Esclerosis Sistemica

Dr Luis Alfonso Zegarra Solis

Hospital Maria Auxiliadora

Concepto

La Esclerosis Sistémica es una enfermedad

crónica autoinmune y sistémica de etiología
desconocida que causa un daño microvascular
extenso y excesivo deposito de colágeno en la
piel y órganos internos.

Su presentación es infrecuente pero con

alteraciones severas caracterizados por un alto
nivel de heterogeneidad clínica, curso
impredecible, alta mortalidad y resistencia al
tratamiento.
Historia de la Esclerosis Sistémica

En 1842 se tiene el primer reporte de Esclerodermia

Maurice Raynaud (1834-1881) reportó el primer caso de Fenómeno de Rayunad asociado a

Esclerodermia.

En la década de 1890, William Osler describió el compromiso sistémico de la enfermedad.

Goetz confirmo este compromiso sistémico en 1945.

En 1964, Winterbauer reporto el primer caso de CREST.

En la década de 1970 se Diferencia el compromiso cutáneo en limitado y difuso.

Epidemiologia

Se estima que tiene una incidencia de 18 a 20 casos por cada millón de personas por año y una
prevalencia de 100 a 300 casos por cada millón de personas.

La prevalencia va a variar según el área geográfica y la raza.

La prevalencia en Estados Unidos es el doble de la encontrada en Europa.

Se presenta entre los 35 y 50 años. La presentación antes de los 25 años es rara.

La presentación por encima de los 50 años se asocia a compromiso sistémico (HTP)

La relación M/H de 3.5-7

El pronostico de la enfermedad va a depender del subtipo de enfermedad, del grado del compromiso
de órganos internos y de las comorbilidades.
Pronostico

Esclcerodermia limitada (buen Esclcerodermia difusa (mal

pronostico) pronostico)

10% evoluciona a HTP Muerte por compromiso cardiaco y

pulmonar

Supervivencia:
Supervivencia:
90% a los 5 años
70% a los 5 años
75% a los 10 años
55% a los 10 años
Patogénesis

1. Susceptibilidad genética “autoinmunidad compartida”

2. Alteraciones epigenéticas (metilación del ADN)

3. Factores ambientales desencadenantes: traumas, radiación, infecciones o drogas.

• Cristales de sílice, aguarrás, solventes clorados, solventes aromáticos, cetonas, humo de

soldadura.
Injuria vascular con expresión de
moléculas de adhesión y reclutamiento de
células inflamatorias.

Producción de citoquinas proinflamatorias

como el IL4, IL6 y TGF-B (Factor de
Crecimiento Transformante Beta).

Aumento de producción de colágeno y

disminución de su destrucción con
abundancia de depósito de colágeno.
Clasificación de Esclerodermia
Esclerodermia localizada

La esclerodermia localizada es la forma localizada cutánea de esclerodermia, caracterizada por una

fibrosis cutánea que se manifiesta en forma de placas o bandas cutáneas escleróticas infiltradas al
tacto.

Afecta con mayor frecuencia a las mujeres.

La esclerodermia lineal tiene tendencia a afectar a niños y adolescentes, mientras que la morfea es
más habitual en adultos. Sin embargo, ambas pueden coexistir en un mismo paciente.

En el caso de afectación facial, y específicamente en la frente pueden manifestarse como bandas

deprimidas lineales dando un aspecto conocido como en coup de sabre.

La esclerodermia lineal tiende a extenderse al tejido celular subcutáneo y a los músculos subyacentes,
pudiendo ocasionar atrofia muscular.

NO suele asociarse a un fenómeno de Raynaud.

Esclerosis Sistémica

La forma limitada compromete la cara, manos,

piernas y antebrazos.

El fenómeno de Raynaud precede en años a la

aparición de la esclcerodermia.

Es rara la afectación pulmonar (HTP).

Se asocia los Anticuerpos Anticentromero

La forma difusa de la enfermedad cmpromete

tronco y extremidades.

Ademas compromete otros órganos internos.

Se asocia a Anticuerpos Anti Scl 70

Síndrome CREST

Es una forma de Esclerosis Sistémica localizada.

La prevalencia se estima en aproximadamente 1/12.500 adultos y afecta predominantemente a las

mujeres.

