conocimos, algunas, porque hay muchísimas, están las rinopatias, la enfermedad que hay a
nivel de la neuro periferia, eso hay muchísimas complicaciones, también tenemos una serie de
cosas que vamos a contrarrestar, ustedes han visto que uno utiliza en las diabetes tipo 1, por
ejemplo ayudas, y esas ayudas tienen que ver con la partecita de utilizar insulinas y uno dice es la
que se inyecta y esa es la noción que tenemos, los hipoglucemiantes Orales que son la iguánida, la
metforminas o las yantus y también nosotros nos apoyamos mucho de nutrición.

La carga glicémica o el índice glicémico de los alimentos, entonces, resulta que nosotros los
nutricionistas trabajamos mucho con esto, el índice glicémico es una respuesta que nosotros
tenemos al consumir X tipo de alimento, entonces, es esa capacidad que el cuerpo tiene de
incrementar esos niveles o azúcar en sangre después de a ver consumido X o determinada porción
de alimento y esto seda a través de la cuantificación de la glucosa en sangre y por lo general esos
carbohidratos o azucares son una fuente importante porque nosotros sabemos que ellos van para
musculo, para cerebro, para los órganos vitales, para los eritrocitos, entonces, miren un poco la
imagen, esta imagen nos quiere decir como los alimentos que tienen un alto índice glucémico
aumentan de manera exponencial esa cantidad de glucosa en sangre y también los de a bajo como
se mantienen estable por decirlo asi que incrementan un poco pero al final se mantienen como en
una fase de meseta de estabilidad.
Entonces, en ese sentido nosotros tenemos una respuesta a la glicemia, entonces, nosotros en
nutrición tenemos tres ítems relevantes para poder decir si realmente la carga glicémica nos sirve
o el índice glicémico nos sirve pero en otras no, entonces, nosotros cuantificamos esa respuesta
cuando de consume una carga entre 25 a 50 g de glúcidos de determinados alimentos y utilizamos
los alimentos que son estándares en nutrición que en este caso es glucosa o el plan blanco y otro
tiene que ver con el análisis de esa respuesta después de 2 h, ósea después que consuma el
alimento y se eleva, digamos como es su comportamiento en las 2 h posteriores, si se encuentra
por debajo de la curva o enzima de la curva normal y también como yo puedo estimar esa
respuesta cuando consumo 100 gr de alimento estándar o 100 gr de alimento critico como
proporción del estándar.
Entonces que los terminos tienden a generar un poquito de confusion en muchas personas y hay
muchos articulos donde dicen que no que la carga glicemica no sirve y que mucho menos el indice
glicemico tampoco sirve, entonces, son un signumero de comparaciones que existen alrededor, ya
sabemos que el indice glicemico tiende a categorizar los alimentos, en este caso los alimentos que
contienen carbohidratos especificamente con su relacion o la capacidad que ellos tienen para
aumentar la glicemia ¿La Glicemia en que sentido? En terminos de velocidad y en terminos de
magnitud, entonces, ¿Qué quiere decir? Que para calcular ese indice glicemico nosotros medimos
el incremento de la glicemia inducido por un alimento isoglucidico osea un alimento que tiene 50
gr de carbohidratos con un alimento de referencia, en este caso usted ha visto cuando le hacen el
examen de glucosa poscarga que a veces nos colocan a consumir alimentos en especifico ¿Alguno
le a tocado consumir la solucion de glucosa en agua? Sabe horrible, esa solucion son 75 gr de
glucosa mas o menos en 100 a 200 ml de agua o el plan blanco que tambien tiene esa misma
respuesta ¿Qué otro alimento utilizan de referencia? La papa o el arroz blanco y esa comparacion
estudian pues los cambios generados para el indice glicemico, entonces, la respuesta para este
alimento lo utilizamos como referencia, se le da un valor de 100 y luego nosotros comparamos
todos los alimentos con base a esa actividad conceptual, entonces, ¿Qué nos dice la teoria? Que
valores de indice glicemico que podemos agrupar o sub-clasificar o tener 3 categorias. Entonces
indice glicemico alto cuando hay mas de 70%. Intermedio entre 56 a 69%. Y bajo una respuesta de
0 a 55, entonces, ¿Qué pasa y que hay que tener encuenta? El indice glicemico tambien tiene que
ver con los factores fisicos y quimicos que interactuan en el alimento, ¿A que tiene que ver? Por
ejemplo las tecnicas de procesamiento por ejemplo los procesos de molienda, de congelacion,
tecnicas cuinarias por ejemplo como calor, agua, tiempo de preparacion, tipo de almidon por
ejemplo si es amilosa, amilopeptina, el contenido de fibra, de carbohidratos, de grasas y de acides,
por ejemplo en algunas preparaciones requiere del vinagre y del jugo de limon, entonces, cuando
este indice glicemico puede diferir y se mide de forma aislada o en el contexto de una comida
mista, cuando hablo de comida mixta es porque engo hay el beicon, el huevo, la tostada, el café
pero no solamente con un solo alimento.

