Código: GSST_FRM_071

Sistema Integrado de Gestión Versión de Documento:01

Fecha de Aprobación: 01/2019
PERMISO PARA TRABAJOS DE DEMOLICIÓN Página 1 de 1
1. ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO 7. LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD
Proyecto: Item Descripción SI NO NA
Ubicación del Trabajo a Realizar: Empresa: 01 Se encuentra el AST acompañado al presente permiso de trabajo.
Descripcion de los Trabajos:
02 Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?

2. DURACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO 03 ¿Las herramientas y equipos han sido revisados y se encuentran en buen estado?
Inicio Fecha: Hora: Fin Fecha: Hora: 04 ¿Se ha delimitado y Señalizado convenientemente el área de trabajo?
3. PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO 05 Existen rutas alternativas identificadas para acceso y salida de emergencia?
N° Nombres y Apellidos DNI Firma 06 El Personal cuentan con el equipo de proteccion personal requerido?

Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas etc.) que el trabajo se
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realice con seguridad?
08 Se ha planificado la forma de rescatar, en caso de emergencia.
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09 Se ha instalado la señalización perimétrica de la zona a demoler?
¿La demolición se realizará con carga de explosivos? En caso de responder SI, adjunte el diseño
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respectivo
11 Los equipos de demolición se encuentran a una distancia segura de lineas de Alto Voltaje?
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12 Se ha revisado el plano de instalaciones eléctricas subterráneas en el lugar de trabajo?
Se ha instalado las protecciones colectivas para el riesgo de circulacion de vehiculos y personal en la
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zona a demoler?
4. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ¿Si la altura a demoler supera los 10 m se cuenta se cuenta con el diseño de demolición firmado por el
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Casco Lentes Protector de Oído Zapatos de Seguridad Ingeniero especialista?

Barbiquejo Protección Respiratoria Arnés de Seguridad Línea de Vida 15 Se ha determinado un lugar seguro para colocar el desmonte de la demolición?

Guantes Careta Facial Línea de Búsqueda Otros…………………… 16 Se ha considerado la remoción de estructuras dañadas de los bordes o las estructuras a demoler?
5. PROTECCIONES COLECTIVAS 17 El equipo designado para la demolición cuenta con personal vigía.
Letreros Cachacos Mallas de Seguridad Conos de Seguridad
Se ha informado al personal y se ha dado la indicación para que este permiso permanezca en el lugar de
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Paletas Barandas Cintas de Seguridad Otros…………………… trabajo?

6. AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO 8. FINALIZACIÓN O CANCELACIÓN DE PERMISO DE TRABAJO

Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas y que las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo. Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo
Completado Cancelado Suspendido
Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere de una nueva autorización. ha sido:
CAPATAZ/ MAESTRO DE OBRA JEFE DE PROYECTO/ ING. PRODUCCIÓN V°B° SSMA V°B° SSMA Firma: Hora:
Firma Firma Firma

La autorización de este trabajo es personal e instransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona
Nombre: Nombre: Nombre: responsable del trabajo requiere de una nueva autorización.