Está en la página 1de 12

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

Centro Universitario De Ciencias De La Salud


Secretaria Acadmica/ Coordinacin de la Licenciatura en Enfermara
Academia de Docencia Clnica y de Campo

GUA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO


DATOS DE IDENTIFICACIN

Fecha: _____________

Nombre: ________________________________ Sexo: ______ Edad_____


Domicilio actual: ______________________________________________
____________________________________________________________
Escolaridad___________________________________________________
Fecha de ingreso: _________ Servicio: __________________Cama: _____
Enfermedad actual
Diagnstico mdico de ingreso: __________________________________
Causa principal que motiv el ingreso: _____________________________
____________________________________________________________
Tratamiento antes de ingreso: ___________________________________
____________________________________________________________
Inicio de la enfermedad: ________________________________________
Conoce su diagnstico? No_____ Si _____
Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? No_______ Si_______
Diagnstico mdico actual_______________________________________
Tratamiento mdico actual______________________________________
____________________________________________________________

DOMINIO 1 Promocin de la salud


Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: _________
____________________________________________________________
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los sntomas de
enfermedad dentro de los lmites esperados________________________
Consume alcohol? Si____ No____
Desde cundo? ______________ Con que frecuencia? ______________
Consume tabaco? Si____ No____
Desde cundo? ______________ Con qu frecuencia? ______________

Hbitos higinicos personales ____________________________________


____________________________________________________________
Inmunizaciones: (Anexar Cartilla de Vacunacin)
Vivienda: Vive en casa Propia______ Rentada________ Prestada______
Carece de algn servicio urbano__________________________________
____________________________________________________________
Convive con algn animal _______________________________________

DOMINIO 2 Nutricin
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.
Hbitos alimenticios____________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Dieta especial_________________________________________________
____________________________________________________________
Tipo de dieta___________________ Nmero de comidas al da_________
Apetito_______________ Aumento/Prdida de peso_________________
Estado de la mucosa oral________________________________________
Estado dental__________________ Dentadura ______________________
Encas ______________________ Lengua__________________________
Labios _______________________ Piel ___________________________
Presencia de: Anorexia_____ Vmito_____Nuseas_____Polifagia______
Disfagia_____Polidipsia_______Dolor gastrointestinal________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema ______________________ Heridas_________________________
Apsitos ____________________ Drenajes_________________________
Vas intravenosas ______________________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da ______________________________

DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color______Olor ______Cantidad en 24 hr___
Hbitos de eliminacin urinaria___________________________________
____________________________________________________________
Medidas para facilitar la miccin__________________________________
____________________________________________________________

Presencia de:
Urgencia para orinar____ Polaquiuria____ Disuria____ Hematuria_____
Incontinencia urinaria ___Globo vesical ___Obstruccin___ Glucosuria___
Infeccin de V.U _____ Nicturia _____ Goteo _____ Sonda vesical_____
Clase 2 Sistema gastrointestinal
Caractersticas de las evacuaciones: Olor____ Color____Consistencia____
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 hrs _________________________
____________________________________________________________
Medidas para facilitar la defecacin _______________________________
____________________________________________________________
Presencia de:
Peristaltismo _____ Distensin abdominal _____ Incontinencia _____
Flatulencias _____ Dolor al evacuar
_____ Fisuras
_____
Hemorroides _____ Halitosis
_____ Ostomas
_____
Actividad fsica insuficiente _____________________________________
Debilidad de los msculos abdominales ____________________________
Malos hbitos alimenticios ______________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ___ Prdidas insensibles (sudoracin) __________________
Clase 4 Sistema pulmonar
Presencia de:
Esputo___ Rinorrea___ Aumento del trabajo respiratorio___
Secrecin pulmonar____
DOMINIO 4 Actividad y reposo
Clase 1 Reposo y sueo
Cuntas horas duerme al da?___________________________________
Tiempo que tarda en conciliar el sueo_____________________________
Despierta durante el sueo?____ Despierta descansado? ____________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo? __________________
____________________________________________________________
Presencia de:
Insomnio____ Bostezos ____ Hipersomnio _____
Pesadillas _____
Alucinaciones ____ Ojeras ____ Sonambulismo ____ Ronquidos _____
Terrores nocturnos ___ Enuresis ____
Factores que interrumpen su descanso y sueo_____________________

