Principales enfoques teóricos
Capítulo 17
Terapia de juego
cognitivo-conductual
Susan M. Knell
L a terapia de juego cognitivo-conductual (TJCC) surge de la forma en que Aaron
Beck (1964, 1976) concebía a la terapia cognitiva (TC). El modelo cognitivo de
los trastornos mentales implica la interacción entre cognición, conducta y fisiología
(Beck y Emery, 1985), y sostiene que la conducta es mediada por procesos verbales; la
manera en que los individuos interpretan el mundo determina en gran medida cómo
se comportan, sienten y entienden las situaciones de la vida (Beck, 1967, 1972, 1976).
En la teoría cognitiva, las experiencias emocionales son determinadas por cognicio-
nes que se desarrollaron en parte de experiencias más tempranas. En el curso de los úl-
timos 40 años, la terapia cognitiva ha sido aplicada a una variedad cada vez mayor de
poblaciones, que incluyen lo mismo a poblaciones psiquiátricas (como los individuos
con depresión, ansiedad y trastornos de personalidad) que a poblaciones no psiquiá-
tricas (como prisioneros y personas con problemas de salud) (Beck, 1995).
La terapia cognitiva que se practica con los adultos es inapropiada para emplearse
con niños y adolescentes sin ser modificada, ya que se necesita un enfoque más apropia-
do para el desarrollo. Con el paso del tiempo han surgido adaptaciones de la terapia cog-
nitiva que se utilizan con poblaciones cada vez más jóvenes, por ejemplo, adolescentes
(Emery, Bedrosian y Garber, 1983) y niños en edad escolar (Kendall y Braswell, 1985).
Sin embargo, muchos creían que la terapia cognitiva no podía ser adaptada para prees-
colares y escolares muy pequeños. Las tradiciones clínicas sugieren que la terapia con
preescolares debe implicar cierto nivel de terapia de juego a fin de involucrar al niño en
lo que suele ser una tarea más verbal. Las publicaciones acerca del desarrollo sugieren
que los niños en la etapa preoperacional carecen de la complejidad y flexibilidad cogni-
tivas necesarias para beneficiarse de la terapia cognitiva. En el caso de los adultos, esta
terapia requiere la capacidad para seguir una secuencia lógica y racional. Supone que los
individuos tienen la capacidad para distinguir el pensamiento racional y lógico del pen-
samiento irracional e ilógico. Un adulto quizá necesite cierta orientación para identificar
y etiquetar los pensamientos irracionales e ilógicos, pero una vez que los ha identificado
puede entender las incongruencias. Sin embargo, los niños pequeños quizá no entien-
dan las diferencias y no sean capaces de distinguir entre el pensamiento irracional e ilógi-
co y el pensamiento racional y lógico. Por consiguiente, el uso de la terapia cognitiva con
niños pequeños está plagada de dificultades, lo que en buena medida explica por qué la
mayoría de las aplicaciones de la terapia cognitiva con los jóvenes se ha concentrado en
adolescentes y escolares mayores. El egocentrismo de la etapa preoperacional, los pro-
cesos de pensamiento concreto y el pensamiento aparentemente irracional parecen ex-
cluir el tipo de capacidades cognitivas necesarias para participar en la terapia cognitiva.
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A muchos les parece que existe incompatibilidad entre la terapia cognitiva, con
su énfasis en las intervenciones verbales, y la terapia de juego (TJ), con su acento en
el juego. No obstante, a mediados de la década de 1980, Phillips (1985), quien no
era clínico sino especialista en desarrollo, propuso la hipótesis de que la inclusión
de las técnicas cognitivo-conductuales en intervenciones de juego ofrecía una direc-
ción prometedora en el campo de la terapia de juego. A finales de la década de 1980,
otros individuos, como Berg (1982), habían empezado a integrar la terapia cognitiva
y las intervenciones de juego, aunque la población a la que Berg se dirigía eran es-
colares un poco mayores. El primer informe de caso publicado sobre la integración
de intervenciones cognitivas y terapia de juego en un niño de edad preescolar fue
un trabajo de Knell y Moore (1990) acerca de un niño de cinco años con encopresis.
La adaptación de la terapia cognitiva para preescolares ha recibido una atención
cada vez mayor en los últimos 10 años. La terapia de juego cognitivo-conductual, se-
gún la idea de Knell (Knell, 1993a, 1993b, 1994, 1997, 1998, 1999, 2000, 2003; Knell
y Beck, 2000; Knell y Dasari, 2006, 2009; Knell y Moore, 1990; Knell y Ruma, 1996,
2003), fue desarrollada para usarse con niños de dos y medio a seis años e incorpora
las terapias cognitivas, las conductuales y las de juego. La terapia de juego cognitivo-
conductual se basa en la teoría cognitiva de los trastornos emocionales y en los prin-
cipios cognitivos de la terapia, los cuales son adaptados de forma apropiada para el
desarrollo; este tipo de terapia es sensible a los problemas del desarrollo de los niños y
hace hincapié en la validación empírica de la eficacia de las intervenciones.
Si bien las distorsiones cognitivas en niños muy pequeños pueden ser apropia-
das para el desarrollo, aun así son inadaptadas. Por ejemplo, un niño cuyos padres se
divorcian poco después de que se portó mal puede creer que él fue la causa de la se-
paración. En la mayoría de los casos los niños incorporan a su pensamiento las expe-
riencias de su vida, y con la ayuda del discurso cotidiano que sostienen con sus padres
pueden integrar este aprendizaje en un pensamiento más adaptado (“Mis papás no se
estaban llevando bien. Papá no se mudó a causa de mi conducta. Lo hizo porque él
y mamá peleaban demasiado.”). Dado que los pensamientos inadaptados pueden ser
apropiados para el desarrollo, resulta complicado emplear el concepto de distorsiones
cognitivas en el caso de los niños pequeños. Por este motivo es más apropiado deno-
minar a esos pensamientos como inadaptados en lugar de distorsionados.