Ya sabemos que es el índice glicémico y como se cataloga pero vamos hablar de otro termino que
se llama carga glicémica, entonces, la carga glicémica nosotros la definimos como el impacto de la
porción habitual de un alimento con su determinado índice glicémico y la estimación nosotros la
asemos según una formulita, carga glicémica es igual al índice glicémico por el contenido neto de
carbohidratos por porción dividido en 100 y los valores dicen que la carga es alta cuando es mayor
a 20, es media cuando va entre 11 – 19 y es baja menos a 10, entonces ya teniendo en cuenta las
diferencias de estas dos teorías, entonces, ya podemos saber la diferencia entre el 1 y el otro con
base a lo que ya les relate anteriormente.

Por ejemplo: carga glicémica baja, entonces hay colocan media y alta y hace la clasificación de los
diferentes tipos de alimentos.

¿Por qué les metí la carreta del índice glicémico? Resulta que los pacientes diabéticos a generas
esos cambios después de la ingestión de X o Y alimento pues uno ya dice, a un alimento con alto
índice glicémico a el no se sirve, por mire profe que usted dijo ¿Cómo era la respuesta de la
glucosa frente al consumo de índice glicémico alto y bajo? ¿Sera que teniendo en cuenta estos dos
términos seria adecuado que un paciente consumiera alimentos con alto índice glucémico viendo
como cambia la curba? ¿Sera que siempre se debe consumir índice glicémico bajo? O ¿Sera que de
vez en cuando puede comerse su pecadito de índice glicémico alto? Depende (Depende de que
controles lleve con la insulina, que alimentos sea, por ejemplo si es una fruta, las frutas algunas
tienen un índice glicémico alto, entonces, tratarlas de consumirlas en un estado verde o
consumirlas enteras para que la fibra haga que su absorción sea mas lenta) en el alto o bajo índice
glicémico el conteo de carbohidratos la persona puede de vez en cuando comerse su pedacito de
torta de chocolate y se puede corregir esa glicemia con base a la corrección de insulina pero es un
proceso donde usted tiene que ser muy estricto, tiene que anotar todo lo que se come,
cuantificarlo, ser muy juicioso con la glucometría y saber muy bien como interpretar muy bien las
etiquetas de los alimentos que consuma.

Se supone o lo que se lograría es que sean de bajo índice glicémico alto para que esa respuesta de
la glucosa se mantenga estable durante largo periodo de tiempo, pero también sea dado cuenta
que las porciones y las cantidades de alimentos con alto índice glicémico en pequeñas cantidades
tampoco van afectar tanto el aria bajo la curva normal, porque no significa que el paciente en la
vida nunca mas pueda comer arroz pero las porciones que consume son pequeñas y por ahí 1 o 2
veces a la semana no le va generar una afectación por este consumo a su glicemia siempre y
cuando es juicioso, se aplica la insulina, sabe que tipo de frutas y verduras debería consumir que
son frutas y verduras que no van alterar su contenido de azucares por la cocción, lo que le pasa
por ejemplo a la remolacha a la zanahoria, que es un paciente que toma muchísima agua, que es
super juicioso con los fármacos y que a parte de eso hace ejercicio, entonces, es un paciente que
en pocas palabras puede utilizar un alimento con un alto índice glicémico y que no le va afectar
pero siempre y cuando tenga una planificación muy estricta y muy bien estructurada.
Resulta que nosotros sabemos porque la Profe dice que tiene que trabajar con el índice, con la
carga y con la resistencia insulínica, vamos a ver estas 3 cosas que tienen que ver y como en
nutrición tratamos de traducirlo en el paciente diabético.

