Tema 3: Accidente Cerebrovascular

Es una patología muy importante y bastante frecuente ya que una vez que se
presenta en ocasiones la recuperación no es completa dejando secuelas
graves que afecta la vida diaria del paciente.
Se acordarán de los senos longitudinales venosos, cuando se habló de
embolias aéreas. En los traumas craneoencefálicos severos cuando llega a
exponerse esta circulación venosa al ambiente, el pcte antes q por el trauma o
por la hipertensión endocraneal o lo q fuera q deriva del trauma neurológico, el
paciente suele fallecer por embolia aérea masiva, a razón de que la diástole
aspira directamente aire cuando este sistema está expuesto al ambiente.
Desde el punto de vista del angiólogo, lo que nos interesa es prevenir un
accidente cerebrovascular isquémico, ya que es el más frecuente (85% es
isquémico y 15% hemorrágico), el más devastador y la mayor causa de
discapacidad, en buena medida es prevenible porque gran parte de estos ACV
provienen de placa aterosclerótica ubicada en la carótida interna, son
prevenibles porque se presenta con un cuadro prodrómico que al ser detectado
por el médico deben establecerse las medidas necesarias para un tratamiento
adecuado y temprano que evite accidentes a corto y mediano plazo. Esto se
manifiesta mediante crisis isquémicas transitorias que se las conoce como
(TIA) Transient ischemic attack por sus siglas en inglés. Esto es de lo que se
ocupa en angiología, el ACV propiamente dicho sea isquémico o hemorrágico
cae en el ámbito del neurólogo, que como bien se sabe realmente es poco lo
que se puede hacer cuando ya se ha establecido. En cambio, cuando el
médico general está atento a la posibilidad de diagnosticar crisis isquémicas
transitorias puede estar salvando la vida, la funcionalidad de ese paciente si es
que lo refiere oportunamente para el diagnóstico y el respectivo tratamiento que
hará la gran diferencia respecto de un paciente con gran discapacidad, de
alguien que puede continuar con su vida normal.
Las crisis isquémicas transitorias nos indican que existen un problema
obstructivo transitorio parcial en carótidas internas que debemos estudiar y
solucionar porque en caso de que ya ocurra el infarto cerebral es muy poco lo
que se puede hacer, por ello debemos estar atentos ante pacientes que tengan
AIT, ya que esto puede ser la diferencia entre un paciente con un infarto
cerebral absolutamente discapacitado y un paciente que pueda recuperarse.
Crisis Isquémica Transitoria
Síntomas:
Recuerden que los trastornos oftalmológicos relacionados con esto pueden ser
muy variados, una amaurosis fugaz puede ser en efecto la pérdida de la visión
súbita de corta duración en el tiempo.
Pueden haber otros síntomas que también caen en el ámbito de las crisis
isquémicas transitorias pero que son más severos como la hemianopsia, que
corresponde a la falta de visión o ceguera que afecta únicamente a la mitad
del campo visual, que puede ser bitemporal por ejemplo si se trata del costado
externo del campo visual. Estos son los síntomas más frecuentes.