En ocasiones, los niños no vinculan ningún conjunto de creencias o significa-
dos con un evento. En esos casos, las cogniciones inadaptadas pueden no estar pre-
sentes. Sin embargo, tal vez haya una ausencia de creencias adaptadas que, de estar
presentes, facilitarían el afrontamiento. En esos casos el niño puede necesitar ayu-
da para crear autoafirmaciones funcionales y adaptadas como medio de afronta-
miento, no para reemplazar los inadaptados sino para estimular un pensamiento y
conducta más adaptados. Por ejemplo, a un niño pequeño puede resultarle difícil
afrontar el nacimiento de un hermano. Las creencias inadaptadas (por ejemplo, “Ya
no soy el bebé” o “Nadie me quiere”) pueden no estar presentes o tal vez no se expre-
sen verbalmente. Ayudar al niño a afrontar al nuevo hermanito proporcionándole
afirmaciones de afrontamiento adaptadas y positivas puede facilitar su funciona-
miento. Afirmaciones como “Tenemos un nuevo bebé, pero mamá y papá todavía
me quieren” pueden brindar al niño una perspectiva positiva de la experiencia.
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 Terapia de juego cognitivo-conductual
Por consiguiente, la facilitación del cambio cognitivo en los niños pequeños no sólo
es posible sino bastante común. Como se mencionó, la inducción de dicho cambio a
menudo tiene lugar en la vida cotidiana normal de las interacciones entre el niño y sus
padres. Cuando las situaciones son llevadas a un terapeuta, la evidencia apoya el uso de
adaptaciones de la terapia cognitiva, apropiadas para el desarrollo, a fin de facilitar di-
chos cambios. Bierman (1983) escribió acerca de las técnicas de entrevista, incluyendo el
uso de ejemplos concretos y la disminución de preguntas abiertas, como medio para fa-
cilitar en el niño pequeño la comprensión de problemas complejos. El cambio cognitivo
puede ser comunicado de manera directa mediante el uso del juego (Knell, 1998; Shirk
y Russell, 1996). Además, la capacidad del terapeuta para ser flexible, reducir el acento
en las verbalizaciones y aumentar el uso de enfoques experienciales puede contribuir a
la adaptación exitosa de la terapia cognitiva en niños pequeños.
CONSTRUCTOS BÁSICOS, METAS Y TÉCNICAS
La terapia de juego cognitivo-conductual se basa en las teorías conductuales y cog-
nitivas del desarrollo emocional y la psicopatología, así como en las intervenciones
derivadas de ellas. Se consideran esas raíces teóricas en lo que concierne a su in-
fluencia sobre la terapia de juego cognitivo-conductual.
Terapia conductual
Las terapias conductuales (TC) para jóvenes fueron desarrolladas en parte para ayu-
dar a los niños y a los padres a trasladar el conocimiento adquirido en la terapia al
ambiente natural. Es común enseñar directamente a los padres o a otras personas de
importancia en la vida del niño los métodos conductuales para tratarlo. Dichos enfo-
ques han demostrado enorme eficacia en problemas como la desobediencia infantil.
Sin embargo, la terapia conductual puede ser puesta en práctica directamente con el
niño, y es posible que se requiera una aproximación directa en el caso de los preesco-
lares, en especial si el problema del niño resulta aversivo para los padres (por ejemplo,
Knell y Moore, 1990), si la relación del niño con sus padres ha inhibido el desarrollo de
su autocontrol (Klonoff, Knell y Janata, 1984; Klonoff y Moore, 1986), o si sobresalen
los problemas de control. Si bien la terapia es directa o aplicada mediante otra perso-
na significativa, el terapeuta trata de identificar los factores que refuerzan y mantienen
las conductas problemáticas de modo que sea posible modificarlas. Muchas interven-
ciones se basan en el condicionamiento clásico (por ejemplo, la desensibilización sis-
temática) y el condicionamiento operante (por ejemplo, el manejo de contingencias).
Las intervenciones derivadas de la teoría del aprendizaje social también enfatizan el
aprendizaje por observación y los aspectos más cognitivos del comportamiento, lo
que proporcionó buena parte del impulso para el desarrollo de la terapia cognitiva.
Terapia cognitiva
La terapia cognitiva se desarrolló como una aproximación estructurada y dirigida a ayu-
dar a los individuos a transformar su conducta mediante el cambio en el pensamiento
y las percepciones que le subyacen. Aunque en principio surgió como una terapia para
adultos deprimidos, de corto plazo orientada al presente, el tratamiento se dirigió a la mo-
dificación del pensamiento y la conducta disfuncional. Las adaptaciones a poblaciones
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Principales enfoques teóricos
más jóvenes han cambiado los métodos con que se aplica la terapia cognitiva, pero no
sus fundamentos teóricos. Una de las dificultades enfrentadas en el desarrollo de la tera-
pia de juego cognitivo-conductual es encontrar maneras de aplicar la terapia cognitiva sin
el énfasis en el lenguaje, que puede resultar demasiado complejo para un niño pequeño.
Terapia de juego cognitivo-conductual
Knell (1993a, 1993b, 1994, 1997, 1998) sostiene que la terapia cognitiva puede ser
modificada para emplearse con niños pequeños si se presenta de una forma que les
resulte accesible; por ejemplo, mediante el uso de títeres, animales de peluche, li-
bros y otros juguetes para modelar estrategias cognitivas. Con la aproximación de
un modelo de afrontamiento, el modelo (por ejemplo, un títere) puede expresar de
manera verbal habilidades de solución de problemas o soluciones a problemas aná-
logos a los enfrentados por el niño.
