PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Código: SST-PTAR-010

Versión: 00

TRABAJOS EN ALTURA Fecha: 1/15/2019

Aprobado:

PROYECTO: EMPRESA: Fecha:

ESPECIALIDAD: Hora de Inicio:

TRABAJO:
AREA DE TRABAJO: Hora de Cierre:

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA ITEM APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

01 04

02 05

03 06

ITEM Requerimiento de Personal para trabajos en altura SI NO NA ITEM Requerimientos de los Sistemas de Protección Anticaídas NA

Se realizó check list en andamios, etc; verificando que todos sus elementos esten
01 El personal se encuentra en buenas condiciones físicas y/o psicológicas para realizar la tarea. 01
completos y ensamblados correctamente.
02 El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura 02 Las plataformas estan debidamente aseguradas.
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección contra caídas (cinturones, Los Andamios y/o escaleras mantienen una distancia mínima de 06 metros con
03 03
líneas de anclaje, arneses, ganchos, conectores) respecto a las líneas de alta tensión.
04 Todos los trabajadores se encuentran registrados en el AST. 04 Los andamios cuentan con tarjeta respectiva según corresponda.
El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su defecto se han
05 El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés,barbiquejo, etc) 05
colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva.
06 Se recalca al personal que siempre debe estar enganchada su línea de anclaje. 06 Inspeccionó la escalera y está controlado el riesgo de deslisamiento.

Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por encima del nivel del hombro del
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trabajador. ITEM Requerimientos del Lugar de Trabajo SI NO NA

01 Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo)

ITEM Requerimiento de Personal para trabajos en altura SI NO NA 02 De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas.

Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en

01 Está controlado el uso de barbiquejo. 03
altura.
02 Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar 04 El área se encuentra limpia y ordenada.

03 Se han considerado las condiciones climáticas. 05 Se requiere iluminación artificial.

Solicitado por: CAPATAZ Autorizado por: INGENIERO RESIDENTE / PRODUCCIÓN V°B° SUPERVISOR DE SSTMA NOTA IMPORTANTE
Firma: Firma: Firma: Antes de iniciar los
trabajos se debe
de contar con las
firmas autorizadas.

Nombre Nombre Nombre