INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

Escuela Superior de Medicina

Bioquímica II

Práctica 1: Introducción e importancia del laboratorio de

bioquímica médica II

Nombre: Hernández Garduño Michelle Karyme

Dras.: Sanchez Monroy Virginia, Gutiérrez Sanchez Mara

Grupo: 3CM12
Equipo: 1

No. Boleta: 2021510637

 OBJETIVOS

• Conocer los pasos del método científico y método clínico para establecer un
diagnóstico.
• Entender la importancia del expediente clínico y conocer el contenido, así
como los diferentes tipos de diagnósticos que existen
• Conocer la importancia del control de calidad en el laboratorio clínico en todas
las etapas de éste.

INTRODUCCIÓN
Método científico y clínico
El método científico se basa en una serie de pasos a seguir para llegar a un resultado,
en la presentación de trabajos científicos los pasos que se deben llevar a cabo
necesariamente son: autores, resumen, introducción, material, métodos, resultados,
discusión, conclusión y bibliografía. Para iniciar con este método es necesario partir
de un problema para después derivar a un marco teórico-referencial y crear
hipótesis, para determinar que podría ser cierto o falso.
El método clínico se basas más en la observación hacía el paciente (habitus exterior),
la cual deberá generar un razonamiento clínico y científico que permita presuponer
diagnósticos, para esto se debe realizar un interrogatorio sobre los antecedentes
patológicos del paciente, así como su sintomatología actual recogiendo diversos datos
(signos vitales, exploración física completa)
Historial clínico y notas PSOAP
Los datos obtenidos deberán ser escritos en el Historial Clínico, que es un documento
con alto valor científico, técnico y legal el cual debe ser llenado en orden muy
meticulosamente, -Ficha de identificación, -Interrogatorio, -Estudios de laboratorio
y gabinete. Lo que servirá para dar seguimiento al paciente hasta ser dado de alta.
Existe una metodología usada para agregar notas al expediente de modo simplificado
y correcto llamada PSOAP:
Problema por el que acude el paciente
Subjetivos evolución del paciente
Objetivos (datos que se recaban al explorar al paciente)
Análisis de la evolución global del caso
Plan para completar el diagnóstico, tratamiento, pronostico y situación
administrativo laboral del paciente
Tipos de diagnósticos clínicos:
• Morfológico: Se llega a la localización del sitio (órgano, aparato o sistema) que
está dañado.
• Anatomotopográfico: Se llega a la localización precisa del sitio enfermo.
• Anatomopatológico: Se describen las características histopatológicas
posibles del daño en estudia.
• Fisiopatológico: Se identifica el trastorno de la función y/o del metabolismo.
• Etiológico: Se descubre o identifica la causa específica.
 • Patogénico: Se precisa el mecanismo productor del trastorno.
• Sindromático: Se integran el conjunto de signos y síntomas que caracterizan
al padecimiento en estudio.
• Nosológico: Se refiere a la denominación del padecimiento.
• Integral: Se integra en una expresión global todo lo que le ocurre al enfermo.

Laboratorio de análisis clínico como apoyo diagnóstico:

Consta de análisis que se aplican directamente al paciente o no. Existe una amplia
cantidad de análisis que el médico ocupa como apoyo para diagnosticar o confirmar
una enfermedad. Los exámenes más comunes son la Biometría Hemática (BH),
examen general de orina (EGO) y química sanguínea (QS) de tres elementos: glucosa,
urea y creatinina.
Control de calidad:
Surge de la necesidad del médico de obtener resultados confiables; al obtener datos
erróneos como falsos negativos o falsos positivos pueden retrasar el diagnóstico o
tratamiento del paciente. Al obtener resultados correctos y de buena calidad el
médico es capaz de establecer un diagnóstico correcto disminuyendo el número de
análisis al paciente. Existen 3 etapas analíticas que lleva a cabo el laboratorio que
son:
1. Preanalítica (premetrológica): Incluye todas las fases que ocurren desde el
momento en que el médico ordena el estudio hasta que la muestra llega al
laboratorio.
2. Analítica (metrológica): Todas las fases que ocurren desde el momento en que
se ingresa la muestra al laboratorio hasta que se produce el informe de
resultados.
3. Postanalítica (postmetrológica): Todas las fases que ocurren desde el momento
en que sale el informe de laboratorio hasta que los resultados lleguen al
médico.
Es muy importante que todo laboratorio de análisis clínicos cuente con un programa
interno de control de calidad y pertenezca además a un sistema de control externo
de calidad entre laboratorios, que pueda CERTIFICAR el buen funcionamiento y
confiabilidad, mediante los parámetros de exactitud y precisión.
El valor de los análisis debe estar relacionados con su sensibilidad, especificidad y
valor predictivo.
Materiales y métodos: no fueron requeridos.
Antecedentes clínicos:
-Caso clínico-
Paciente masculino de 17 años de edad que acude al servicio de urgencias por
presentar cuadro diarreico de 24 horas de evolución, refiere haber iniciado con
escalofríos, cefalea, malestar general y artralgias, posteriormente se instalan
evacuaciones diarreicas en número de 12 en 24 horas, acompañadas de moco y
sangre, con pujo y tenesmo rectal, vómito de contenido gastro-biliar en número de
ocho en 24 horas, posterior a la ingesta de alimentos; hace 12 horas presenta fiebre
de 39ºC, la cual cede con medios físicos y a la administración de dipirona,
permanece afebril por cuatro horas, instalándose nuevamente el cuadro.

