Cuando jugar es cosa seria:

Incorporando la terapia de juego en la Terapia Familiar

Constanza González Gutiérrez

Residente de 3er año de Psiquiatría del Niño y del Adolescente

Introducción

Existe evidencia sustancial de que la terapia familiar es un enfoque terapéutico eficaz para abordar
los problemas de salud mental infantil. Una revisión extensa de las intervenciones existentes de
terapia familiar para los diagnósticos mas comunes de la niñez (es decir, depresión, ansiedad,
déficit atencional y conductas oposicionistas desafiantes) informó que las terapias centradas en lo
conductual que integran a los padres y terapias centradas en la interacción padres-hijos, son
eficaces para el tratamiento de estos diagnósticos (Carr, 2014). Además, los enfoques de terapia
familiar también han demostrado su eficacia para disminuir los síntomas en niños asociados con
los problemas de apego, el abuso infantil, los problemas de conducta, emocionales y somáticos.
Un metaanálisis de 48 estudios que compararon directamente la efectividad de la terapia infantil
individual con la de la terapia familiar con niños, encontró que la terapia familiar era
significativamente más efectiva (Dowell & Ogles, 2010).

Sin embargo, la mayoría de estos enfoques de terapia familiar infantil se han adaptado de modelos
establecidos de terapia infantil individual. Los tratamientos para los diagnósticos infantiles dentro
del campo de la terapia de pareja y familiar están enfocados en los modelos psicoeducativos
familiares sobre habilidades parentales y trabajo cognitivo de los padres. Además, se ha visto que
las intervenciones familiares están significativamente más orientados hacia los adolescentes y
adultos.

Existen autores en la literatura como Virginia Satir quien realizó intervenciones temprano con
niños pequeños y sus familias. Sus técnicas, como la escultura familiar, se centraron en
comprender las interacciones familiares para comprender al niño diagnosticado. Salvador
Minuchin, el fundador de la terapia familiar estructural, también estaba interesado en la
naturaleza sintomática funcional de las preocupaciones que presentaban los niños e hizo gran
parte de su trabajo con familias de niños pequeños. A pesar de sus raíces históricas, la terapia
familiar se ha alejado del tratamiento sistémico de los problemas infantiles. Es común encontrar
algunos terapeutas familiares que tienden a ver el trabajo centrado en el niño como ámbito de los
terapeutas infantiles o los terapeutas de juego. Debido a esto, los niños pueden tener una
participación limitada en la terapia familiar, o incluso, ser excluidos del dialogo en las sesiones.
Wills (2014) concluye que el uso de técnicas basadas en el juego lograron aumentar
significativamente la participación de los niños durante las sesiones familiares. Además, se
encontró una relación positiva entre el tiempo total de la actividad de juego y el entusiasmos del
niño por asistir a terapia.

En nuestra práctica clínica existe una gran demanda de atención a familias con niños pequeños y
muchas veces orientamos las intervenciones en los padres y en el niño, pero por separado.
Nuestro desconocimiento para poder realizar actividades terapéuticas con la familia y el niño o la
resistencia de los padres para participar en estas actividades, muchas veces frenan la posibilidad
de utilizar ejercicios lúdicos y creativos como forma de intervención. Este ensayo busca presentar
una perspectiva sistémica para el tratamiento de familias de niños pequeños que integra los
principios de la terapia de juego individual. Este permitiría conceptualizar las interacciones e
intervenciones del juego familiar en un marco sistémico. Así mismo, con este trabajo se intenta
destacar la importancia de considerar a los niños como sujetos activos en la terapia familiar, sin
importar su edad o su forma particular de comunicación.

Desarrollo

Los niños y niñas siempre se deben considerar sujetos partícipes de un proceso terapéutico
familiar. Desde el enfoque de derechos, pasando por el psicoanálisis y la orientación sistémica, se
ha intentado incluir a los niños más pequeños en la terapia. Se considera a Whitaker (1994) como
precursor en estas consideraciones. Andolfi (1997) refiere que “al trabajar con una familia,….el
terapeuta debe considerar al niño como una persona que tiene pleno derecho a manifestar y
comunicar sus pensamientos, sentimientos y opiniones de modo personal y ciertamente no
subordinado ni cualitativamente inferior a los otros”. Sin embargo, como bien hemos
experimentado a lo largo de nuestra residencia, interactuar con niños requiere un manejo mínimo
de conocimientos sobre el desarrollo infantil. Esto permitirá manejarnos con la comunicación
verbal y no verbal que se desarrolle, así como ser capaces de leer, comprender y traducir
determinadas actitudes, rasgos e interacciones.

Cuando un niño ingresa a una sesión en compañía de su familia, es normal que busque y explore
de manera curiosa el ambiente, intentando encontrar algo con lo que le guste jugar. La forma que
tienen los niños de estar presentes y comunicar en la sesión, se observará desde el principio y si
encuentra algo con lo que jugar e incluso, invita a otros a jugar, entregará una importante
oportunidad de comunicación para el terapeuta y una conexión con el resto de la familia.