Principios de la terapia de juego cognitivo-conductual
Algunos de los principios de la terapia cognitivo-conductual adaptados del trabajo con
adultos (Beck y Emery, 1985) se aplican también con niños pequeños. La terapia de juego
cognitivo-conductual se basa en el modelo cognitivo del trastorno emocional y su natura-
leza es breve, de tiempo limitado, estructurada, directiva, orientada al problema y psico-
educativa. Una buena relación terapéutica es una condición necesaria para que la terapia
de juego cognitivo-conductual sea eficaz. Aunque la relación de colaboración es impor-
tante y un enfoque más inductivo o socrático resulta fundamental para la terapia cogni-
tivo-conductual, debe ser modificada cuando se pone en práctica con niños pequeños.
Escenario
La terapia de juego cognitivo-conductual se lleva a cabo en un cuarto de juego o con-
sultorio equipado con materiales de juego apropiados. En condiciones ideales, el
cuarto debe tener un surtido de juguetes, artículos de arte, títeres, muñecos y otros
materiales. Aunque por lo general es suficiente una selección de juguetes, a veces se
necesita un juguete específico para tratar a un niño en particular. En ocasiones es po-
sible adaptar los materiales de juego existentes para satisfacer esas necesidades especí-
ficas. Otras veces debe llevarse al cuarto de juego un juguete específico porque el niño
no puede “simular” o mostrarse flexible en el uso de los juguetes ya existentes. Un
ejemplo de esto sería una niña a la que no le gusta usar gafas; a esta niña se le podría
pedir que recortara gafas de papel para una muñeca, o, en caso de que le resultara di-
fícil mostrar flexibilidad en el uso de las gafas recortadas de papel, tal vez podría res-
ponder mejor a gafas reales de plástico que puedan ajustarse a la muñeca.
El tratamiento a veces ocurre fuera del escenario del cuarto de juego o del con-
sultorio. Eso es cierto sobre todo en el caso de niños con ansiedades específicas,
como las fobias, en cuyo caso es mejor el tratamiento in vivo. Para esos niños el
tratamiento puede tener lugar en un entorno parecido a la situación temida. Por
ejemplo, la desensibilización sistemática de los niños con fobia a los elevadores
puede efectuarse en un elevador o cerca del mismo (Knell, 1993a, 2000). De igual
modo, un niño con un trastorno obsesivo-compulsivo puede ser tratado en un es-
cenario que provoque las obsesiones y compulsiones (March y Mulle, 1998).
316
 Terapia de juego cognitivo-conductual
Semejanzas y diferencias
La terapia de juego cognitivo-conductual es diferente a otras formas más tradicionales
de terapias de juego, aunque incorpora varias de las suposiciones que les subyacen. La
terapia de juego cognitivo-conductual se asemeja a otros tipos de terapia de juego en su
dependencia de una relación terapéutica positiva, el uso del juego como medio de co-
municación entre el terapeuta y el niño y el mensaje que recibe el niño de que la terapia
es un lugar seguro. A pesar de esas semejanzas, hay suposiciones inherentes a la terapia
de juego cognitivo-conductual que se oponen a las premisas en que se basan las terapias
de juego tradicionales. Algunas áreas importantes de diferencia implican el énfasis de
la terapia de juego cognitivo-conductual en las metas, la elección de actividades y ma-
teriales de juego, el juego como una forma de educación y la importancia de establecer
conexiones entre la conducta y los pensamientos del niño. Mientras que en la terapia de
juego no directiva el terapeuta es un observador más neutral, el terapeuta de juego cog-
nitivo-conductual ofrece orientación, establece metas y desarrolla intervenciones ade-
cuadas para facilitar la obtención de esas metas. De igual modo, el terapeuta de juego
cognitivo-conductual selecciona junto con el niño los materiales y actividades de juego
y proporciona al tratamiento un componente psicoeducativo. Por último, la terapia de
juego cognitivo-conductual expresa de manera verbal los conflictos y problemas para el
niño y utiliza el tiempo y la relación terapéutica para ayudarlo a hacer conexiones entre
palabras y conducta (en el trabajo de Knell [1993a] encontrará más detalles concernien-
tes a las semejanzas y diferencias entre varios tipos de terapias de juego).
Metas
El establecimiento de metas es una parte importante de la terapia de juego cognitivo-
conductual; en este caso el terapeuta trabaja con el niño y la familia para establecer me-
tas y ayudar al niño a esforzarse por obtenerlas, además de evaluar de manera continua
el avance hacia las metas. Aunque las metas y el avance hacia éstas van en contra de la
filosofía básica de la terapia de juego centrada en el cliente (consulte el trabajo de Axli-
ne, 1947), son una parte integral de la terapia de juego cognitivo-conductual. La elec-
ción que hace el terapeuta cognitivo-conductual de una dirección puede basarse en lo
que hace el niño, en el conocimiento de su situación a partir de la entrevista con los pa-
dres o de otra fuente. En la terapia de juego cognitivo-conductual, el terapeuta puede in-
troducir temas y ofrecer orientación a partir del conocimiento obtenido de los padres
o maestros y no necesariamente del niño. Por ejemplo, el terapeuta de juego cognitivo-
conductual puede hacer de manera deliberada y sistemática que un títere se comporte de
cierto modo y exprese problemas que, según la información, son exhibidos por el niño.
Métodos
La mayoría de las intervenciones cognitivo-conductuales que se realizan con niños
incluyen alguna forma de modelamiento. Esto es cierto sobre todo en el caso de la
terapia de juego cognitivo-conductual, en que el modelamiento es un componen-
te crucial. El modelamiento es una manera eficiente y eficaz de aprender, así como
de adquirir, fortalecer o debilitar conductas (Bandura, 1977). El modelamiento di-
señado para mejorar habilidades a menudo involucra un modelo de afrontamiento.