Se presenta ente los 40 y 50 años.

El fenómeno de Raynaud es el signo más común y suele ser el primero en manifestarse.

La afectación cutánea se limita a los dedos y cara

La calcinosis se presentan en las articulaciones distales.

Las telangiectasias se presentan en manos y cara.

La dismotilidad esofágica puede causar reflujo y disfagia.

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones cutáneas:
La afectación de la piel tiene 3 fases. Una fase edematosa, una fase indurativa y finalmente una fase
atrófica con adelgazamiento de la piel.

También aparece un aumento de la pigmentación y del brillo de la piel, junto a una pérdida de
pliegues y de anejos cutáneos.

La piel adopta un aspecto en "sal y pimienta", que consiste en la alternancia de áreas de hiper- e
hipopigmentación, con un patrón punteado.

Otros hallazgos comunes en la piel de pacientes con ES, junto a los cambios de pigmentación,
sequedad y pérdida del vello, son las telangiectasias, la calcinosis y las úlceras en los pulpejos de los
dedos y sobre las articulaciones interfalángicas.
El fenómeno de Raynaud consiste en
episodios de cambios de color en los
dedos de las manos y los pies durante
la exposición al frío o en respuesta a
estrés emocional. En algunas personas
también afecta las orejas, labios y nariz.

Ocurre en >95% de los pacientes con

Esclerosis Sistemica.
Manifestaciones digestivas:

Constituyen las manifestaciones más frecuentes tras el

Fenomeno de Raynaud y la afectación cutánea.

La mayor parte de la sintomatología puede ser atribuida a la

alteración esofágica, pero cualquier región del tubo digestivo
puede estar afectada.

Macrostomia con dificultad para la apertura de la boca.

Dismotilidad esofágica con disfagia baja y clínica de RGE. En

su evolución puede conducir a una esofagitis por RGE, a
estenosis esofágica, hemorragia y esófago de Barrett.
Hipomotilidad gástrica (saciedad precoz, dispepsia).

La dismotilidad intestinal produce constipación con formación de divertículos. La diarrea puede ocurrir
por malabsorción

Incontinencia fecal por fibrosis y disfunción de los músculos del esfínter anal.

La afectación de vías biliares e hígado es rara. Se han descrito casos de Cirrosis Biliar Primaria.
Manifestaciones pulmonares:
La afectación pulmonar es la principal determinante de la mortalidad.

Las principales manifestaciones pulmonares de la ES, la fibrosis pulmonar (FP) y la hipertensión arterial
pulmonar (HTP).

1. Fibrosis pulmonar:

Su prevalencia oscila entre un 33% y un 90 %.

Los pacientes con ESD tienen un mayor riesgo a desarrollar enfermedad intersticial grave.

Se manifiesta por disnea de esfuerzo y tos seca.

Hipertensión Pulmonar:

Aparece tanto en la ESL como en la ESD y que con frecuencia se asocia, en mayor o menor grado, a afectación
intersticial pulmonar.

El síntoma de presentación más frecuente es la disnea de esfuerzo. En fases iniciales puede ser asintomática.
Manifestaciones cardiacas:
La afectación cardíaca es muy frecuente en la ES, y su prevalencia puede alcanzar el 100% en función
de la técnica utilizada para el diagnóstico.

Puede ser afectación primaria o secundaria a HTA – HTP.

La afectación primaria es consecuencia de la fibrosis, con trastornos de la contractilidad y de la

conducción.

La fibrosis miocárdica es una de las complicaciones mas temibles. Es mas frecuente en la enfermedad
difusa (10%).

Trastornos de la conducción, pericarditis, IMA.

Manifestaciones renales:
La crisis renal era la principal causa de muerte en pacientes con ES hasta el uso de los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en su tratamiento.

Se presenta hasta en un 10%, sobretodo en la enfermedad difusa.

Consiste en el desarrollo de una insuficiencia renal aguda rápidamente progresiva, asociado a la

instauración abrupta de una HTA maligna, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y
alteraciones del sedimento urinario (proteinuria y microhematuria).
Manifestaciones musculo-esqueléticas:
La afectación músculo-esquelética (ósea, articular, muscular o tendinosa) es más frecuente en la
enfermedad difusa.