Ante el solo hecho de una amaurosis fugaz

unilateral en un paciente ya de cierta edad en lo primero que habrá que pensar
es que tiene aterosclerosis carotídea.
El ACV isquémico transitorio se puede dividir en los que afectan a la
carótida y al sistema vertebrobasilar, que es raro pero si se presenta el
paciente puede tener diplopía, ataxia cerebelosa, dificultad para caminar. Es
mucho más común que se presente en arterias carótidas.
En realidad, estos cuadros cuando afectan la circulación basilar son
excepcionales, es una patología extremadamente rara. En cambio, la patología
carotídea que además es la que abastece el 80% de la circulación cerebral es
bastante más frecuente.
En cuanto a la dificultad para hablar, afasia, ésta tiene una semiología más
compleja, como recordarán en neurología por ejemplo un paciente que
presenta una afasia puede tener un trastorno de tipo epiléptico, puede tratarse
de crisis ya sea de etiología simple o compleja, no es un gran mal, de modo
que una afasia transitoria se debe tomar en cuenta como parte de un escenario
más grande como el que se describió: un paciente que tenga además
amaurosis fugaz, cefalea, eventual pérdida de la consciencia súbita va a
sugerir este tipo de cuadro.
Si un paciente tiene una amaurosis fugaz, una hemiparesia, una monoparesia,
una anosognosia, todas ellas transitorias (duración de menos de 1 minuto) o
algún estado confusional, desmayos o vahídos con este cuadro clínico debe
alertarnos sobretodo en un paciente añoso de que se trata de una crisis
isquémica transitoria. La cefalea no es muy común que se presente en estos
pacientes.
Examen Físico
El hecho de auscultar la carótida con un simple fonendoscopio es una práctica
saludable en el ejercicio de la medicina general. Si se ausculta el corazón no
cuesta nada auscultar carótidas, y se podría encontrar la presencia de un
soplo carotideo, cierto es que no es muy frecuente, pero si se encuentra este
soplo en un paciente en el que se presume aterosclerosis, donde fuera que
esté localizada; sea ésta coronaria, mesentérica o periférica: femoro-poplítea,
hay que pensar también en la posibilidad de que sea carotídea, ya que al
encontrar este soplo carotídeo pues el paciente es casi seguro que tiene
una placa aterosclerótica a ese nivel y por tanto deberá integrarse a lo que
corresponde al diagnóstico más prolijo.
Diagnóstico
Ecografía Dúplex
La Ecografía dúplex debería ser parte de cualquier examen médico general en
pacientes adultos mayores porque no es invasivo y se puede obtener
información muy útil por ejemplo: velocidad de flujo, calidad del endotelio, si
existe o no engrosamiento, si existe o no placa propiamente dicha, si es que
ésta es estable o no, si es que está ulcerada. En el primer mundo esto es
obligatorio, la ecografía dúplex consta como parte fundamental de la clínica en
general incluso cuando se hace medicina laboral, fábricas y demás, esto se lo
hace a todo paciente mayor de 60 años. Se debería considerar en nuestro
medio como una práctica habitual.
El grado de estenosis carotídea es el dato fundamental que conduce a
decisiones terapéuticas respecto si el paciente necesita manejo clínico o
quirúrgico. Este grado de estenosis obtenible simplemente mediante ecografía
dúplex color permite por tanto establecer pronóstico, tratamiento adecuado.
Las placas ateromatosas se clasifican ecográficamente en homogéneas o
estables y heterogéneas o inestables.
Las placas heterogéneas o inestables, si tienen puntos hemorrágicos esto
constituye un factor de riesgo adicional, en cambio una placa homogénea
generalmente es más baja, estable y menos proclive a dar lugar a accidentes
en el territorio cerebral.
La ecografía transcraneal es útil cuando nos encontramos ante una
enfermedad multivaso o de pequeños vasos porque algún porcentaje no
despreciable de estos pacientes no solo tiene patología en carótida sino
también en vasos pequeños intracerebrales, en esos pacientes no vamos a
intervenir únicamente en la carótida interna porque es un paciente más
complejo aunque este tipo de pacientes suele ser bastante raros.
Angiografía por TC
Cuando se decide efectuar una angiotomografía en estos casos o en
cualquier otro, es para establecer conductas quirúrgicas. Si el paciente
presumiblemente requiere manejo clínico en función del grado de su estenosis
simplemente bastará la ecografía dúplex color, solo si se considera manejo qx
se toma en cuenta este método.
No es muy cierto que la angiotomografía genere alto riesgo de nefrotoxicidad,
porque las cantidades de contraste que se usan actualmente para este examen
son realmente pequeñas, esto era verdad cuando se hacían angiografías
convencionales en las que se usaba gran cantidad de contraste yodado.
Angiografía por RM
Una angioresonancia magnética suele usar gadolinio, medio de contraste
más inocuo que el yodado, por lo cual debe considerarse, las imágenes que
se obtienen son bastante buenas.
Valoración por Ecografía Estenosis Carotidea
Basado en estudios metaanálisis hospitalarios NASCET en USA en
pacientes con esta patología
Estenosis severa:
 Si la estenosis está por debajo de 50% hay acuerdo con los
neurólogos que no se requiere más que controlar factores de riesgo y
administrar al paciente antiagregación plaquetaria (con aspirina), y
realizar controles sucesivos para ver si la estenosis progresa o no, de no
progresar se mantendrá solo el manejo clínico.

 Estenosis de 50%-70%: probabilidad de manejo adicional. Se mantiene

controversia en este grado de estenosis acerca de qué medida
terapéutica realizar, algunos consideran exclusivamente las medidas
clínicas, y otros consideran que debería tratarse quirúrgicamente. En
este aspecto también tiene mucho que ver si el paciente es o no
sintomático. Por ejemplo, ante un paciente sintomático con una placa de
65% es altamente probable que la recomendación sea quirúrgica y de
ser asintomático a lo mejor el tratamiento sea clínico.