Clase 2 Actividad/ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio __________________________________
____________________________________________________________
Ejercicio que realiza ___________________________________________
____________________________________________________________
Actividades recreativas _________________________________________
____________________________________________________________
Limitaciones para el movimiento _________________________________
____________________________________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado _______________________
____________________________________________________________
Presencia de reflejos __________ Cules? _________________________
____________________________________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea _______ Estertores _______ Arritmias ________
Cianosis ________Fatiga _______ Espasmos _______
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias
Cifras
Caractersticas
TC
____________
_________________________________
FR
____________
_________________________________
Pulso
____________
________________________________
Llenado capilar ____________
________________________________
Tensin arterial ____________
________________________________
Pulsos perifricos __________
________________________________

DOMINIO 5 Percepcin/cognicin
Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos: Auditivos___Visuales___Sensoriales___
Presencia de:
Hemiplejia _______ Ceguera unilateral______
Enfermedad neurolgica________ Traumatismo _________
Clase 2 Orientacin
Falta de orientacin respecto a: Tiempo_____ Espacio_____ Persona____
Desorientacin en ambientes: Conocidos_______ Desconocidos________
Presencia de:
Cefalea___Vrtigos___Alteracion del lenguaje_____ Paresias___Dolor ___
Alteracin en la atencin ____Descoordinacin de movimientos _____

Clase 3 Sensacin/percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/visuales ____________________ Ayuda _______________________
Odos/auditivos __________________Ayuda _______________________
Nariz/olfatorios __________________ Ayuda _______________________
Lengua/gustativos ________________ Ayuda _______________________
Piel/tacto _______________________ Ayuda _______________________
Entumecimiento__________________ Ayuda _______________________
Observar si presenta: Falta de concentracin _______ Agitacin ________
Cambios en el patrn de conducta ____________ Irritabilidad __________
Alteracin de los patrones de la comunicacin ______________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ___ Cambios transitorios ____ Actitud psicomotora ____
Incapacidad para aprender ________ Retener _______ Recordar _______
Alteracin en la interpretacin o respuesta a los estmulos ____________
Seguimiento inexacto de las instrucciones __________________________
Interpretacin inexacta del entorno ____ Facilidad para distraerse ______
Resultados de valoracin de la escala de Glasgow (Anexar Escala)
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales____________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales__________________________
Incapacidad para hablar_____ Negativa voluntaria para hablar__________
Expresin de mensajes: Claros _____ Concisos _____ Comprensivos_____

DOMINIO 6 Auto percepcin


Auto descripcin ______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Opinin de s mismo ___________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Factores que afectan su autoestima _______________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Alteraciones sensoriales / perceptuales: Visuales______ Auditivas_______
Cinestsicas______ Gustatorias______ Tctiles ______ Olfatorias _______

Estado de nimo ______________________________________________


____________________________________________________________
Cmo se siente en el ambiente hospitalario?_______________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Conocimiento de sus necesidades de autocuidado___________________
___________________________________________________________
Labilidad emocional: Llanto ________ Tristeza _______ Emocin _______
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo____
____________________________________________________________
____________________________________________________________

DOMINIO 7 Rol/relaciones
Personas con las que convive diariamente __________________________
Descripcin del ambiente familiar ________________________________
____________________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia ___________ No. De hermanos _________
Caractersticas de la relacin con sus familiares _____________________
____________________________________________________________
Ayuda que la enfermera puede darle ______________________________
____________________________________________________________
Ocupacin (rol) _______________________________________________
____________________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica y:
Edad Si ____ No ____ Escolaridad Si____ No_____
Sexo Si _____ No _____ Comportamiento Si ____ No____
Peso Si ____ No____ Talla Si____ No____
Crecimiento y desarrollo Si ____ No ____

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia ______ Das por ciclo _______ FUM ___________________
Telarquia __________________ Pubarquia ________________________
Prcticas sexuales __________ IVSA _________ No. De parejas _______
Practica algn mtodo de planificacin familiar?___ Cul? ___________
Fecha de la ltima toma de Papanicolaou y resultados_________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
Autoexploracin de mamas _____________________________________
No. De embarazos______ Partos______ Cesreas______No. De hijos____
Presencia de dismenorrea _______________________________________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos _______________________________
Pubarquia __________ Cambios en el timbre de voz __________________
Prcticas sexuales _____________________________________________
Problemas de identificacin sexual ________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs


Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin ____ Agresin ____ Alteracin del estado de humor ___
Hipervigilancia ____ Vergenza ____ Desesperanza ____
Culpa____ Temor ____ Negatividad ____
Respuesta fsica:
Deterioro funcional ____ Dermatitis ____ Trastorno del sueo ____
Cambio del rol social ____ Cansancio ____
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento personal:
Inefectivo _____ Defensivo______ Inadaptacin _______ Duelo _______
Negacin ______ Ansiedad ______
Afrontamiento familiar: Aceptacin familiar ____ Integracin familiar___
Clase 3 Estrs neurocomportamental
Presencia de:
Movimiento exagerados ______ Movimientos descoordinados ________
Irritabilidad _____ Temblores_____
Contracciones ______
Bradicardia ______ Taquicardia _____
Arritmias ______
Bradipneas ______ Taquipnea ______
Apnea _______
Color plido _____ Ciantico ______ Moteado _____ Enrojecido _____
Cefalea ______ Escalofros _______ Sabor metlico en la boca ________

DOMINIO 10 Principios vitales


Cules son las creencias sobre enfermedad?______________________

___________________________________________________________
Cules son las creencias para el cuidado de la salud__________________
____________________________________________________________
Qu creencias tiene sobre la teraputica empleada?_________________
____________________________________________________________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?
____________________________________________________________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia? ____________________
___________________________________________________________

DOMINIO 11 Seguridad/ proteccin


Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa oral ________________ Integridad cutnea _________________
Denticin___________________Integridad tisular ___________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia___ Limpieza de vas areas____ Cada____ Traumatismo_____
Proteccin:
Efectiva ___________________ Inefectiva _______________________

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor: Agudo _____ Crnico ______
Localizacin___________________________________________________
Caractersticas_________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis _____ Agitacin _____ Gemidos _____ Llantos ______
Palidez_____ Aumento de la salivacin ______ Taquicardia ______
Posicin antilgica para evitar el dolor ________Dilatacin pupilar______
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas:
Opinin del usuario
Opinin del entrevistador
Ventilacin _________________
____________________________

Iluminacin _________________
____________________________
Amplitud ___________________
____________________________
Privacidad __________________
_____________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Si __ No__
Retraimiento_______ Mutismo________
Bsqueda de la soledad________
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del
desarrollo______

DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso ____________
Talla ____________
Edad ______________
Congruencia entre edad, peso y talla Si____ No____
Desnutricin Si_____ No_____ Aumento/prdida de peso Si ____ No____
Anemia Si____ No____ Trastornos congnitos o genticos Si___ No ____
Obesidad Si ___ No___ Enfermedades crnicas Si___ No___
Anorexia Si ___ No___ Prematuridad Si___ No___
Clase 2 desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico Si___ No___
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras _____ Sociales _____ Expresivas _____
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado Si__ No___
Incapacidad para realizar actividad de autocontrol propio de su edad
Si___ No____
Estado nutricional:
Sobrepeso _____ Leve_____ Moderado _____ Severo _______
Presencia de:
Violencia____ Malos tratos____ Enfermedad mental ____ Pobreza ____

DATOS COMPLEMENTARIOS A LA VALORACIN


Examen de laboratorio
FECHA

TIPO

CIFRAS
NORMALES

CIFRAS DEL
PACIENTE

OBSERVACIONES

Exmenes de gabinete
TIPO

OBSERVACIONES

Escala de Glasgow
ESCALA DE GLASGOW

Respuesta ocular
Espontnea
A estmulos verbales
Al dolor
Ausencia de respuesta
Respuesta verbal
Orientado
Desorientado/confuso
Incoherente
Sonidos incomprensibles
Ausencia de respuesta
Respuesta motora
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia de respuesta

Puntuacin

4
3
2
1

5
4
3
2
1

6
5
4
3
2
1

Total:

Resultados Paciente

También podría gustarte