Pasa chicos que una dieta con alto índice glicémico induce a una resistencia insulínica y eso se
asocia que a mayor nivel insulinemico de una carga de glucosa pues genera mayor resistencia
como tal, entonces, como tal sea logrado encontrar que hay estudios, relacionando la ingesta de
carbohidratos, su índice glicémico, la carga glicémica con los Homa Ir ¿Qué son los Homa IR? Son
los indicadores de resistencia insulínica, entonces, dicen que hicieron un acorte y verificaron la
cantidad de carbohidratos que ingirieron y la carga glicémica de la dieta y los niveles de los
receptores Homa y la resistencia insulínica, entonces, si dicen que hay una asociación significativa
entre las cantidades de índice carga y los receptores ¿Qué quiere decir? Que el índice glicémico y
la carga glicémica alta indicen a resistencia insulínica pero que obviamente esta afinidad, que esta
asociación seda cuando uno consume grandes cantidades de sacarosa, glucosa, fructosa y lactosa
de la dieta, en cantidades exacerbadas y que obviamente estas cantidades deben ir ajustadas por
edad, por sexo, por actividad física, por índice de masa corporal e ingesta alcohólica pero
personalmente no utilizo el índice de masa corporal en estos pacientes, porque el índice no me
dice la verdad de lo que realmente el paciente hace, por ejemplo yo utilizo porcentaje de perdida
de peso en pacientes que han tenido una descompensación hace mucho tiempo y a parte de eso
utilizo como tal composición por masa magra y masa libre de grasa, entonces, en ese sentido pues
empezamos a verlo.
¿Qué podemos ver acá? Que hay asociaciones significativas con la ingesta de carbohidratos totales
y también la actividad a nivel basal, por eso es que nosotros cuando hacemos un plan alimentario
tratamos de que ese pacientico utilice alimentos con bajo índice glicémico o cuando son de índice
glicémico alto tengan su precaución al usarlo, aquí les coloque algunos pero también hay mas que
están en la tabla de la ADA, están las tablas Framingham, están las tablas de conteo de
carbohidratos donde me indica que alimentos son de bajo o de alto índice glicémico, entonces, en
ese sentido lo que están en índice glicémico bajo son los que van de 0.49 (Arroz integral, Pasta
integral, cereales altos en fibra y sin azúcar, frutos secos, lácteos sin azúcar, la leche deslactosada,
leguminosas, peras, frambuesas, banano, manzana, ciruela, mandarina, salsa de tomate ósea
pasta de tomate, salsa de soja, verdura de soja, verduras en general) el índice glicémico medio 50
a 60 (Papaya, pasas, Avena, jugos sin frutas sin azúcar, plátano, sushi, zanahoria cocida, la
zanahoria cocida si genera una respuesta disparada de la glucosa) índice glicémico alto 70 a 100
(arroz, azúcar blanco, moreno, mermelada, miel, pan blanco, papa, puré de papa, pasta procesada
gnocchi, ravioles, lasaña, pastelería, galletas, granola, maíz, arroz, sandia) entonces uno por lo
general siempre como nutricionista coloca en las recomendaciones eso, que evite aquellos
alimentos que transformen su contenido de sacarosa, en este caso zanahoria y remolacha cocida,
siempre les digo consumas zanahoria pero cruda, es esa recomendación que yo les doy para evitar
ese tipo de cambios por cocción otra cosa tiene que ver con el arroz, ¿Ustedes saben la diferencia
entre arroz normal y arroz parabolizado? El arroz parabolizado tiene menos almidón que el arroz
que nosotros consumimos en la casa ¿El arroz parabolizado a nivel de la industria que es lo que
hace? Se somete el arroz con la carioxida en remojo y luego con una presión de vapor eliminar
parte del almidón y lo que hace es que el conserva las vitaminas y sales minerales que los arroces
tradicionales pierden cuando hacen el pulido y parte de la extracción de la carioxida, el arroz
parborizado cuando se somete a cocción no aumenta tanto sus almidones en cambio un arroz
normal si tiene un mayor contenido de almidón y eso es lo que le confiere un mayor índice
glicémico, entonces, ¿Hasta para el arroz hay que saberse el proceso industrial? Claro, cuando uno
compra el arroz ve el contenido de almidón. Entonces ¿Qué pasa? Que los factores que alteran ese
índice glicémico puede ser la cocción, el grado de madures, si yo molturo, pico, licuo los alimentos,
entonces, la cocción, nosotros sabemos que cuando sometemos a cocción cambiamos la
configuración de muchos alimentos, entonces, aca cuando uno cocina una manzana ¿Qué va
pasar? Que va elevar su índice glicémico, hagan el ejemplo, de una manzana cómanse la mitad y la
otra la someten a cocción y obviamente van a portar una mayor cantidad de azúcar en la sangre
igualmente que la zanahoria. Otro es cuando uno pica, moltura o licua, por eso es mejor decirle a
los usuarios que consuman la fruta entera no solamente para aprovechar la fibra, también las
vitaminas y minerales y que esa fibra me ayuda a modular un poco esa respuesta de la glucosa,
también el colar sele esta eliminado partes de la fibra desfavoreciendo totalmente el producto
también obviamente la madures, recuerden que a mayor madures mayor etileno y a mayor etileno
mayor carbohidratos, y el contenido de fibra que es bastante relevante para nosotros ¿Qué
influencia tenían la fibra con la modulación de la respuesta glucosídica o con la respuesta de la
glucosa? Hace que el proceso de absorción de la fructosa sea un poco mas lento, ese azúcar quede
atrapado y a la hora de la digestión, entonces, va ser mas difícil a la hora de la digestión de ser
absorbida rápida, si una fruta es licuada automáticamente se rompen esos enlaces y libera ese
azúcar entonces va ser más fácil la absorción en sangre ¿Hay otros factores? ¿Quién conoce el
mecanismo por el cual la fibra mantiene la glucosa sanguínea, los niveles de glucosa en sangre?
Los alimentos ricos en fibra tardan en ser absorbido en el intestino y la fibra genera un efecto
saciante ósea esa respuesta al ayuno va hacer un poco mas atenuada, entonces ¿Qué hace la
fibra? Aumenta el espesor de la capa de agua en el enterocito y por eso va provocar una
disminución en la absorción de glucosa, lípidos y aminoácidos y disminuyen en la absorción de
ácidos biliares, entonces, de cierta manera genera una depleción de ácidos biliares y eso
contribuye a una disminución de los niveles de colesterol y favorecer un poco esa respuesta del
ayuno y que no se generen estados hiperosmolares, eso es lo que hace la fibra en pocas palabras.