 Estenosis mayor al 70%: Manejo quirúrgico por alta probabilidad que

en corto plazo desarrolle ACV isquémico. Todo paciente con placa
mayor al 70 % tenga o no síntomas debe someterse a tratamiento
quirúrgico (abierto o endovascular para corregir la estenosis
aterosclerótica de las carótidas) mas aun si el paciente tiene
antecedente de episodios isquémicos anteriores, en estos casos, se
deberá realizar una ecografía Doppler y determinar las características de
la placa como la conformación de la placa, espesor, turbulencia,
dilatación postestenótica, etc.
Tratamiento
Quirúrgico
ENDARTERECTOMÍA: se viene haciendo desde hace ya poco más de 50
años.
En qué consiste? Se hace una incisión longitudinal
paralela al esternocleidomastoideo, con la cual con
facilidad se llega a la bifurcación carotídea, entonces
se aísla la carótida externa y en cuanto a la carótida
interna se la clampea, si es que el paciente está bien
oxigenado, si está bien anticoagulado además, es
posible que tolere la isquemia, el clampaje de la
carótida durante la cirugía hasta por 10 min, en esto
también existe alguna controversia.
La extracción de la placa consiste en sacar la
íntima y la media porque allí se localiza,
únicamente queda la adventicia de la carótida, y habrá que fijar la
placa residual por el extremo distal que quede para evitar que exista una
disección de la carótida, que en caso de que se presente va a iniciar con
el signo de doble cañón de escopeta por dejar libre la capa íntima de la
arteria.
Y todo esto incluido el cierre, la síntesis, la sutura de la carótida interna,
debe durar menos de 10 min, de esta manera se considera que puede
no haber daño neurológico por el clampaje por ello
debe ser realizado solo por el cirujano experto.
Pero en la actualidad para evitar la isquemia cerebral
se prefiere instalar un shunt transitorio desde la
carótida común hasta la carótida interna distal,
esto genera más tiempo para hacer la cirugía. El
shunt se llama: Shunt de Javid, este es un
dispositivo que va a dar más tranquilidad, da más
tiempo para hacer el procedimiento de forma más
prolija y cuidadosa, y una vez concluido el
procedimiento, se extrae el shunt transitorio y se
cierran con un par de puntos los respectivos accesos.
Esto es más bien lo q se hace ahora. Lo de los 10 min
más bien ya ha quedado atrás.
Esa es una de las alternativas la endarterectomía, esto se puede hacer
también con unos anillos que se llaman de Canon q también constituyen
una opción, o simplemente la disección
Este procedimiento no precipita un ACV, esto constituiría simplemente
una complicación quirúrgica, producto de algún mal manejo del
procedimiento, si es que está bien hecho en manos de expertos la
probabilidad de que haya una complicación isquémica distal es muy
baja, el beneficio excede muy largamente al riesgo.