Entre el 46% y el 97% de los pacientes tienen afectación articular.

Es típica la afectación estenosante y fibrosante, de las vainas tendinosas de los flexores de las manos.

La debilidad muscular proximal es frecuente.

La calcinosis puede ser muy extensa con afectación muscular, articular, tendinosa y bursal.
Otros manifestaciones:
Síndrome de Sjögren secundario.

Afectación neurológica periférica, la cual incluye neuropatías por atrapamiento, meralgia parestésica,
polineuropatía sensitivo-motora, afectación de los pares craneales V y VII, y disfunción autonómica.

El hipotiroidismo es frecuente (25 %), pero suele ser subclínico en su presentación.

La disfunción sexual.
Diagnóstico

1. Historia Clínica

2. Examen Físico

3. Pruebas de laboratorio

4. Pruebas de imagen
Autoanticuerpos específicos:

No se les conoce un papel patogénico, sin embargo son predictores del curso de la enfermedad.

La ES difusa ocurre con mayor frecuencia con el Anti- topoisomerasa-1 (Anti Scl 70) y el Anti RNA
polimerasa III.

Los Anticuerpos Anticentromero (ACA) están presentes en la afeccion cutanea limitada (CREST). Son
considerados protectores para fibrosis pulmonar y crisis renal.
Capilaroscopia

Técnica de diagnóstico no invasiva que permite la

visualización de la microcirculación cutánea de distintas
áreas corporales.

La más fidedigna es el pliegue periungueal debido a

que aquí los capilares corren en paralelo a la superficie
de la piel, mientras que en otras áreas lo hacen en
forma perpendicular.

Consiste en la observación de los capilares

periungueales con microscopios estereoscópicos, lupas
manuales, oftalmoscopios, dermatoscopios
(Dermatoscopía Convencional), o con videocámaras
adaptadas a computadora con software adecuado
(Videocapilaroscopía)
Un paciente con fenómeno de Raynaud primario (enfermedad de Raynaud) tendrá una disposición
regular de las asas capilares a lo largo del lecho de la uña.

En cambio, los pacientes con fenómeno de Raynaud (secundario) tendrán una desorganización de la
arquitectura, capilares gigantes, hemorragias, pérdida de capilares, angiogénesis y áreas avasculares
("patrón esclerodérmico", observado en el 95% de los casos de esclerosis sistémica).

Alrededor del 80% de los pacientes con fenómeno de Raynaud, anticuerpos de ES y un patrón de
esclerodermia en la capilaroscopía desarrollará ES después de 15 años, pero si la capilaroscopía es
normal, la probabilidad de desarrollar Esclerodermia Sistémicaes casi nula.
Clasificacion ACR 1980
Clasificación ACR/EULAR 2013
Tratamiento

El manejo de estos pacientes es complejo e incluye el diagnostico temprano del compromiso de

órgano blanco.

No existe un fármaco modificador de enfermedad en la Esclerosis Sistémica. Pocos son los

tratamientos que han demostrado beneficios.

El compromiso de órganos se traduce en una mayor mortalidad (Compromiso cardiopulmonar).

Ulceras digitales:
Las ulceras digitales constituyen una
complicación frecuente durante el
curso de la Esclerosis Sistémica (hasta
un 50% de los pacientes).

Se debe considerar el uso antagonista

de calcio como tratamiento de primera
linea. El Nifedipino reduce la frecuencia
y la gravedad de los ataques de
Fenómeno de Raynaud.
Compromiso cutáneo:

Metotrexate ha demostrado mejorar las pruebas de compromiso cutáneo en Esclerosis Sistémica

temprana. Dos estudio importantes. Uno con 15 mg IM semanal durante 24 semanas y uno con 10 mg
VO semanal durante 12 meses. Ambos con buenos resultados.

Tener en cuenta los efectos secundarios de Metotrexate: Hepatotoxicidad, pancitopenia, compromiso

pulmonar.

La Ciclofosfamida también demostró mejoría en el compromiso dérmico de la enfemedad, así como el

Micofenolato Mofetil, la Azatioprina y la Ciclosporina A, a pesar de que su eficacia no ha sido
estudiada de forma extensa.

