PROCEDIMIENTO EN

HISTORIA CLNICA

AUDITORA

DE

La auditoria de historia se debe diferenciar de la simple revisin o anlisis de la

historia clnica, ya que sta consiste exclusivamente en la comprobacin del
registro en la ficha clnica de acuerdo a las normas establecidas y estndares
predeterminados. Es un proceso que incluye la revisin de ella y de otros registros
vinculados al paciente, la comparacin con la evidencia cientfica existente y la
consulta a expertos.
Debe contarse necesariamente con los siguientes documentos para el trabajo de
auditora:
Manual de trabajo de auditora mdica.

Historia clnica de uso universal y de acuerdo a cada especialidad.

Protocolos y guas.

Estndares.

Formatos para auditar.

Otros documentos segn el caso.

Mecanismos y procedimientos en auditorias de historias clnicas

OBJETIVO
Verificar el llenado completo de los formatos y la correccin de la forma de
registros de la historia clnica as como evaluar la calidad de la informacin
registrada en ellas.
PROCEDIMIENTO
La auditoria de historias clnicas se realizar en tres etapas que son las siguientes:
1. Planificacin de la Auditoria: Es el momento ms importante de la auditoria ya
que de realizarse adecuadamente garantiza el xito de los procedimientos. Se
realizar antes de la ejecucin de la auditoria y seguir los siguientes pasos:
a. El Comit de Auditora notificar con por lo menos 15 das de anticipacin de la
realizacin de los procedimientos de auditora de historias clnicas al sistema
auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias al equipo auditor para
desempear sus funciones.
b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comit de Auditora
identificar al sistema auditado.
c. El equipo auditor definir la muestra de historias clnicas que solicitar al
sistema auditado, la que corresponder al 30% del total de historias clnicas de
personas atendidas en el mes.

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

i.

ii.
iii.

d. El equipo auditor disear su plan de auditora en el cual consignar los

siguientes datos:
Nombre del sistema auditado
Fecha y hora de reunin inicial con el sistema auditado
Fecha de inicio y trmino de la auditoria en el sistema auditado
Fecha y hora de reunin de cierre de la auditoria con el sistema auditado
Tiempo del proceso de la informacin obtenida
Fecha de elaboracin y elevacin del Informe Final de Auditoria a la Coordinacin
del Comit de Auditora.
2. Ejecucin de la Auditoria
El equipo auditor sostendr una reunin inicial para presentarse ante los
representantes del sistema auditado y solicitar las historias clnicas necesarias
para el desarrollo de los procedimientos de auditora. La seleccin de las historias
clnicas ser al azar.
El equipo auditor realizar la auditoria de las historias clnicas siguiendo los
pasos de la Lista de Chequeo para Auditorias de Historias Clnicas.
Una vez finalizado los procedimientos de auditora de las historias clnicas, el
equipo auditor sostendr una reunin de cierre de la auditoria con los
representantes del sistema auditado a quienes informar verbalmente sobre las no
conformidades mayores identificadas.
DISPOSICIONES FINALES
1. El Coordinador del Comit de Auditora elaborar la solicitud de acciones
correctivas y una propuesta de acciones preventivas.
2. El Coordinador del Comit de Auditora elevar el Informe Final, la Solicitud de
acciones correctivas y el plan de acciones preventivas al Jefe de la Oficina /
Unidad de Gestin de la Calidad para su registro y conocimiento.
3. Con el Visto Bueno de la Jefatura de la Oficina de Gestin de la Calidad, se
enviar el responsable principal del sistema auditado, una copia del Informe Final
de Auditoria, la Solicitud de Acciones Correctivas y el Plan de Propuestas de
Acciones Preventivas.
4. El sistema auditado informar de los avances en la implementacin de la
correcciones solicitadas a la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad con copia
a la Coordinacin del Comit de Auditora.
5. El sistema auditado coordinar y consensuar con la Oficina / Unidad de
Gestin de la calidad el Plan Definitivo de Acciones Preventivas; la Oficina /
Unidad de Gestin de la Calidad brindar al sistema auditado, el soporte tcnico
necesario para la implementacin del Plan.
EJEMPLO PRCTICO DE AUDITORA DE HISTORIA CLNICA