A la exploración física lo encontramos con palidez de tegumentos, ojos hundidos, piel

reseca, mucosas orales mal hidratadas, lengua saburral, somnoliento, asténico,
adinámico, soporoso, abdomen blando, depresible, doloroso, con zurrido
intestinal, borborigmo y peristalsis aumentada.

Resultados:
A. Con respecto a las notas PSOAP.
1. ¿Cuál es el problema por el que acude a consulta el paciente?
R=Presentaba escalofríos, cefalea, malestar general y artralgias, cuadro
diarreico con evolución de 24 horas
2. ¿Cuál es el sentir del paciente?
R=Malestar general, evacuaciones diarreicas con moco y sangre, y vómitos.
3. ¿Cuáles son los datos objetivos que se pueden recabar al explorar al
paciente? R=Evacuaciones diarreicas acompañadas de moco y sangre, al
igual que el vómito después de la consumir alimentos. En la exploración
física se le nota un cuadro de deshidratación, lo cual muestra ojos
hundidos, piel reseca, lengua saburral, abdomen blando, peristalsis
aumentada.
4. Con los datos proporcionados en el caso clínico, ¿qué tipo de
diagnóstico fundamental se puede establecer?
R=Infección bacteriana gastrointestinal ya que presenta fiebre.
5. ¿Cuál sería el plan para completar los otros tipos de diagnóstico, el
pronóstico o el tratamiento? R=Realizarle análisis clínicos básicos,
empezando por una prueba de heces con el objetivo de encontrar que
microorganismo está afectando al paciente.
6. ¿Qué importancia tiene el laboratorio de análisis clínicos en este caso
para llegar al diagnóstico etiológico? R=Confirmar nuestro diagnóstico y
descartar demás enfermedades posibles, así como saber si fue un agente
viral o bacteriano.

B. Con respecto al control de calidad.

7. ¿Qué medidas se deben tomar en cuenta para obtener resultados confiables en
las determinaciones analíticas que se realizan en el laboratorio? ¿por qué?
R=Buen manejo de transporte de la muestra, analista bien entrenado, buen manejo
del equipo, material limpio, hacer los análisis al instante. Esto para tener un
diagnóstico correcto y actuar adecuadamente.
 8. ¿Cuál es la trascendencia de esta práctica en el curso de Bioquímica y en su vida
profesional? R= Es importante conocer el orden en que se realiza un diagnóstico,
así como también es importante conocer todo lo que conlleva el control de calidad
para tener un diagnóstico de buena calidad y así poder actuar de manera eficaz y
correcta con nuestro paciente.

Discusión del resultado: Se discutió el caso clínico en donde se presenta a un

paciente llegando a consulta, con cuadro diarreico d 24 horas, también con
escalofríos, cefalea, malestar general y artralgias, se le hizo realizó exploración física
donde se notó deshidratación, posteriormente se le realizaron análisis clínicos; los
cuales debieron ser manejados de forma responsable para poder aplicar un
tratamiento correcto al paciente. Finalmente se llegó a la conclusión de que era una
infección gastrointestinal causada por shigella.

Conclusiones: Es necesario saber cómo se conforma un expediente clínico para

siempre tener un orden adecuado y llevar un buen seguimiento de nuestro paciente,
también el saber los tipos de diagnóstico que existen y todo con lo que debe cumplir
un laboratorio clínico para tener un buen control de calidad, teniendo así, resultados
correctos y confiables.

Bibliografía:
o Balcells, A. LA CLÍNICA Y EL LABORATORIO. Ed.. Marín, 20a.
ed., 2006.

o Henry, John Bernard. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLINICOS POR

EL LABORATORIO. Ed. Masson, 9ª. Ed, 2000.