Estos modelos exhiben habilidades que están lejos de ser ideales y luego se vuelven
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Principales enfoques teóricos
gradualmente más competentes. La eficacia del modelamiento es aumentada por el
uso de modelos de afrontamiento (Bandura y Menlove, 1968; Meichenbaum, 1971).
En la terapia de juego cognitivo-conductual se utiliza el modelamiento para
mostrarle al niño habilidades de afrontamiento adaptadas. El modelo se comporta
de una forma que demuestre el uso de una habilidad positiva de afrontamiento; por
ejemplo, puede hablar en voz alta y actuar de manera compatible con la conducta
adaptada. En la terapia de juego cognitivo conductual, el modelo suele ser un jugue-
te (un animal de peluche, un títere u otro juguete) que presenta la conducta que el
terapeuta desea que el niño aprenda. El modelamiento también puede realizarse de
otras formas, por ejemplo, a través de libros, películas o programas de televisión.
Aunque se usa con menos frecuencia en la terapia de juego cognitivo-conductual,
un método importante de intervención sigue siendo el juego de roles en que el niño
practica habilidades con el terapeuta y recibe realimentación continua. El juego de ro-
les por lo regular es más eficaz con niños de edad escolar, aunque es posible utilizarlo
por medio de una técnica de modelamiento. En este caso, los modelos intercambian
papeles mientras el niño los observa y aprende cuando los ve practicar ciertas habili-
dades. Por ejemplo, un niño que teme a la separación puede ver a un títere igualmente
temeroso mientras “practica” que deja al padre e interactúa con otros.
Intervenciones
Las técnicas de la terapia cognitivo-conductual que han obtenido apoyo empírico son
incorporadas al juego y adaptadas al nivel de desarrollo del niño. En general, la in-
vestigación sugiere que lo que más contribuye al afrontamiento del niño es la com-
binación de intervenciones cognitivas y conductuales (Compton et al., 2004; Velting,
Setzer y Albano, 2004). Las publicaciones de los campos conductual y cognitivo dan
cuenta de un conjunto amplio de intervenciones. En las siguientes secciones se des-
criben las técnicas más comunes, en el cuadro 17-1 se resumen las intervenciones
conductuales junto con algunos ejemplos de cómo se integran dichas técnicas en la te-
rapia de juego, y lo mismo se hace en el cuadro 17-2 con las intervenciones cognitivas.
Cuadro 17-1. Ejemplos de intervenciones conductuales en la terapia de juego
cognitivo-conductual
Reforzamiento positivo Un títere que tiene miedo de hablar obtiene estampas o calco-
manías cada vez que intenta hablar con otro títeres.
Moldeamiento y refor- El títere que tiene miedo de hablar empieza por hacer sonidos
zamiento positivo del habla, luego palabras y después empieza a hablar de ma-
nera gradual (moldeamiento). A medida que se acerca cada
vez más al habla, el títere es alentado y recibe realimentación
positiva (reforzamiento positivo) del terapeuta.
Desensibilización sis- Un títere que tiene miedo de subir al elevador pasa sistemáti-
temática camente por una jerarquía (a partir de las situaciones a las
que menos teme) al mismo tiempo que se relaja (que es
mutuamente excluyente con la ansiedad).
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 Terapia de juego cognitivo-conductual
Desvanecimiento del Un títere es poco independiente e incapaz de ir a su cama cuando
estímulo la madre le da las buenas noches, pero se va a la cama sin pro-
blemas cuando el padre realiza la rutina de buenas noches. El
títere papá se hace cargo de la rutina para ir a la cama a la vez
que introduce gradualmente a la mamá en la rutina nocturna.
Extinción o RDO Un títere que actúa de manera agresiva hacia otros títeres no
recibe ninguna atención positiva (extinción), a la vez que
se recompensan conductas más adaptadas como jugar de
manera adecuada, no molestar a los demás con las manos y
usar palabras en lugar de acciones (RDO).
Tiempo fuera Un títere que lanza los juguetes en el cuarto de juego es pues-
ta en tiempo fuera, lejos de otros títeres amigos
Autosupervisión El niño marca sentimientos en una escala que va de caras de
pocos amigos a caras sonrientes.
Programación de acti- Se programan eventos y actividades para un niño que tiende a
vidades alejarse de los demás.
Cuadro 17-2. Ejemplos de intervenciones cognitivas en la terapia de juego
cognitivo-conductual
Registro de pensa- El niño hace dibujos en una libreta o registros en una gra-
mientos disfunciona- badora, tratando de capturar sus pensamientos acerca de
les situaciones particulares.
Estrategias de cambio Un títere piensa que a nadie le agrada porque otro se burló
cognitivo/Refutar las de él. El terapeuta hace pasar al títere por el proceso de exa-
creencias irraciona- minar esta creencia hablando con sus amigos, explorando
les otras razones por las que le tomaron el pelo y tratando de
hacer amistad con otros títeres.
Autoafirmaciones de Un títere que tiene miedo de meter la cabeza bajo el agua
afrontamiento en una piscina dice: “Puedo meter la cabeza”, “Me gustará
sentir la cabeza mojada”
Biblioterapia Un niño cuyos padres se están divorciando lee un libro acerca
de otro niño en la misma situación
La desensibilización sistemática (DS) es el proceso de reducción de la ansiedad me-
diante la sustitución de una respuesta inadaptada por otra adaptada (Ollendick y King,
1998; Wolpe, 1958, 1982), lo cual se logra rompiendo la asociación entre un estímulo
particular y la ansiedad o respuesta de temor que éste suele provocar. Se presenta el es-
tímulo, pero se impide que ocurra la ansiedad. Para lograrlo sueñe enseñarse relajación
muscular a fin de suscitar un estado de tranquilidad que es incompatible con la ansiedad
(Jacobson, 1938). En el caso de los niños, la desensibilización sistemática puede usarse
de manera distinta. A los niños mayores se les puede enseñar una técnica modificada
de relajación (por ejemplo, Cautela y Groden, 1978), mientras que en los niños más pe-
queños puede inducirse la relajación por medio de actividades de juego tranquilizantes
o la visualización de escenas relajantes (Knell, 2000). Tanto la desensibilización imagina-
ria como la desensibilización in vivo se utilizan en los niños, aunque puede ser mejor la
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Principales enfoques teóricos
última, en que en realidad se presentan los estímulos que provocan la ansiedad (Emme-
lkamp, 1982; King y Ollendick, 1997; Ultee, Griffioen y Schellekens, 1982).