Contraindicaciones Relativas para Endarterectomía

 o ACV transitorio por estrechamiento mayor de los vasos
sanguíneos en la parte posterior de la cabeza y no de las arterias
carotídeas.
o Enfermedad coronaria grave
o Hipertensión no controlada con medicamentos.
o Insuficiencia Cardíaca y renal
o Estas son contraindicaciones relativas. X ejemplo si un paciente
presenta además una enfermedad vertebrobasilar habrá que
pensarlo muy bien porque la compensación de las vías
contralaterales puede resultar conflictiva.
Stents Carotideos
En cuanto a los stents carotídeos o mallas
autoexpandibles también había mucha
controversia hasta hace algunos años, hasta
hace 10 años la gran mayoría de cirujanos
vasculares creían que era preferible la
endarterectomía porque la evidencia en favor
de los stents no era muy buena, pero esto ha
ido cambiando y hoy por hoy prácticamente da
lo mismo una endarterectomía y la
colocación de stents, la evolución del
paciente es similar, no hay evidencia en
favor de ninguno de los dos procedimientos. La realización de uno u otro
procedimiento depende más de la experiencia y comodidad del médico
con cada cirugía, por ejemplo, si el cirujano se siente más cómodo con la
endarterectomía se realizará este y viceversa. Debemos tomar en cuenta
que si el paciente ha tenido alguna cirugía o radiación por patología
tiroidea o alguna intervención que haya dejado fibrosis a nivel del cuello
será mejor preferir los stents.
La función del stent es comprimir la placa para restituir la luz prolongada
y fijación de la placa.
Un aspecto importante es que los stents no solo se limitan a efectuar una
dilatación excéntrica, sino que además efectúa una fractura axial de la placa,
axial en el sentido que sigue su eje mayor o longitudinal. Este tipo de fractura
de la placa es adecuado porque no es trombogénico, y contribuye a que la
placa se quede donde debería.
Los stents carotídeos y la endarterectomía se pueden hacer bajo anestesia
local.
La evolución de la placa aterosclerosa inicialmente puede ser blanda o se
puede dividir en varias capas y finalmente en la capa más superficial, con el
paso del tiempo, puede haber ulceración; sobre esta placa se pueden formar
trombos por activación plaquetaria generando trombosis. Si hablamos de un
vaso ya estenótico la presencia de la placa aterosclerótica puede generar un
accidente agudo y no una crisis isquémica transitoria. En este caso debemos
hacer un eso que compruebe el evento y podemos usar un fibrinolítico o
trombolítico como la rTPA siempre y cuando el diagnóstico sea precoz y
adecuado en las primeras 3 a 4 horas de presentación, caso contrario
estaremos perdiendo el tiempo.
Seguimiento
Ecografía doppler cada 6-12 meses
Se debe insistir en la importancia de la detección de esta patología en atención
primaria, caso contrario al igual que en la secuela postrombótica, los pacientes
quedarán con secuelas irreversibles ya no solucionables.

Tema 8: Hipertensión Portal

Las venas hepáticas son una conexión afuncional, es decir, son venas que
simplemente no tienen ningún flujo, están ahí simplemente como una válvula
de escape eventual pero en la práctica no funcionan.
La circulación del hígado es totalmente sui generis porque si bien es cierto que
la única fuente de sangre oxigenada es la arteria hepática, en cambio la vena
porta hace llegar al sinusoide hepático una gran cantidad de aporte calórico
proteico procedente de la alimentación, esto es así al extremo de que el hígado
puede incluso sobrevivir luego de una ligadura de arteria hepática gracias a la
vena hepática.
Cierto es que las hemorroides intervienen en el desarrollo de hipertensión
portal, no obstante, no es ni de lejos la primera causa de esta entidad. Las
hemorroides se dan por un determinismo genético como ocurre con las varices
primarias con incompetencia valvular en esa zona y puede generar
hemorroides sin que haya nada asociado a la hipertensión portal.
La mayoría de Hipertensión Arterial Sistémica Esencial obedece a factores
desconocidos con un 95%
HTA Ateroesclerótico: Daño en el origen de la arteria renal
Diagnóstico:
Si bien es cierto que hoy se puede emplear el eco Doppler que puede dar
pistas del diagnóstico, como antes no se disponía de esta herramienta se
realizaba la esplenoportografía que es una punción percutánea del bazo que
nos va a permitir observar todo el eje esplenoportal. Si bien es un
procedimiento invasivo, era un método adecuado ya que si era bien realizado
casi nunca se veían complicaciones del procedimiento, hoy ya no se hace
porque hay maneras menos invasivas para obtener las mismas imágenes como
cateterismo percutáneo, aunque éste último tampoco está exento de
complicaciones, porque hay que recordar que el acceso a una vena hipertensa
puede provocar sangrados y complicaciones imprevistas. Por lo que
generalmente, se hace en estos casos es una angiotomografía que también
nos va a permitir ver toda la circulación anómala y eventualmente algún otro
diagnóstico adicional. La toma de presión no es un método que se indique por
lo invasivo del procedimiento.
La angioresonancia posee cierta ventaja en comparación con la
angiotomografía porque la angioresonancia permite una mejor resolución de los
tejidos blandos cuando se trata de vasos sanguíneos.
Si la lesión se encuentra en el ostium o en los dos tercios distales de la arteria
por lo cual podemos clasificar.
CLASIFICACIÓN DE CHILD
Lo que hace esta clasificación es correlacionar los valores de bilirrubina, de
albúmina, INR, ascitis y encefalopatía hepática. Estos factores van a
determinar si es un CHILD A, CHILD B o CHILD C, lo cual determina de
manera importante el pronóstico del paciente y también la conducta a seguir.