Terapia antifibrinolitica: Se han realizado diversos estudios en los que se ha demostrado que ninguno
tiene eficacia en el tratamiento de la afección cutánea de la enfermedad.
Compromiso Renal:
Se debe tener precaución en la prescripcion de esteroides ante el riesgo de crisis renal, sobretodo en
pacientes con enfermedad difusa temprana con engrosamiento cutáneo y contractura de grandes
articulaciones.

Vigilar estrechamente la presión arterial y la función renal.

El reconocimiento y tratamiento temprano de la crisis renal son cruciales. Se recomienda una estricta
vigilancia de la PA.
El uso de IECAs ha mejorado el desenlace y la sobrevida de estos pacientes.

Se recomienda el uso temprno de estos, incrementando la dosis diariamente para alcanzar una
reducción de 20 mmHg (PAS) y de 10 mmHg (PAD) en las primeras 24 horas.

En caso no se lograra controlar la PA se puede agregar Calcio antagonistas o Nitratos.

Los pacientes pueden continuar tomando IECAs incluso después de iniciar la diálisis.
Compromiso GI:
A pesar de no haber estudios serios al
respecto, se sugiere el uso de
Inhibidores de bomba de Protones
para prevenir la ERGE, las ulceras
esofágicas y las estenosis asociadas a la
Esclerorir Sistémica.

Ademas se sugiere el uso de

procineticos para el manejo de los
problemas de motilidad intestinal
como la disfagia, la ERGE, la pseudo-
obstrucción.
Compromiso Pulmonar:

Uso de diuréticos en pacientes con

HTP
falla ventricular derecha y retención de
líquidos.

Oxigeno si la PA de O2 es menor a 60
mmHg.

Uso de Digoxina en pacintes con

frecuencia ventricular lenta que
EPI
desarrollan taquiarritmias auriculares.

Considerar el uso de anticoagulantes.

Hipertensión Pulmonar:
Diagnostico temprano por ser una enfermedad progresiva e irreversible.

En pacientes con clase funcional I y II (OMS) los antagonistas de calcio constituyen una opción
terapéutica (Nifedipino, Amlodipino, Diltiazem).

Bosentan mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional y algunas medidas hemodinámicas.

Bosentan mejora o estabiliza el estado clínico en los primeros 2 años.

El Epoprostenol intravenoso continuo mejora la capacidad de ejercicio y parámetros hemodinámicos.

El Sildenafilo mejora la capacidad de
ejercicio, la clase funcional y algunos
medidas hemodinámicas. Puede ser
utilizado en HTP clase funcinal III.

Su uso esta contraindicado en

pacientes con diagnostico de
cardiopatía isquémica y tratamiento
con nitritos.

Se recomienda su uso en pacientes que

no han respondido a Bosentan o tienen
contraindicaciones para su uso
Enfermedad Pulmonar Intersticial:
En el estudio SLS I se comparo el uso de Ciclofosfamida VO 1 – 2 mg/kg versus el uso de placebo
durante 12 meses. Los pacientes con Ciclofosfamida presentaron mejoría en la capacidad vital forzada
en relación al grupo placebo.

En el estudio FAST se pudo observar una mejoría en los pacientes que recibieron 6 pulsos mensuales
de Ciclofosfamida y 6 meses de tratamiento con Azatioprina en relación al grupo placebo.

Se puede administrar la Ciclofosfamida VO o EV pero se sugiere los pulsos por tener una menor
toxicidad.

No hay un consenso sobre la dosis del pulso de Ciclofosfamida (0.5 – 2 g/m2) o la duración de la
terapia (6 – 18 meses).
Se requieren estudio clínicos para comprobar la eficacia del Micofenolato Mofetil respecto a la mejoría
de la función pulmonar en pacientes con Enfermedad Intersticical.

No se recomienda la Azatioprina como tratamiento de inducción. Se ha descrito su uso como

tratamiento de mantenimiento luego de 6 pulsos mensuales de Ciclofosfamida con mejoría de la
función pulmonar.

Se sugiere el uso de corticoides a bajas dosis asociacdo a Ciclofosfamida.

Diversos estudios han demostrado la importancia del Rituximab como tratamiento en Enfermedad
Intersticial.
Preguntas??