Manejo de contingencias es un término general que se refiere a las técnicas que
modifican la conducta mediante el control de sus consecuencias. Algunas formas
de manejo de contingencias son el reforzamiento positivo, el moldeamiento, el
desvanecimiento del estímulo, la extinción y el reforzamiento diferencial de otra
conducta. A continuación se hace una breve descripción de esas intervenciones, las
cuales pueden emplearse en el escenario de la terapia de juego cognitivo-conductual:
Reforzamiento positivo. En este importante componente de buena parte de la terapia de
juego cognitivo-conductual se identifica una conducta blanco específica y los reforzado-
res, y el reforzamiento se hace contingente a la ocurrencia de la conducta blanco. Pueden
emplearse reforzadores sociales (como los elogios) o reforzadores materiales (como las
estampas o calcomanías). El reforzamiento puede ser directo (por ejemplo, elogiar a un
niño por realizar conductas específicas) o puede ser más sutil (por ejemplo, en el caso de
un niño con ansiedad por la separación, reforzar una conducta como el juego indepen-
diente que a la larga llevará a la conducta deseada, la separación de la figura paterna). El
reforzamiento puede ser parte de la terapia de juego cognitivo-conductual, y el terapeuta
también puede enseñar a los padres y a otras personas importantes para el niño el uso
apropiado de los reforzadores en el ambiente natural.
• Moldeamiento. El moldeamiento es una forma de ayudar a un niño a acercarse
cada vez más a una meta. Se ofrece reforzamiento positivo por aproximaciones
o pasos cada vez más cercanos a la respuesta deseada. Por ejemplo, una niña
que siente miedo de dormir en su recámara puede ser moldeada por medio del
reforzamiento de pequeños pasos hacia la meta final de dormir en su propia ha-
bitación (por ejemplo, dormir en el piso al lado de la cama de los padres, dormir
en el piso en el corredor cerca de su cuarto, dormir en el piso en su habitación,
dormir en su propia cama).
• Desvanecimiento del estímulo. El desvanecimiento del estímulo puede emplearse
en el caso de un niño que posee algunas de las habilidades para realizar una
conducta pero sólo las exhibe en ciertas circunstancias o con algunas personas.
El terapeuta lo ayudará a transferir esas habilidades a escenarios distintos o con
personas diferentes desvaneciendo gradualmente la situación o persona ante la
cual el niño puede realizar la habilidad. Por ejemplo, un niño que se separa de
su padre para ir a la escuela pero se muestra incapaz de separarse de su mamá,
al principio puede ser llevado a la escuela por el papá mientras que la mamá se
introduce gradualmente en la rutina decreciente.
• Extinción y RDO. Algunos niños exhiben comportamientos inadaptados porque
han sido o siguen siendo reforzados por realizarlos. Para que las conductas in-
adaptadas disminuyan debe eliminarse el reforzamiento. Un reforzador común
es la atención de los padres. A menudo este es el factor causal que contribuye
a la conducta del niño. Si el reforzamiento no se entrega (extinción), las con-
ductas tenderán a disminuir o desaparecer. No obstante, la extinción no enseña
conductas nuevas, por lo que suele usarse en conjunto con el reforzamiento, de
modo que se refuerza una conducta nueva y más adaptada (RDO) mientras que
la conducta inadaptada se somete a extinción.
320
 Terapia de juego cognitivo-conductual
El tiempo fuera suele utilizarse cuando es necesario alejar al niño de los refor-
zadores que mantienen las respuestas inadaptadas. Técnicamente, tiempo fuera sig-
nifica tiempo fuera del reforzamiento, aunque ha llegado a significar que se saca al
niño de un ambiente deseable para llevarlo a uno menos atractivo. Aunque se usa
con mayor frecuencia en el ambiente natural, el tiempo fuera puede ser empleado
en la terapia de juego cuando un niño no sigue las reglas (por ejemplo, cuando viola
la regla de “no romper los juguetes”) y debe ser sacado de la situación de la terapia
de juego para llevarlo a un sitio neutral sin juguetes. Durante el tiempo fuera el niño
no debe tener acceso a los aspectos reforzantes de la terapia (por ejemplo, la aten-
ción positiva del terapeuta o los materiales de la terapia de juego).
La autosupervisión (AS) se refiere a las observaciones y registro de informa-
ción por parte de un individuo. Esto puede implicar la supervisión de la actividad o
el estado de ánimo y puede proporcionar información importante. Sin embargo, la
autosupervisión sólo puede ser utilizada con niños pequeños si se ofrece en forma
sencilla, por lo general con señales visuales (como las caras sonrientes).
En la programación de actividades se planean tareas específicas que luego
son puestas en práctica. Aunque en principio se diseñó para trabajar con adultos
deprimidos, la programación de actividades puede utilizarse con niños pequeños,
por lo general con cierto nivel de participación de los padres. Las actividades pla-
neadas pueden reducir el tiempo que se pasa en actividades meditabundas o pasi-
vas y pueden ser útiles para niños deprimidos, ansiosos o retraídos.