AUDITORA DE HISTORIA CLNICA

La presente auditora de historia clnica se realiz en el Hospital Nacional Dos de
Mayo dentro del curso taller de Historia Clnica y Garanta de la Calidad.
Se expone como modelo tcnico y prctico de cmo se realiza la auditora de una
historia clnica. Al final se plasma del modelo de formato utilizado para el cotejo
con la historia clnica.
INTEGRANTES (Miembro del Comit de Auditora Mdica)
Dr Rolando Mendivil Zapata. Dr Himern Limaylla Vega Dr Lincoln Maylle
Antaurco. Dr Carlos Collantes Lazo. Dr Wilo Rodrguez Rodrguez.
INFORME DE AUDITORA
Consta de las siguientes partes:

RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA

HALLAZGOS Y AUDITORIA DE HISTORIA CLNICA

NO CONFORMIDADES MAYORES

NO CONFORMIDADES MENORES

ACCIONES CORRECTIVAS

ACCIONES PREVENTIVAS
1.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA
Fecha ingreso: 18/05/05 ciruga h-4
Nmero de Historia: 1745185
Nombre del paciente: Neyra Espinoza Cristbal.
Filiacin: varn, 64 aos, natural de Arequipa y procedente de San Juan de
Miraflores, Ocupacin: carpintero.
Sntoma principal: tumoracin en regin inguino escrotal derecha
Tiempo de enfermedad: 10 aos
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Enfermedad actual:
-10 aos antes presenta tumoracin en regin inguinal derecha que aumenta
progresivamente de tamao y empeora durante esfuerzos fsicos.
-Ocho das antes del ingreso acude por consultorio externo de Ciruga
General (H-4) donde le diagnostican Hernia inguino escrotal Derecha y le solicitan
exmenes preoperatorios, riesgo Quirrgico y Evaluacin por anestesiologa para
tratamiento quirrgico electivo.
-Un da antes del ingreso es evaluado nuevamente en consultorio externo de
Ciruga donde califican anlisis dentro de lmites normales por lo que dan rdenes
de Paquete quirrgico y Hospitalizacin.
-El da de ingreso es evaluado por anestesiologa quien sugiere evaluacin
por nefrologa debido a examen de orina patolgico e interconsulta a Neumologa
por atelectasia pulmonar laminar en base izquierda.

-Funciones biolgicas: Normales.

ANTECEDENTES:
Diagnstico de Vrices en miembro inferior izquierdo.
Resto no contributorio.
EXAMEN FISICO:
Trax: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, escasos
crepitantes bibasales.
Abdomen: tumoracin umbilical, reductible, de +/- 1 x1cm.
Aparato genitourinario: tumoracin blanda, reductible, aprox. 10 x 5 cm en regin
inguino escrotal derecha.
Sistema Vascular perifrico: venas safenas tortuosas en Miembro inferior
izquierdo.
Resto: No contributorio.
EXMENES AUXILIARES:
Orina Completa: Leucocitos:1-3 x C. Hemates: 4-6 x C
Radiografa de Pulmones Frontal: Atelectasia laminar en la base izquierda.
Resto: Normal

DIAGNSTICO:
Hernia inguino escrotal derecha
Hernia umbilical
Vrices en Miembro inferior izquierdo.
EVOLUCIN:
18/05/05: Se solicita interconsulta a Neumologa y Nefrologa.
20/05/05: Evaluacin por Nefrologa: Microhematuria y cuadro clnico de
prostatismo, sugiere D/C Hiperplasia Prosttica Benigna, Ecografa renal y
Prosttica, evaluacin por urologa que puede realizarse posterior a ciruga.
20/05/05: Evaluacin por neumologa: No patologa respiratoria, riesgo quirrgico
III, sugiere Espirometra en el post operatorio.
20/05/05: se programa para sala de operaciones.
21/05/05: OPERACIN
-Diagnstico Pre-Operatorio: Hernia inguino escrotal derecha
-Diagnstico Post-operatorio: Confirmado
-Operacin realizada: Hernioplasta ms colocacin de malla de polipropileno
(Tcnica Pre-Peritoneal)
-Evolucin satisfactoria
23/05/05: Alta de Hospitalizacin H-4
28/05/05: P07, control por consultorio externo, edema escroto derecho.
03/06/05: PO13, control por consultorio externo, Alta de consultorio externo.
2. HALLAZGOS Y AUDITORA DE HISTORIA CLNICA