Normas Oficiales Mexicanas: NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

La actualización de esta norma se hizo con el propósito de que el expediente clínico
tenga una mejor calidad, mayor organización y control en todos los servicios de
medicina tanto públicos como privados, así como también en sus áreas
administrativas, participando doctores, enfermeras y demás personal de la salud.
El expediente medico es una gran herramienta de gran ayuda ya que contiene datos
personales, antecedentes clínicos, etc. También es indispensable ya que se agrega el
estado actual del paciente tanto físico como mental y social.
Algo fundamental de la actualización de esta norma es que cualquier procedimiento
será o no validado por el paciente, siendo cualquiera de las dos situaciones el medico
respetará la decisión y toda información será confidencial consolidando el principio
ético profesional.
Todo prestador de servicio de atención medica está obligado a conservar e integrar
un expediente clínico de manera correcta y las instituciones serán totalmente
responsables. Este debe llevar ciertos puntos obligatorios y datos generales, como
son:

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y nombre de la institución a la

que pertenece
• La razón y denominación social del propietario o concesionario
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
• Numero de cama o expediente
 • Y demás disposiciones sanitarias
Además, se deberá complementar con documentos obligatorios tales como:

• Cubierta o carpeta
• Hoja frontal
• Notas de trabajo social
• Ficha laboral
• Y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre
la atención al paciente
Es importante saber que los expedientes clínicos pertenecen a la institución o
prestador de servicios médicos que los genera cuando éstas no dependan de alguna
institución. En caso de las instituciones del sector público además de hacer lo ya
mencionado en la norma deberá investigar si el paciente está afiliado de manera
actual. El paciente al ser portante de información y ser beneficiario de la prestación
médica tiene derechos de titularidad sobre la información de su salud, así como la
confidencialidad de sus datos; por lo tanto, al ser documentos elaborados en
beneficio e interés del paciente deberán ser conservados por un periodo de 5 años
como mínimo, contados a partir desde su última cita/revisión médica.
En caso de que se quiera publicar o divulgar un caso medico para efectos de
literatura médica, investigación, docencia, etc. Que pueda posibilitar la identificación
del paciente, se le solicitará una autorización escrita a mano autorizando esto,
además de que se hará todo lo posible para que éste no pueda ser identificado.
El personal de salud debe dar información verbal al paciente, a quien ejerza la patria
protestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes, si se
le solicita un resumen clínico o alguna constancia del expediente clínico se deberá
solicitar de manera escrita; sólo se les otorgará el expediente clínico a las autoridades
judiciales, órganos de procuración y autoridades administrativas.
Las notas del expediente clínico deberán expresarse de manera técnico-médico, con
letra legible, sin abreviaturas y deberá conservarse en buen estado, los cuales
deberán ser tener fecha, hora, nombre de quien lo realizó y su firma. El expediente
se llevará a cabo desde el momento en que el paciente llega a una consulta general,
y se integrarán todos los procedimientos llevados a cabo, así sea una consulta de
una especialidad, urgencias y hospitalización.
El expediente clínico en consulta general y especialidad deberá contar con:

• Historia clínica: elaborada por el personal medico la cual deberá contar con:
1. Interrogatorio: que deberá tener ficha de identificación, antecedentes
heredofamiliares, antecedentes personales patológicos, no patológicos
y padecimiento actual.
2. Exploración física: signos vitales, peso, talla, (habitus exterior), así
como datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen y genitales.
3. Resultados previos y actuales de laboratorio.
4. Diagnostico o problemas clínicos.
5. Pronóstico.
6. Indicación terapéutica.
• Nota de evolución: elaborada por el médico cada vez que recibe atención el
paciente donde describirá su evolución y actualización del cuadro clínico,
 signos vitales, resultados de estudios, diagnósticos o problemas clínicos,
pronóstico y tratamiento e indicaciones médicas.
• Nota de interconsulta: deberá ser realizada por el médico a cargo con los
puntos siguientes: criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias
diagnósticas y tratamientos.
Cabe recalcar que cada nota de interconsulta será de acuerdo con cada área,
por ejemplo: urgencias, hospitalización, etc.
• Nota referencia de traslado: debe ser elabora por el médico a cargo junto con
una copia del resumen clínico con el que se envía al paciente que tendrá:
establecimiento que envía, establecimiento receptor, motivo de traslado,
impresión diagnóstica y terapéutica empleada si la hubo.
Además de los documentos ya mencionados pueden existir otros del ámbito
hospitalario que serán elaborados por el personal médico por lo tanto deberán
estar en el expediente clínico:
a) Cartas de consentimiento
b) Hoja de egreso voluntario
c) Hoja de notificación al ministerio público (en caso de ser necesario)
Es importante siempre estar al pendiente a la actualización de las normas por parte
de la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito
de sus respectivas competencias ya que si se implementa o descarta algo se pueda
hacer un buen expediente clínico.

Glosario:

• Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo con

relación a irritación vesical, rectal o en el periodo expulsivo del parto.
• Tenesmo rectal: Sensación de querer defecar, aunque los intestinos estén
vacíos.
• Lengua saburral: La lengua se pone blanca debido que se producen
acumulaciones de residuos, bacterias y células muertas.
• Soporoso: Somnolencia.
• Zurrido intestinal: Sonidos intestinales.
• Borborigmo: Ruido intestinal por movimiento de gases y líquidos.