Vimos que era la famosa hemoglobina glicosilada y también existe la hemoglobina glicada.
Entonces, como tal la hemoglobina glicosilada es el producto de la unión de una proteína con un
azúcar, eso es la famosa hemoglobina glicosilada, que esa hemoglobina glicosilada también tiene
unas particularidades ¿A que obedecen esas particularidades? Que hay sub-tipos de hemoglobina,
resulta que esa hemoglobina glicosilada no solamente a mi me permite como saber que hay varios
sub-tipos y demás, sino que también me permite verificar otras situaciones, entonces, ella es un
indicador para evaluar pacientes diabéticos y ella tiene un plus que ella esta estandarizada porque
ella se caracteriza por ser un primer criterio de diabetes en individuos que están asintomáticos o
en su defecto con sospecha clínica de esta enfermedad de acuerdo con la ADA (Asociación
Americana de Diabetes) ellos todos los años sacan un consenso que es el consenso de la ADA y ahí
ellos van actualizando, en términos de evidencia científica los parámetros para la cuantificación de
diabetes, tratamiento y de mas, entonces, se define como la hemoglobina glicosilada o la HB1AC
según la sociedad internacional de química como un termino que se refiere a un grupo de
sustancias que se forman a través ¿De que) de unas reacciones que sedan entre la hemoglobina
que es el HBA y algunos azucares reductores, esos azucares reductores están presentes en la
circulación sanguínea siendo la mas importante o la que mas se encuentra es la famosa glucosa,
obviamente nosotros sabemos que hay una reacción entre un amino de una proteína y un azúcar
que da una reacción llamada Maiallard en la cual ¿Qué va pasar? Hay una glicosilación enzimática,
eso es lo mismo que pasa acá en la hemoglobina glicosilada hay una glicación, entonces, hay un
desconocimiento o confusión entre los dos procesos químicos, entonces, muchas personas dicen
que la hemoglobina glicosilada y que la hemoglobina glicada es otra cosa, entonces, glicosilación y
glicación de una proteína son cosas totalmente diferentes y cada uno de esos procesos son
totalmente distintos.
Entonces, como tal en nuestro cuerpo hay maneras abundantes de hemoglobina glicosilada, hay 4
sub-tipos específicamente, la Hemoglobina glicosilada C o la HbA1C es la mas abundante de los
componentes menores de la hemoglobina y en los eritrocitos y los glóbulos rojos mas o menos
esta el 80% de esta hemoglobina, entonces, la podemos definir como la condensación de una
glucosa con la hemoglobina A de tal forma que obviamente el cuerpo esta expuesto a la
modificación de la hemoglobina porque se le van pegando residuos de glucosa y a mayor glicemia
mayor adición de glucosa a la hemoglobina y esta reacción lleva muchísimos años también se le
conoce como reacción de Maillard glicosilada no enzimática y recientemente glicación. También
tenemos combinaciones de azucares biomoléculas, en este caso vemos aquí que la hemoglobina la
tipo Hb1b genera una glicación con el acido pirúvico ósea que toma hemoglobina pero unida al
acido pirúvico, la hemoglobina A2 se une con Glucosa 6 fosfato y la primera HbA1a es una
glicación con fructosa 1 Bifosfato, entonces, ¿Qué quiere decir? Que no solamente en la cocina se
dan reacciones espontáneas sino que también en nuestro cuerpo hay un proceso de adicción
entre proteínas y residuos de glucosa también por ejemplo se ha ampliado mucho el panorama
con estos tipos de hemoglobina ¿Con quién? Con el descubrimiento de moléculas de
mucohemoglobina, entonces se dice que personas que padecen diabetes tienen ese tipo de
células pero que sin embargo la glicación no solamente es exclusiva de la hemoglobina que se
puede presentar en la mayoría de moléculas de nuestro cuerpo.
Entonces, vamos a ver cual es la reacción de glicosilación y que es una reacción de glicación,
entonces, cuando hablo de glicosilación de proteínas ¿Qué es? Es un proceso mediante el cual se
modifica proteínas mediante la incorporación de un carbohidrato, eso es glicosilación, entonces,
¿Qué pasa? Que esta reacción es de importancia química por decirlo asi porque mejoran la
producción farmacéutica de glicoproteínas, entonces el es importante ¿Por qué? Porque genera
una gran heterogeneidad de estas sustancias a nivel de organismo, células y proteínas, entonces,
nuestro cuerpo tiene mas 5 sitios de glucosilación y que esa conversión enzimática genera de
cierta manera una mutación de aminoácidos, eso es lo que nos dicen de las reacciones de
glicosilación.