A.- EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

1. Requisitos formales
Ordenada y legible.
Tiene fecha pero no la hora.
Solo tiene un apellido del interno, no hay firma.
Tiene orden de hospitalizacin
2. Registro de la informacin
Anamnesis: completa
Examen fsico: Falta somatometra.
Examen clnico: completo
Diagnstico: No tiene diagnsticos presuntivos ni plan de trabajo escrito en la
historia.
Notas clnicas: Falta nota de ingreso
Auxiliares de Dx: Falta estudio de imgenes para Dx presuntivo.
Teraputica: Acorde con dx y procedimiento principal.
Notas finales: Registro mayoritario
B.- EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA
I.- PROCESO DE LA ATENCIN MDICA. ATENCIN INTEGRAL
ATENCIN INTEGRAL:
No se aplic los criterios de Diagnstico.
Cantidad insuficiente de anlisis para Diagnstico presuntivo.
Tratamiento mdico y quirrgico inoportuno.
No se tom importancia a Diagnstico presuntivo
No consta en la historia clnica el informe a paciente y/o familiares.
CONGRUENCIA CLNICO DIAGNSTICO TERAPUTICO:
No hay congruencia entre la anamnesis y el examen fsico.
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN
No se plantean nuevos diagnsticos con los resultados obtenidos y mucho menos
se cambian los planes de trabajo y tratamiento quirrgico.
II.- RESULTADOS DE LA ATENCIN MDICA
Tiempo de estancia prolongado para el diagnstico principal y tratamiento
quirrgico realizado. La solucin del problema debi esperar hasta confirmar o
descartar los diagnsticos presuntivos, por lo tanto no fue oportuno.
III.- PLAN DE ALTA

No se menciona control por consultorio externo para solucin de diagnsticos

concomitantes.
3.- NO CONFORMIDADES MAYORES

Evaluacin pre quirrgica insuficiente.

Decisin quirrgica inoportuna
No existe plan de trabajo para diagnsticos concomitantes ni presuntivos.
Operacin practicada no era prioritaria.
4. NO CONFORMIDADES MENORES

Falta hora de llenado de historia clnica.

Falta nombre completo y firma de quien hizo historia clnica.
Falta somatometra.
No tiene registrado los diagnsticos presuntivos.
No tiene registrado el plan de trabajo.
Falta nota de ingreso.
Estudio de imgenes insuficiente para Diagnstico presuntivo.

5.- ACCIONES CORRECTIVAS

Ningn paciente que amerite Ciruga electiva puede ser hospitalizado y
programado si no tiene su evaluacin pre operatoria completa.

6. ACCIONES PREVENTIVAS
Tratar en lo posible que el mdico tratante sea el mismo durante la atencin en
consultorio externo (pre y post operatorio) y Hospitalizacin.
Despus de la evaluacin anestesiolgica y cardiolgica, o de cualquier otra
especialidad en el preoperatorio, el paciente debe ser visto nuevamente por el
cirujano antes de hospitalizacin para evaluacin completa de la HCL.
Los Jefes de Servicio deben evaluar las HCL antes de aceptar la Hospitalizacin
de un paciente.
Capacitacin permanente de personal encargado de la elaboracin de las HCL.
En pacientes con mltiples patologas, se debe empezar por el prioritario.
CALIFICACIN FINAL OBTENIDA
Al realizar en trminos cuantitativos la valoracin de la historia clnica, en base al
puntaje otorgado por la ficha de cotejo de historia clnica haciendo la sumatoria
encontramos que:
A.- La evaluacin de la calidad de la historia clnica alcanza el puntaje de85.
B.- Evaluacin de la calidad de la atencin mdica (sumatoria tres factores
indicados abajo) alcanzan el puntaje de 46.

El proceso de atencin mdica alcanza le puntaje de 40.

El resultado de la atencin mdica alcanza el puntaje de 03.
El plan de alta alcanza el puntaje de 03
Siendo que la evaluacin resulta del promedio de los dos puntajes: 85+46. Resulta
que se obtiene una calificacin de 65.5 que significa una calidad de atencin
regular.