MANEJO CLINICO:
El uso de IECA y ARAII en estos pacientes esta generalmente contraindicado
porque su uso exacerba el problema. De manera tal que el manejo clínico de
estos pacientes se sustentará en calcio antagonistas que es un medicamento
que suele beneficiarlos.
Los betabloqueadores no selectivos son usados en pacientes con
antecedentes de hemorragia digestiva alta, disminuyen el gasto cardiaco y
vascocontricción esplácnica. Los nitritos son usados en asociación con
vasopresina para el síndrome hepatorrenal.
La somastostatina y sus análogos son usados en infusión continua preferido
por gastroenterólogos porque reducen el gradiente de la presión venosa
hepática y a nivel de las varices esofágicas. Además, tienen más fiabilidad en
reducir sangrados y complicaciones.
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
Era la opción preferida hace unos años, es la más fácil, ingresar nada más con
un catéter inflable y efectuar la dilatación correspondiente intraarterial y esperar
que esto sea suficiente.
Si el paciente está arteroesclerótico probablemente con un stent en el ostium
de la zona aorto renal sea suficiente y si no una endoprótesis podrá ser
también una opción.Hasta hace unos años no había mucha videncia en cuanto
a procedimientos endovasculares en esta patología y se realizaban puentes
aortorenales, es decir una cirugía abierta muy grande, el acceso a las arterias
renales implica el levantarla 2da porción del duodeno, la maniobra de Kocher y
de esta forma se podrá acceder desde el retroperitoneo al ostium de las
arterias renales. Se efectuaba un puente aortorenal con vena safena invertida,
de esa forma se lograba una mejor vascularización del riñón y en muchos
casos una reducción significativa o eventualmente incluso una eliminación de la
hipertensión arterial sistémica.
Esta es una patología no de todos los días, pero cuando es posible detectar
oportunamente uno de estos pacientes sin que haya daño todavía de la función
renal con una hipertensión maligna, es el momento de considerar uno de estos
procedimientos, ya que el paciente se puede curar de una hipertensión tan
severa que de no ser así terminara con severa afectación del órgano diana y en
estos casos es posible evitar.
La hipertensión suele ser de inicio abrupto según indican los nefrólogos y con
estas características de tornarse inmanejable. Es en esos casos en los que se
podrá sospechar en esta posibilidad. No se relaciona con pielonefritis
HIPERTENSIÓN HEPÁTICA
La probabilidad de tener una patología pre hepática si es que tenemos un daño
en la porta por ejemplo una degeneración cavernomatosa, perionfalitis que era
una patología muy común en nuestro medio actualmente ya no lo es tanto, un
problema hepático propiamente dicho y también post o supra hepático como es
en el síndrome de Budd Chiari que implica una estenosis de venas
suprahepáticas o puede darse por una falla cardiaca derecha.
Este tema es más gastroenterológico más que vascular. En cuanto a angiología
nos interesa sobretodo el evitar los sangrados por varices esofágicas, ese
suele ser el motivo por el cual los gastroenterólogos nos consultan. Hay casos
en los que estos se tornan impracticable por lo que se van a ocupar ciertos
métodos que revisaremos a continuación
En general es una patología que en tiempo no muy lejanos tendrá partes
atendidos en el campo por comadronas en condiciones no adecuadas y se
podría dar perionfalitis infecciosas que daban lugar a trombosis esplenoportales
y a degeneraciones cavernomatosas de la porta, que determinaban en niños un
cuadro hipertensivo portal severo.
Si el paciente tiene una presión portal entre 5 y 10 mmHg esta aceptable,
cuando este excede de 12 mmHg ya tenemos un cuadro hipertensivo y si este
sube más alrededor de 15 mmHg esto ya significa varices esofágicas en riesgo
de sangrado o de plano varices esofágicas sangrantes.
Lo primero que ocurre en hipertensión portal a nivel del bazo es el
hiperesplenimo. El bazo es un órgano que tiene una gran capacidad de reserva
hemática y por tanto este bazo puede tener dimensiones muy significativas y
en cuanto se refiere a función vamos a tener un secuestro de elementos formes
de la sangre generando trombocitopenia, anemia, leucopenia todo lo cual se
asocia a esa congestión en el bazo, por ello en el tratamiento de estos
pacientes muchas veces se debe realizar esplenectomía para evitar
complicaciones futuras. El bazo puede crecer enormemente y por tanto tendrá
que ser extirpado, en estos casos la esplenectomía se hace necesaria, habrá
que considerar algún procedimiento para evitar la recidiva del sangrado por
varices esofágicas.
En angiología se manejan las causas prehepáticas asociadas a la hipertensión
portal por ejemplo: Trombosis venosa portal, cavernomatosis de la porta que se
presenta con cierta frecuencia, partos distócicos con trombosis de venas
umbilicales, todo lo cual genera hipertensión portal en el recién nacido que se
manifestarán más adelante y también las trombosis de venas suprahepáticas,
el síndrome de Budd-Chiari como patología posthepática, etc.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
a) ESCLEROTERAPIA