Ahora con base a las reacciones de glicación entonces vamos a ver la diferencia, la glicación es a
fin a una proteína en especifico entonces ellos forman una base de chif, ósea hay una unión entre
la glucosa y sus derivados con el grupo amino de una proteína y en este caso la glicación es muy
especifica para la hemoglobina por eso es que ustedes también lo pueden encontrar como
glicosilación de la hemoglobina.

Pero Profe pero es que si colocamos hemoglobina glicada es un termino que no debería utilizarse,
nosotros la podemos encontrar con el nombre de hemoglobina glicada y hemoglobina glicosilada
pero en este caso es como el termino que se leda a nivel medico pero realmente es la unión de la
hemoglobina con un carbohidrato para que la base de chif se mantenga y el grupo amino termine
o quede libre.
¿Qué es lo bonito de esta glicación de la hemoglobina? Que obviamente con la glicación de la
hemoglobina yo también puedo saber que se pueden generar unos cambios a nivel celular y que
obviamente estos cambios van a ir de la mano con algunas complicaciones que son especificas de
la diabetes mellitus.

Entonces el primer cambio que seda por una glicación de una proteína. Es un proceso continuo, ya
que existe un incesante nacimiento y destrucción de los glóbulos rojos, todos los días se producen
alrededor de 1% de nuevos hematíes que son reticulocitos y se destruyen en una cantidad similar,
otra, es un proceso que no requiere como tal una enzima, entonces, la glisilacion enzimática es
lento y hay una serie de etapas para que se pueda dar y las etapas iniciales son reversibles y
posteriormente transcurren lentamente y son irreversibles y hay una desaparición compuesta de
todos los compuestos resultantes y eso seda solamente cuando el hematíe se destruye
totalmente.

Entonces, por ejemplo que nos dice la ADA que una hemoglobina glicosilada por enzima de 6 ya es
un diagnostico certero de que puede a ver o no prediabetes, entonces, uno puede pasar de
hemoglobina glicosilada a glucosa media mediante la cuantificación.
Les coloque una imagen más didáctica que son las cifras de hemoglobina ¿Por qué? Porque hay
una relación directa entre el porcentaje de hemoglobina glicosilada y el promedio de la glucosa
sérica ¿Por qué están certera esa hemoglobina glicosilada? Porque el eritrocito dura 120 días en su
vida media, entonces, refleja la glicemia media del individuo 3 o 4 meses previos a la muestra,
ósea que si es certera, entonces, hay es donde vamos a ver que independientemente que el
eritrocito envejezca tiene igualmente en su contenido esos residuos de azúcar y es bastante
certero el diagnostico en ese ladito.
Dispositivos para evaluar o incluir o inyectarse esta insulina en el cuerpo, entonces, como ustedes
saben la insulina es una de las terapias que mas sea utilizado en la diabetes mellitus, entonces,
nosotros o desde el punto de vista de la estructura de la insulina es una proteína, específicamente
polipéptido que tiene 51 aminoácidos, los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 requieren
inyecciones diarias de esta insulina para controlar la glicemia, los pacientes con diabetes mellitus
tipos 2 requieren esa insulina cuando los antidiabéticos orales u otros hipoglucemiantes no les
funciona para valorar esos valores sanguinos de glucosa, entonces, aquí es importante que
sepamos de donde sale, porque muchos dicen la insulina pero no saben que es ¿Ques? Es un
aminoácido de dos cadenas y que obviamente tiene 51 para su estructura y las cuales se sintetizan
a través de un precursor que es la Por-insulina, posteriormente ella se sintetiza y se almacena en
el páncreas, mas en concreto en las células Betas de los islotes de Langerhans, antiguamente estas
insulinas eran de origen animal, las extraían del porcino y del bobino y posteriormente sea hecho
o sea sintetizado la famosa insulina humana que es la famosa insulina semi sintética que se
obtiene de la insulina del porcino y las sustituyen la cadena beta del aminoácido Alania por
Trionina y la biosintética que se hace a través de levaduras o de origen bacteriano con
biotecnología, entonces, ¿Qué nos dicen allí? Que la insulina a existido durante mucho tempo, hay
insulina de tipo convencional para mantener control glicémico pero que estas insulinas han tenido
cambios en cuanto a su estructura, en cuanto a pico de acción y algunas tienen componentes
continuos o otros hiperglucemiantes, en algunas ocasiones cuando nosotros consumimos
alimentos o ingerimos alimentos secretamos insulina de las células betas a la circulación portal,
alcanzando insulinas elevadas y a niveles máximos de 80 microlitros por mililitro a los 30 minutos y
posteriormente ¿Qué pasa? Que en un caso de 3 h tiende como a disminuir.
En ese sentido vamos a ver como funciona esa insulina en nuestro cuerpo, entonces, cuando llega
la insulina que secretamos, se une al tejido adiposo, al hígado y al musculo generando una entrada
de nutrientes a la célula y evitando así que crezca o aumente la cantidad de glicemia postprandial,
entonces ¿Qué dificultad hay de insulinas exógenas la que uno se inyecta? Que hay una dificultad
para tratar de imitar la secreción fisiológica en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, ¿Y eso es
dado por que? Porque seda una necesidad de generar un acenso rápido de insulina después de las
comidas y ese asenso debe ir para lelo con el aumento de la glicemia, cuando nosotros estamos en
ayuno la insulina se conoce como la fase de insulina basal y ella tiene un papel importante ¿Por
qué? Porque inhibe la gluconeogénesis, entonces, esta insulina basal tiene un papel crucial porque
ella inhibe la neoglucogénesis hepática y evita la hiperglicemia en ayunas, otra acción que hace es
que durante esos periodos de ayuno tiende a inhibir esa lipolisis desde el tejido adiposo lo que
produce un descenso en el aporte de ácidos grasos al hígado evitando la cetogénesis, entonces,
por todas estas razones es evidente que la deficiencia de insulina acarrea hiperglicemias en ayunas
y cetosis, entonces, esa excreción basal de insulina al sistema porta seda de forma continua, ella
no dice es que no quiero generar mas insulina, ella sigue pero a niveles muy bajos pueden alcanzar
aunque sea el hígado.