Sabemos que el juego es una manera natural en que el niño establezca relaciones, se comunique y
resuelva problemas y que también podría ser una herramienta útil para incorporar a los niños a los
procesos de terapia. La terapia de juego surge de la tradición psicoanalítica y ha sido un modelo
individual centrado en el niño. Sigmund Freud vio en el juego la forma infantil de la libre
asociación y, por ello, pensó que podría ofrecer una ventana al funcionamiento interno de la
mente infantil. Al igual que en los modelos de psicoanálisis para adultos, la terapia de juego
tradicional consideraba la relación entre el terapeuta y el cliente como la relación de curación más
importante, una noción que la terapia familiar ha rechazado en gran medida. Como Donald
Winnicott (1971) describió: “La psicoterapia tiene lugar en la superposición de dos áreas de juego,
la del paciente y la del terapeuta, tiene que ver con dos personas jugando juntas. El corolario de
esto es que, cuando el juego no es posible, el trabajo del terapeuta está dirigido a llevar al
paciente de un estado de no ser capaz de jugar a un estado de ser capaz de jugar”.

La terapia de juego utiliza el medio del juego para facilitar la comunicación entre los niños y los
terapeutas y para ayudar a los padres a comunicarse con los niños. Los terapeutas del juego
utilizan técnicas expresivas de arte, bandejas de arena, títeres, etc. que brindan a los niños,
adolescentes y adultos una amplia variedad de oportunidades para expresarse en el contexto de la
terapia, dando a los participantes la libertad de crear su propio mundo a través del juego ya que el
terapeuta proporciona una estructura mas bien limitada.

Una técnica que ocupamos en gran medida en nuestra practica clínica es la conversación, la cual
emplea una variedad de estrategias cognitivas y verbales que pueden ir más allá de la capacidad
de atención y las habilidades de los niños pequeños. Los modelos de terapia de juego abordan esta
limitación de la terapia tradicional y han demostrado ser generalmente eficaces con una variedad
de problemas emocionales y de comportamiento. Cuando los miembros de la familia se involucran
en una actividad terapéutica basada en el arte o el juego, a menudo expresan pensamientos y
sentimientos que de otra manera no se sentirían cómodos expresando a través de la terapia de
conversación familiar tradicional. Las actividades artísticas y lúdicas pueden desbloquear un nivel
más profundo de comunicación. Las terapias de juego y arte difieren de la “terapia de
conversación” ya que involucran las emociones de una manera directa y física, generando energía
creativa como una fuerza “sanadora” y que habilita creativamente a los clientes para expresar sus
problemas y conflictos. Además, los niños generalmente quieren ser incluidos en la terapia de
juego, y los niños pequeños, en particular, informan que les gustan las actividades de juego que se
incluyen como parte de la terapia.

De acuerdo a Eliana Gil (1994), una autora reconocida en diseñar técnicas de juego familiar, estas
pueden involucrar a padres e hijos en una mejor comunicación, comprensión y relación emocional,
y pueden ayudar a los terapeutas en sus intervenciones, por lo que deben considerarse un método
viable en el trabajo familiar. La terapia de juego traslada el tratamiento del mundo intelectual y
abstracto, al mundo de la imaginación, la espontaneidad, la metáfora y la creatividad que es
familiar para los niños. Podríamos decir, entonces, que la terapia de juego se establece en la zona
de penumbra entre la cognición y la emoción, donde las defensas de los individuos no están
siempre en alerta.

Los terapeutas de juego aportan un fuerte enfoque en el apego y competencia en el lenguaje de

juego del niño. Los terapeutas familiares aportan, a su vez, una sólida conceptualización sistémica
de los patrones familiares que crean y mantienen el comportamiento sintomático del niño. Existe
una brecha en la literatura y práctica actual para la integración de la terapia familiar tradicional y
la terapia de juego, con énfasis en métodos apropiados y centrados en el desarrollo para incluir a
los niños. Estos dos métodos, aunque no se usan comúnmente juntos, no son mutuamente
excluyentes

Existen muchos paralelismos entre el proceso de la terapia de juego y la terapia familiar, en

particular, la importancia de la estructura en la sesión, que el alcance terapéutico se incrementa a
través de la imaginación y los rituales, que el juego se va tejiendo constantemente entre lo
simbólico y lo real, y que el lenguaje corporal es siempre implícito. Podríamos considerar que la
terapia de juego utiliza una especie de "sustituto de los padres" para ayudar a los niños a
adaptarse en los niveles biopsicosociales a diferentes entornos en su mundo, como el hogar, la
escuela, entre otros. Otros conceptos de la terapia familiar, como prestar atención a los rituales
familiares y el lenguaje corporal, también puede ser claves para ayudar a los terapeutas de juego a
integrar más plenamente a los niños en el proceso de la terapia. Un terapeuta puede obtener más
información del lenguaje corporal que observa del cliente que de los elementos verbales de su
discurso o del contenido de lo que está diciendo. El juego condensa y simboliza una enorme
cantidad de información que muchas veces nos costaría muchas sesiones recoger en forma verbal.

