REGISTRO Código: SST-RE-049

Versión: 00
PAPELETA DE SALIDA Fecha: 3/4/2022
Aprobado: GG

OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LA OFICINA DE CRIMINALISTICA DE LA XI DIRECCION Fecha

TERRITORIAL DE POLICIA-AREQUIPA”.

EMPRESA: MULTIOBRAS SA - CONTRATISTAS GENERALES -

AREA A LA QUE PERTENECE:

RELACION DEL PERSONAL QUE SOLICITA EL PERMISO:

Item NOMBRE(S) Y APELLIDOS DNI FIRMA

6
7
8

10

HORA DE SALIDA:
HORA PROPUESTA DE RETORNO:
HORA REAL DE RETORNO:

SIN RETORNO (marcar con "X"):

MOTIVO DEL PERMISO:

OBSERVACIONES:

Ing. Responsable/Maestro o Capataz de obra Ing. Residente/ Ing. De Producción(MO) Esp. SSOMA (MO)

NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO: NOMBRE / CARGO:

FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA

QUEDA CLARO QUE EN CASO LE OCURRIERA UN INCIDENTE O ACCIDENTE AL SOLICITANTE DEL PERMISO EN SU TRAYECTO, SERA RESPONSABILIDAD DEL MISMO
YA QUE SE ENCUENTRA FUERA DE LA ZONA DE TRABAJO.