La excreción de insulina es continua durante el periodo de dos comidas, los valores tienden a
variar durante el día de modo que los requerimientos de insulina basal son mas o menos un 30 a
40 superiores a los de la madrugada con respecto a los de las horas de la noche, entonces, cuando
el paciente como tal se administra insulina exógena específicamente es diabéticos tipo 1, la
insulina no se libera directamente en la circulación portal ni imita la variación en los niveles de
insulina basal como pasa en una persona sana, sino que hace un mecanismo totalmente diferente,
entonces, en ese sentido
. ¿Cuáles son las indicaciones para que una persona utilice esta terapia como alternativa?

Que la persona tenga un ineficiente complot glicémico, otra cosa es que no vea que no baja la
glicemia con hipoglicemiantes orales, ni con antidiabéticos, que hay una infección que genera una
descompensación, otra es que halla perdida de peso acelerada de una descompensación y que
halla presencia o no de la cetoacidosis, también esta indicado para diabéticos de tipo 1, para
diabéticos de tipo 2 cuando hay un fracaso primario o secundario de los hipoglicemiantes y
cuando se requiere el control de la diabetes, cuando se presenta fiebre, infecciones, acidosis,
cirugías, traumatismos, quemaduras, cuando el paciente esta en cuidados intensivos o presenta
coma diabético o en su defecto cuando la persona cursa con diabetes durante su gestación.
Existen en el mercado insulinas con base a que son convencionales premezcladas en adulos de
insulina y como ustedes ven en la grafica cada insulina ejerce un pico de acción diferente, que
unos tienen un pico de acción mas rápido, otros mas cortos, otros mas lentos y otros mas
prolongados, entonces, cuando hablamos de análogos, de insulinas convencionales cambia
diferente, entonces, la insulina convencional es una insulina que tiene una vida media muy corta,
entonces algunas de ellas incrementan la duración de su acción, entonces las insulinas
convencionales nosotros conseguimos la famosa insulina regular o rápida que es la quedan en la
mayoría de seguros, es una insulina que se tiene por un proceso de recristalización de la insulina,
entonces, ella se suministra por vía intravenosa, su absorción es lenta comienza al cabo de 30 a 60
minutos lo que obliga al paciente ayudar 20 o 30 minutos antes de las comidas, su efecto máximo
esta entre 1 a 3 horas después de su inyección y la duración de acción de 5 a 8 horas lo que genera
un riesgo de hipoglicemia pospondríal, si usted se la coloca por via intravenosa ella actúa casi
inmediatamente. Las otras son las NPH que son las famosas insulinas de acción intermedia,
entonces la insulina de acción intermedia también se conoce como isofónica o PH y es de lenta
absorción, entonces, ella es una insulina humana en cantidades X molares y su acción inicia ante la
hora 2 y tiene un efecto entre las 13 a las 18 horas y su acción máxima esta entre la hora 5 y la
hora 7 después de su administración, entonces, esta insulina es que casi siempre envían en las
mañanas porque tiene un efecto máximo en las primeras horas de la madrugada para evitar
hiperglucemias nocturnas, otra desventaja que tiene la insulina es que tiene variaciones en la
respuesta clínica. Otras son las famosas insulinas premezcladas. La insulina premezclada es una
insulina que también mezclas que tiene insulinas de acciones rápidas e insulinas de acciones
intermedias, ellas se utilizan en las terapias normales como prepandiales y se administran en el
desayuno y antes de la cena, estas mezclas tienen el inconveniente es que tienen una limitada
flexibilidad, entonces, las dosis a veces son incorrectas cuando hay cambio en la actividad o en las
comidas usuales, las otras son los análogos de insulina que ellas eran modificadas añadiendo
sustancias como la protamina y en zinc que ayudaban a retardar su absorción y formaban cristales,
los análogos de insulina tienen un perfil diferente, porque hay análogos de acción rápida y de
acción lenta y eso tiene que ver con que ustedes han escuchado la famosa insulina gris, ellas son
análogos, la insulina lispro es uno de los primeros análogos de la insulina, por halla en la época de
los 90 la insulina salió, entonces ¿Ellos que hicieron? Ellos cambiaron la prolina en posición
Betapoxilina y generaron un efecto de concentración totalmente diferente, este análogo actúa de
los 5 a los 15 minutos después de la inyección y tiene un máximo nivel de concentración o de
máxima acción a los 60 minutos y después de 2 a 4 horas desaparece, entonces, la absorción de
esta insulina es mas rápida y origina un pico de insulina mas rápido, las alto y mas corto en
comparación que la insulina regular y es adecuada cuanto temor una adecuación glicémica
después de la ingesta de un alimento, esta se debe aplicar después de comer y ella evita como
tiene un pico de acción mas rápido usted deba consumir por ejemplo medias o colaciones para
evitar que se le dispare la glucemia, hay que colocar varias dosis de ellas para que haga su efecto
real.