Intervenciones cognitivas. Mientras que el uso de los métodos conductuales en la tera-
pia de juego cognitivo-conductual por lo regular implica una modificación de la actividad,
los métodos cognitivos se ocupan de cambios en el pensamiento. Dado que se propone
que los pensamientos inadaptados dan lugar a la conducta inadaptada, los cambios en el
pensamiento deberían producir cambios en la conducta. El terapeuta ayuda a los niños a
identificar, modificar o construir cogniciones. Gracias a este proceso los niños aprenden a
identificar pensamientos inadaptados y a sustituirlos por otros más adecuados.
El registro de pensamientos disfuncionales puede ayudar a los adultos a super-
visar sus pensamientos. Puede alentarse a los niños pequeños a utilizar dispositivos
simples de registro (por ejemplo, hacer dibujos en una libreta o emplear una graba-
dora). A menudo, la supervisión no es hecha por el niño sino por los padres.
En el caso de los adultos, las estrategias de cambio cognitivo y la refutación de
creencias irracionales (creencias inadaptadas) abordan el problema desde tres frentes:
mira la evidencia, explora las alternativas y examina las consecuencias (creencias in-
adaptadas). Para refutar los pensamientos irracionales se emplean muchas estrategias,
como el examen de la evidencia que apoya la creencia, la consideración de múltiples es-
cenarios (por ejemplo, “¿qué pasaría si?”) y el análisis de alternativas (Beck, Rush, Shaw
y Emery, 1979). La prueba de hipótesis que es inherente a esos métodos hace que resulte
difícil emplearlos con los niños. Sobre todo con los niños pequeños, el terapeuta necesi-
ta orientar al niño en la generación y prueba de explicaciones alternativas, así como en la
modificación de las creencias (Emery, Bedrosian y Garber, 1983).
Los individuos de todas las edades pueden usar autoafirmaciones de afronta-
miento (positivo) para facilitar el afrontamiento positivo. Muchos niños tienen pensa-
mientos más neutrales (no es que tengan pensamientos negativos sino que carecen de
321
Principales enfoques teóricos
autoafirmaciones positivas). En el caso de algunos niños que tienen pensamientos nega-
tivos, sustituirlos por afirmaciones más neutrales puede ser un paso intermedio (Kendall
y Treadwell, 2007). Individuos de todas las edades pueden usar las autoafirmaciones po-
sitivas para facilitar el afrontamiento positivo. Convertir los elogios de los padres y otros
adultos importantes en autoafirmaciones no es automático. A menudo los niños necesi-
tan aprender cómo tener afirmaciones positivas, de apoyo para el yo que sean lingüística
y conceptualmente simples (por ejemplo, “Soy fuerte”, “Puedo hacerlo”). Esas afirmacio-
nes son en parte autorreforzantes (“Estoy haciendo un buen trabajo”) y pueden implicar
un elemento de estrategias de afrontamiento (“Puedo pasar frente a ese bravucón con
una sonrisa en el rostro”). Además, pueden ayudar a reducir los sentimientos negativos
(“Podré dormir en mi propio cuarto cuando esté listo”) y mejorar la prueba de realidad
(“No es verdad que haya fantasmas en el ático”) (Schroeder y Gordon, 1991).
Si bien técnicamente no es una intervención cognitiva, la biblioterapia se usa
cada vez más como un complemento de la terapia. Contiene intervenciones cogniti-
vas fuertes, por lo regular mediante el modelamiento. En la mayoría de las historias
usadas con los niños pequeños, un modelo afronta una situación similar, muestra re-
acciones y resuelve el problema de la situación. Los niños muchas veces responden a
dichas historias con una mayor comprensión de que otros han pasado por situaciones
como las que ellos confrontan y con ideas acerca de cómo aproximarse al problema.
En resumen, las intervenciones cognitivas son utilizadas con niños pequeños para ayu-
darlos a modificar sus pensamientos y a aprender habilidades de afrontamiento más adap-
tadas. Para que las intervenciones cognitivas sean de utilidad para los niños pequeños,
deben ser relativamente sencillas, concretas y sin complejidad verbal. Con este grupo de
edad son particularmente útiles las autoafirmaciones de afrontamiento y la biblioterapia.
PODERES TERAPÉUTICOS DEL JUEGO QUE SUBYACEN AL MODELO
Se ha escrito mucho acerca de los poderes terapéuticos del juego (por ejemplo, Schae-
fer y Drewes, 2009), y recientemente ha aumentado el interés por las características
del juego que lo hacen un agente de cambio (por ejemplo, Russ, 2004). En una revi-
sión de trabajos publicados, Schaefer (1999) identificó 25 factores seleccionados que
él creía contribuyen al papel del juego en el cambio. La mayor parte de esos factores
parece cumplir una función en la terapia de juego cognitivo-conductual; por ejemplo,
la autoexpresión y la abreacción son importantes en los componentes espontáneos, no
estructurados de la terapia. Para los componentes más estructurados son particular-
mente relevantes aquellos factores que son inherentes al componente psicoeducativo
de la terapia de juego cognitivo-conductual: enseñanza directa e indirecta, inocula-
ción del estrés, solución creativa de problemas y ensayo conductual.
Rol del terapeuta
El papel del terapeuta de juego cognitivo-conductual es involucrar al niño en el
tratamiento por medio del juego. Los problemas del pequeño pueden ser abor-
dados directamente en lugar de hacerlo a través de uno de los padres. La tarea
del terapeuta es escuchar, con oídos y ojos, para oír y ver lo que el niño comuni-
ca a través de su juego. Además, el terapeuta de juego cognitivo-conductual pro-
porciona estrategias apropiadas para desarrollar pensamientos y conductas más
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 Terapia de juego cognitivo-conductual
adaptados. Dichas habilidades de afrontamiento son modeladas por medio de ju-
guetes y títeres, lo cual requiere que el terapeuta se sienta cómodo con los juguetes.
