FOR.SST.

009
CÓDIGO:
Análisis Seguro de Trabajo REVISIÓN:
FECHA:
2

ELABORADO: Consultor de SST

UBICACIÓN: NÚMERO DE EQUIPO: FECHA:

TRABAJO: TECNICO:

EPP HERRAMIENTAS / EQUIPOS RELACIÓN DE TÉCNICOS / V°B° DNI FIRMA

Horario Administrativo:
CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS HERRAMIENTA APERT. TAPA
01.
LENTES DE SEGURIDAD EXTENSIONES ELÉCTRICAS HERRAMIENTA APERT. PASAM. Hora:
ZAPATOS DE SEGURIDAD AMOLADORAS LIMAS
02.
CHALECO REFLECTIVO TALADRO LLAVE DE EMERGENCIA
Horario no Administrativo:
ROPA DE TRABAJO LLAVES / DADOS RETENEDOR DE PUERTA
03.
RESPIRADORES ALICATES BROCHA ANTIESTÁTICA Hora:
GUANTES ANTICORTE MARTILLOS / COMBAS LINTERNA
04.
PROTECTORES DE OIDO SERRUCHOS / SIERRAS OTROS
ARNÉS INTEGRAL DESTORNILLADORES El incumplimiento de las medidas preventivas
05.
CINTURON DE POSICIONAM. KIT LOTO propuestas en este formato podrá originar la
BARBIQUEJO PUENTES AUTORIZADOS suspensión de los trabajos.
06.
OTRO: MULTÍMETRO CAT III

RIESGO ASOC. /
ACTIVIDADES PELIGROS (*) NRI MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL NRR
CONSECUENCIA (*)

TECNICO Y/O LÍDER DEL EQUIPO QUE

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DEPARTAMENTO DE SSO
EJECUTA EL TRABAJO
(*) VER LISTA NO Aprob. Exp. T T
Nombre: Nombre: Nombre:
LIMITATIVA ADJUNTA Tecnico r r
a a
Cargo: Cargo: b Cargo: b
a a
Firma Firma: j Firma: j
o o
NOTA IMPORTANTE: El contenido incluido en el presente formato son de expresa responsabilidad del tecnico quien realiza el AST