La otra es la insulina aspar, la insulina aspar es una insulina humana sino que a ella le quitan la
prolina por acido aspártico, el efecto es idéntico al de la insulina lispro , se absorbe el doble de
rápido y se alcanza una concentración sérica 2 veces mayor y dura la mitad del tiempo no tiene
casi variaciones con respecto a la administración se recomienda que halla mucha precaución en
mujeres embarazadas y durante la lactancia y genera menores hipoglucemias, mayor calidad de
vida y disminución de la hemoglobina glicosilada.

La ultima es la Glulisina, la glulisina es el ultimo análogo, aquí ella se desconoce el efecto en

embarazadas y se dice que sus características fármaco sintéticas a los otros dos análogos

Esos serian los de acción rápida-

Ahora vamos con las insulinas de acción rápida, tenemos a la Glargina es un es un análogo de
insulina de acción rápida es por técnicas de recombinación genética, la duración de esta insulina es
de 24 h por eso se puede colocar una única dosis, tiene una concentración entre las 4 y las 5 h. ella
se utiliza mucho en conjunto con insulina NPH para tener disminución de dosis de insulina basal
entre el 20 al 30% la pueden utilizar mucho en pacientes que tienen hipoglucemias con insulina y
especialmente en horas nocturnas, la dosis de insulina glargina se debe adaptar individualmente y
se aconseja que esta insulina no se diluya porque esta insulina es acida y no se pueden mezclar
con insulinas que tengan un pH, no se puede mezclar en la misma jeringa, se van a requerir varias
inyecciones para hacer el proceso.

La otra es la insulina de Determir, la insulina determi tiene un efecto prolongado ¿Por qué? Porque
el se une a la albumina, entonces, ella tiene un potencial hipoglucemiante un poco mas potente a
la insulina NPH, entonces, ella tiene una duración de 20 horas tiene un perfil mas plano que la
insulina NPH ella se relaciona mas con mayor y menor variabilidad de la glicemia en ayunas
nocturnas y una mayor ganancia de peso que la insulina NPH.

¿Quién las pone? El endocrinólogo ¿Nosotros como nutricionistas que hacemos? Con base a la
carga de la insulina ajustamos la carga de carbohidratos.
¿Cómo se inyecta esa insulina? Nosotros tenemos diferentes dispositivos que vamos a utilizar para
esa administración, los mas como vistos son los viales o las plumas o los bolígrafos de insulina,
entonces, la primera los viales son los primeras vías de administración que salieron al mercado y
era una aguja con una jeringa desechable, era muy barato, es importante porque me ayuda a
mezclar la insulina pero ya sabemos que no se debería, en pacientes con problemas de visión era
difícil que ellos incluyeran eso y en el mercado se pueden colocar viales de insulina regular NPH y
listo según la forma de presentación.

La otra que vemos aquí son los cartuchos o plumas, el vial es como la misma ampolla lo que hace
es usted romper la ampolla e incluirla en una jeringa.