Rol de los padres
La inclusión de los padres o de otros adultos importantes en el tratamiento del niño es
una consideración fundamental y debe ser determinada caso por caso. La evaluación
inicial suele realizarse con los padres a fin de obtener la comprensión más completa po-
sible acerca del niño y sus problemas. Después de entrevistar a los padres, se ve al niño
para una evaluación, y una vez que esto se realiza, el terapeuta por lo general se reúne con
los padres para presentarles los hallazgos de la evaluación y trabajar en un plan de trata-
miento específico. El plan de tratamiento involucra principalmente el uso de la terapia de
juego cognitivo-conductual con el niño, el trabajo con los padres o una combinación de
ambos. Dichas decisiones por lo regular se toman con base en la evaluación de la natu-
raleza del problema y el mejor método para intervenir. Las consideraciones incluyen el
hecho de si los padres necesitarán ayuda para modificar sus interacciones con el niño y si
éste necesitará ayuda para llevar a cabo un programa de tratamiento fuera de la terapia.
Aunque el trabajo principal es con el niño por medio de la terapia de juego cog-
nitivo-conductual, también es importante reunirse de manera periódica con los
padres. Durante esas sesiones, el terapeuta obtiene información acerca del niño,
continúa la supervisión de la interacción de los padres con el niño, trabaja en áreas
de preocupación y ayuda a los padres a poner en práctica estrategias apropiadas de
manejo del niño en casa. El terapeuta puede brindar apoyo a los padres, lo cual pue-
de incluir información relacionada con temas específicos (por ejemplo, problemas
del desarrollo en diversas edades, información específica de diagnóstico).
CASO ILUSTRATIVO
Caso 1: Kelly
Kelly era una niña de cuatro años que estaba en su casa con su mamá y tres hermanos
cuando su casa se incendió; la causa del siniestro fue un calentador eléctrico que emi-
tió ruidos desde las paredes antes de que la familia se percatara de lo que estaba su-
cediendo. La madre y los niños pudieron salir sanos y salvos, pero la casa se incendió
hasta los cimientos antes de que pudiera apagarse el fuego. La familia vio desde el ho-
gar de un vecino que su casa se quemaba y los intentos de los bomberos por salvarla.
En los meses siguientes pasaron muchas horas en su casa mientras era reconstruida.
Kelly se negaba a hablar y no quiso entrar en la casa hasta que fue reparada. También
se negaba a separarse de sus padres, los ruidos le daban miedo y no dormía sola por la
noche. Durante la terapia su juego giraba alrededor de personajes en una casa, bom-
beros y animales que hacían ruidos extraños que nadie podía entender. Cuando los
personajes trataban de encontrar la fuente de esos ruidos, los animales se ocultaban.
Además, en su juego ocurrían al azar cosas atemorizantes (por ejemplo, podían caer
bañeras del cielo). La niña repetía esto de manera continua. Durante el juego, la tera-
peuta se hizo cargo de los personajes que establecían la conexión entre los ruidos de
los animales y los ruidos que ocurrieron antes del incendio en su casa. A petición de la
terapeuta, la mamá trajo fotografías de la casa quemada y de la casa reconstruida, las
cuales fueron usadas en las sesiones de juego para ayudar a la niña a hablar de lo que
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Principales enfoques teóricos
había sucedido y de los resultados (por ejemplo, “Ahora tenemos aspersores en todos
los cuartos”; “Nuestra casa nueva es más segura que la vieja”). Los personajes también
recibieron estampas o calcomanías por sus esfuerzos por dormir en sus camas (como
las que los padres de Kelly le daban en su casa), y durante las sesiones, la terapeuta, la
mamá y Kelly practicaron las habilidades de separarse de la madre y sentirse segura
usando autoafirmaciones positivas y otras técnicas de afrontamiento.
Caso 2: Isabella
Isabella era una niña de seis años que recientemente se había mudado a una nueva co-
munidad con su familia. Los padres la describían como una niña tímida a quien le re-
sultaba difícil hacer amigos. Poco antes una niña, Ann, se había hecho su amiga, pero
era sumamente mandona y con frecuencia le gritaba a Isabella: “Si no haces esto, no seré
tu amiga”. La terapia de juego cognitivo-conductual con Isabella empezó cuando la tera-
peuta organizó un grupo de amigos. La terapeuta modeló un grupo de amigos que juga-
ban y hablaban acerca de la amistad y de lo que eso implicaba. Mientras interactuaban,
la terapeuta hacía que un títere (un burro mandón) intentara ordenar lo que harían y
quién tomaría el siguiente turno. La terapeuta hizo que otro le dijera al burro que no era
justo ser tan mandón. Varios títeres modelaron conducta asertiva, de manera verbal y
no verbal. A Isabella le resultó fácil involucrarse en el juego. Sin embargo, en las primeras
etapas de la terapia nunca asumió un personaje que se “enfrentara” al burro mandón. La
terapeuta modeló conducta asertiva a través de varios títeres mientras Isabella observaba
y escuchaba con atención. Conforme avanzó la terapia, Isabella pedía que el terapeuta “le
respondiera al burro mandón” (a través de un títere).
APLICACIONES CLÍNICAS
La terapia de juego cognitivo-conductual se ha usado con éxito en diversas poblacio-
nes de pacientes, incluyendo a niños con diagnósticos como mutismo selectivo (Knell,
1993a, 1993b), encopresis (Knell, 1993a; Knell y Moore, 1990), ansiedad de separación
(Knell, 1998, 1999) y fobias (Knell, 1993a, 2000). También se ha utilizado en niños que
han experimentado eventos traumáticos como el divorcio (Knell, 1993a) y el abuso
sexual (Knell y Ruma, 1996; Ruma, 1993). Otras poblaciones que podrían beneficiar-
se de la terapia de juego cognitivo-conductual incluyen a niños con problemas de con-
trol, niños ansiosos y deprimidos y niños que han sufrido eventos traumáticos como
el maltrato. Además, la terapia de juego cognitivo-conductual podría ser útil para ni-
ños que necesitan aprender habilidades de afrontamiento más adaptadas o para quie-
nes es importante su participación directa en el tratamiento.