Una estrategia como el juego permite al terapeuta recopilar información sobre la familia: al
asignar tareas conjuntas o promover determinadas interacciones a un grupo familiar en un
contexto de juego, es posible conocer sus formas de organización, sus estilos de comunicación
verbal y no verbal, formas de negociar y resolver conflictos, de construir límites, las pautas de
apego, la capacidad reflexiva de sus miembros, los estilos de liderazgo, coaliciones, nivel de
desarrollo, ansiedades, fortalezas, etc.

Hay muchas formas de incorporar la terapia de juego en una sesión de terapia familiar pero un
paso fundamental es ver a los padres como expertos en su familia y animarlos a compartir su
experiencia parental con los profesionales. En la terapia de juego familiar, el terapeuta también
puede pedirle al niño que traiga su juguete favorito y utilizar técnicas para involucrar al niño y a los
padres, como preguntas circulares y juegos de roles. Los padres pueden tener dificultades para
comprender el fundamento y la eficacia del uso de técnicas de juego y arte en las sesiones de
terapia familiar. Pueden ver los juegos, dibujos o marionetas simplemente como fuentes de
entretenimiento para los niños. Pueden sentirse incómodos, avergonzados o tontos al participar
en una terapia familiar de juego. Podría ser útil reunirse con los padres antes de la primera sesión
familiar para explicarles el valor de usar el juego y las actividades artísticas en la terapia familiar y
ayudarlos a aceptar este enfoque.

En relación a los padres, también podría ser conveniente preguntarles a los padres sus
expectativas de la terapia, es decir, ¿Cuáles son sus ideas sobre cómo se debe llevar a cabo la
terapia con su familia?, ¿Qué cree que ayudaría a sus hijos a sentirse cómodos en la terapia?,
¿Cree que será fácil o difícil para sus hijos hablar directa y abiertamente sobre sus pensamientos y
sentimientos?, ¿Cree que sus hijos podrán quedarse quietos durante toda la sesión?, ¿Qué
ayudaría a sus hijos a participar en las sesiones?, etc. Para uno como terapeuta, estas preguntas
podrían ser claves a la hora de plantear la estructura de la terapia y, a su vez, tienen estrecha
relación con el éxito que podría llegar a tener. Estas preguntas también ayudan a los padres a que
ellos mismos sean capaces de visualizar las mejores herramientas para lograr algo productivo con
sus hijos.

Al introducir intervenciones de juego y arte en las sesiones familiares, Revell (1997) refiere que es
útil comenzar con actividades que garanticen el éxito; las tareas deben ser fáciles y no deben
requerir un producto terminado explícito. Además, si se les pide a los miembros de la familia que
trabajen en grupo o en parejas, es posible que se sientan menos conscientes de su propia
contribución y estén más abiertos a participar.

Las diferentes técnicas que se pueden utilizar en una sesión familiar son numerosas y variadas
como la técnica de juego libre y espontáneo o juegos de reglas de tipo estructurado. Gil (1994)
propone, entre otras, “entrevista de un típico día” (reproducir en una casa de muñecas con
miniaturas un día típico de la familia); el “genograma familiar” (en un formato de genograma
grande, cada miembro representa con un símbolo concreto a cada miembro de su familia
incluyéndose a sí mismo); los “acuarios familiares” (cada miembro dibuja su propio pez y se
configura un espacio común donde se ubican todos los peces); el uso de títeres, etc. Este estilo de
actividades son posibles de implementar en nuestra trabajo con los niños y sus familias y nos
permite, como terapeutas, obtener información que la conversación y la comunicación verbal
muchas veces no logra entregar.

Conclusión

Este ensayo ha presentado un orientación sistémica a través del juego para involucrar a los niños
en la terapia familiar. Este enfoque terapéutico es un llamado a regresar a los principios
fundamentales de la teoría de sistemas cuando se tratan los problemas centrados en el niño. Las
ventajas de este enfoque incluye una perspectiva más integral del comportamiento sintomático
del niño como una función de la dinámica sistémica familiar, la participación de la voz del niño en
la terapia familiar a través del juego, la participación de la familia como una herramienta para
abordar activamente la interacción entre padres e hijos y los problemas que presenta el niño, y
una puerta de entrada a la conciencia de los padres.

El uso del juego se convierte en terapéutico cuando a través de este tipo de actividades la familia
reflexiona sobre sí misma en un clima propicio, más allá de la información que brinda al terapeuta.
Las técnicas de arte, el psicodrama y la narración de historias son técnicas poderosas que pueden
utilizarse con familias enteras, por lo que me parece fundamental poder invitar a los profesionales
que se dedican a trabajar con niños y sus familiar a entrar al mundo del juego y poder aplicar los
principios propuestos en este enfoque para asi poder contribuir a la investigación futura que
refinará y validará la práctica de la terapia de juego familiar con los niños pequeños y sus familias

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