La otra son las plumas que son como un lapicero, entonces, las plumas son sistemas de
administración modernos, en estas plumas la insulina va cargada en un cartucho, usted le puede
cambiar el cartucho, en la parte de abajo hay como un contenedor y usted la va llenando, el
cartucho alcanza para 30 unidades de insulina y en la parte de abajo el tiene como un relojito
donde usted puede graduar cuantas unidades le va colocar ¿Inconveniente? Es que vale mucho, es
muy elevado pero por ejemplo la epes debe encargarse de suministrar estos dispositivos al
paciente.

Los otros son los dispositivos yed que son parecidos a un bolígrafo tienen sistema de alta presión y
como son de alta presión no hay necesidad de que utilicen agujas, se utilizan en aquellos
pacienticos que le tienen tolerancia a las agujas o que tienen dificultades con el precio y poca
experiencia para ser la inclusión de esa insulina en tejido adiposo.
las otras son las bombas de infusión de la administración de la insulina, las bombas de infusión son
dispositivos que generan insulina continuamente, el aparato es chiquitico, el permite graduar y
bombear insulina a nivel que aumenta los niveles postprandiales generando un control metabolico
duran 24/7 son muy caros, tienen una eficacia porque como esta infundiendo insulina regular
humana pues no tenemos picos hipoglucémicos, no hay limitación para la edad, disminuye el
numero de pinchazos, se administran dosis pequeñitas en varios bolos, tenemos mejor control
glicémico, y los inconvenientes son el olvido de los bolos, que se obstruya la cánula, que la salidita
de la aguja se tape y que las personas parecen que se ven diferentes, es un sistema muy costoso.

Y uno que utilizan en estados unidos, que es la insulina inalada, aun faltan mas estudios, que esta
limitada por varias cosas, por la acides del estomago, por las enzimas digestivas, esa insulina
inalada presenta varios problemas, en ella que hay una absorción e irritación de las mucosas,
desde el punto de vista clínico es mucho mas prometedora, ella salió en el año 2006 y es un
análogo de insulina de acción rápida y viene en forma de polvito, en aerosol para pasar en una
cámara de inhalación y ella lo que hace es que libera insulina en los alveolos y de allí se absorbe
como los inhaladores, se requiere dosis entre 1 a 3 mg adicionales a las subcutáneas para que
generen el efecto que se requiere, esta indicada para el tratamiento de la diabetes tipo 1 y tipo 2
pero en personas que no tengan problemas pulmonares, cuando la gente tiene asma o enfisema o
es alérgico no puede utilizar ese tipo de insulina.

Estos son todos los dispositivos que se consiguen en el mercado y se consiguen a nivel nacional
pero depende de la PS
¿Cuáles son las pautas de insulinizacion? Hay pautas fisiológicas y no fisiológicas, las fisiológicas es
cuando uno se administra entre 1 o 2 dosis de insulina diaria intermedio prolongada, esa es en
pacientes diabéticos tipo 1 o pacientes tipo 2 al comienzo de la insulinizacion y los fisiológicos es
cuando empezamos a colocar en régimen convencional y régimen restrictivo ¿Eso que quiere
decir? Antes de los tiempos de comida para evitar el numero de pinchazos diarios, hay que tener
un estricto control en los horarios para evitar hipoglicemias.

Aquí les coloque la dosis de insulina en pacientes que no están críticamente enfermos, aunque les
comento que esto lo pone el medico internista o el endocrinólogo, nosotros como nutricionistas
¿Qué hacemos? Nosotros ya sabemos que por tanta carga de carbohidratos, tanta, insulina corrige
tanta hiperglucemia, ósea uno calcula una cantidad de carbohidratos para el numero de dosis o el
numero de unidades que usted se debe incluir de insulina.
¿Qué dice la ADA?

Que vamos a tener los mismos test de cribado como la cuantificación de glicemia en ayunas y
pospondría y las curvas de tolerancia a la glicemia, la hemoglobina glicosilada sigue su diagnostico,
cuando la hemoglobina glicosilada es mayor a 6.5 para diabetes% y la glicemia basal en ayunas
mayor a 126, glicemia 2 h de poscarga mayor a 200 y teniendo en cuanta que no hay una prueba
superior a otra y que cada una no detecta por si sola la diabetes, que ellas deben ser repetidas en
dos ocasiones para tener un mayor control de esa glucosa, la hemoglobina glicosilada se sigue
ratificando como el método certificado para el estudio de la diabetes y el control de
complicaciones y obviamente ella nos va generar un lumbral diagnóstico un poco mayor, se hace
hincapié que en años anteriores detectas estos resultados que cambiaban los resultados de la
hemoglobina glicosilada era la anemia, el embarazo en 2 y 3 semestre y la deficiencia de la glucosa
6 fosfato y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, hemodiálisis y terapia con eritropoyetina
ellos son los casos en los cuales se utiliza cretinos glicémicos como pruebas de tolerancia Oral
porque la hemoglobina glicosilada no cuantifica de manera adecuada esta insulina.