Para otros niños puede ser mejor el tratamiento indirecto por medio de los padres.
En esos casos, se enseña a los padres las habilidades de manejo infantil que le permitirán
adquirir un estilo de crianza más adecuado para ese niño en particular. Los niños con
mayor probabilidad de beneficiarse de que sean los padres quienes pongan en práctica
este método son aquéllos cuyos progenitores exhiben claras deficiencias en la crianza
o los niños que muestran desobediencia o trastornos en los hábitos, por ejemplo, difi-
cultades a la hora de dormir. Además, los niños que provienen de familias con psico-
patologías importantes pueden beneficiarse de la combinación de la terapia de juego
cognitivo-conductual con terapia familiar o terapia individual para uno o ambos padres.
324
 Terapia de juego cognitivo-conductual
APOYO EMPÍRICO
La terapia de juego cognitivo-conductual es un modelo integrado de psicoterapia
que se basa en el desarrollo. Incorpora técnicas con apoyo empírico, como el mo-
delamiento. La investigación sugiere que el aprendizaje a través del modelamiento
es una forma eficaz de adquirir, fortalecer o debilitar conductas, y por consiguiente
una manera eficiente y eficaz de adquirir conductas y habilidades (Bandura, 1977).
En la terapia de juego cognitivo-conductual se utilizan también otras intervencio-
nes bien documentadas, como la desensibilización sistemática (Wolpe, 1958, 1982).
El uso de la terapia cognitiva con adultos está bien establecido y ha recibido
apoyo empírico para una variedad de diagnósticos. Estudios controlados han de-
mostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión mayor (el trabajo de Dob-
son, 1989, presenta un metaanálisis), trastorno de ansiedad generalizada (Barlow,
Craske, Cerney y Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick y Wright, 1992; Clark,
Salkovskis, Hackmann, Middleton y Gelder, 1992), y fobia social (Gelernter et al.,
1991; Heimberg et al., 1990), por mencionar sólo algunos. La terapia de juego cog-
nitivo-conductual adapta técnicas que han recibido apoyo empírico para utilizarlas
en niños pequeños por medio del juego adecuado a su nivel de desarrollo. Todavía
está por demostrar la eficacia de dichas adaptaciones de la terapia cognitivo-con-
ductual. La validación empírica de la terapia cognitivo-conductual con adultos no
necesariamente significa que dicho tratamiento es más eficaz con los niños. Recien-
temente se sometió a estudio empírico la cuestión de la eficacia de la terapia de jue-
go cognitivo-conductual.
Un estudio realizado por Pearson en 2007 encontró que los profesores informaron
de un incremento significativo en la esperanza y la competencia social, así como una
disminución en los síntomas de ansiedad y retraimiento en el grupo de intervención
de juego cognitivo-conductual que en un grupo control similar de niños preescolares
sin juego. Los niños en el grupo de intervención con juego cognitivo-conductual fue-
ron tratados de manera individual durante tres sesiones que incluían intervenciones
cognitivo-conductuales, aunque técnicamente eso no era una terapia de juego cogni-
tivo-conductual. Sin embargo, este estudio es el primero que brinda apoyo empírico a
las intervenciones con la terapia de juego cognitivo-conductual. Se necesitan más es-
tudios semejantes para establecer la eficacia de esta forma de terapia.
DIFICULTADES PARA PONER EN PRÁCTICA EL MODELO
El terapeuta de juego cognitivo-conductual enfrenta varias dificultades, de las cua-
les la mayor puede ser la necesidad de equilibrar los aspectos estructurados y los no
estructurados de la terapia de juego cognitivo-conductual. El proceso de cambio
tiene lugar en los dos componentes (estructurados y no estructurados) de la sesión
(Knell, 1993a, 1999), y se considera fundamental el equilibrio entre ambos. (En los
trabajos de Knell [2009], y Knell y Dasari, 2009, encontrará una comparación del
juego estructurado y el juego no estructurado en la terapia de juego cognitivo-con-
ductual.) Dada la importancia de ambos, el terapeuta enfrenta el reto de equilibrar
la sesión, tratando de obtener el material espontáneo que resulta del juego no es-
tructurado con el modelamiento dirigido a metas de habilidades más adaptadas que
es inherente al juego estructurado.
325
Principales enfoques teóricos
CONCLUSIÓN
La terapia de juego cognitivo-conductual es apropiada para niños preescolares y de
edad escolar. Hace hincapié en la participación del niño en la terapia y aborda proble-
mas de control, dominio y responsabilidad para la modificación de la propia conduc-
ta. Se ayuda al niño a convertirse en un participante activo del cambio (Knell, 1993a).
El terapeuta facilita la participación del niño en la terapia mediante la presentación de
intervenciones apropiadas para su nivel de desarrollo. En la terapia de juego cognitivo-
conductual pueden incorporarse muchas intervenciones conductuales y cognitivas.
La terapia de juego cognitivo-conductual proporciona actividades estructuradas,
dirigidas a metas, a la vez que permite que el niño traiga material de manera espon-
tánea a la sesión. El equilibrio entre las actividades generadas espontáneamente y las
actividades más estructuradas es una cuestión delicada, ya que ambas son cruciales
para el éxito de la terapia de juego cognitivo-conductual. Sin el material espontáneo se
pierde una fuente importante de información clínica. De igual modo, si no estuvieran
presentes la estructura y dirección de la terapia de juego cognitivo-conductual sería
imposible ayudar al niño a desarrollar habilidades de afrontamiento más adaptadas.
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