La escleroterapia es basicamente parecida a lo que hacemos en las varices de

los miembros inferiores con la diferencia claro que esta ves sera administrada
por via endoscopica.

Los gastroenterólogos pueden tener preferencia por la ligadura de las varices

sangrantes, mientras que otros prefieren la escleroterapia, parecido a lo que se
hace en angiología con las várices o las perforantes. Los gastroenterologos
suelen preferir la etanolamina por ser más útil en esta área. Los Oleatos de
monoetanolamina o etanolamina, es un esclerosante oleoso viscoso que se fabrica y
qué se usa mucho en Brasil y con esto se logra obtener un efecto más consistente
incluso también se usan para venas varicosas periféricas.

El cianoacrilato se usan básicamente para la esclerosis de varices gástricas.

Su uso preferido es cuando el sangrado viene del fondo gástrico. En estos
casos es más común que tengamos problemas a nivel del plexo esofágica
inferior que es en donde más repercusión tiene la hipertensión portal. El
problema con el cianoclerato es muy inestable tiende a coagularse en pocos
segundos y solidificarse muy fácilmente y por tanto su manejo es difícil porque
se puede incluso coagular en los catéteres en los cuales se les están
administrando, por ello el médico a administrar esta terapia debe ser experto
para poder realizarla.

b) LIGADURAS DE LAS VARICES ESOFÁGICASson los procedimientos

que se prefieren en los casos agudos.

USO DE BALONES-TUBOS DE SENGSTAKEN BALCKMORE

La sonda de Sengstaken-blackmore, es una opción que los gastroenterólogos

usan cuando el caso es desesperado en sangrado masivo proveniente de
varices esofágicas. Consiste en inflar por separado 2 balones, uno será
colocado en el estómago y el otro a nivel esofágico inferior, de manera tal que
la presión que estamos ejerciendo en la zona vamos a tratar de constreñir las
varices de manera que dejen de sangrar esto puede mantenerse durante unas
horas hasta poder disponer de escleroterapias o ligaduras endoscópica.

El uso de este procedimiento solo puede ser por unas pocas horas porque si
prologamos esta presión artificial en este segmento puede generar necrosis,
sobre todo en el segmento esofágico inferior.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

DERIVACIÓN PORTOCAVA

No es un procedimiento difícil porque usa vasos grandes que están mas o

menos cerca, por lo que hacer una solución de continuidad entre ellos no es
técnicamente difícil.
Es la primera intervención que se efectuaba para para esta patología el objetivo
o el propósito en este caso es reducir la hipertensión portal a expensas de la
derivación de sangre procedente del intestino, de la alimentación y de la
sangre rica en nutrientes y no queda más remedio que derivarla a la vena cava
inferior.
Esta es una cirugía relativamente fácil y es manejable se trata de vasos
grandes, una sola anastomosis, generalmente esto evitaba en estos pacientes
la recidiva de varices esofágicas, pero en cambio el paciente adolecía de
encefalopatía porto-sistémica ¿Por qué?
Porque al derivar sangre rica en nutrientes directamente a la circulación
general, el tejido nervioso central no lo puede tolerar y suele caer en este tipo
de encefalopatía es decir que el paciente cae en estado confusionales incluso
en estado de coma con un deterioro importante de sugerente electiva es por
esta razón que la derivación portocava ya no se hace.

DERIVACIÓN MESENTÉRICO CAVA

Consiste en tomar la mitad de la circulación portal y derivarla a la cava inferior

por lo que va a reducir la hipertensión portal y a derivar menos sangre hacia la
circulación venosa general y por lo tanto la encefalopatía porto- isquémica tiene
una incidencia menor.

Esta técnica se la prefiere en niños pequeños que adolecen de una trombosis

espleno-portal y por tanto una degeneración cavernomatosa de la porta; esto
es relativamente más sencillo porque en los niños la configuración anatómica
va a permitir un manejo más fácil desde la vena mesentérica superior hacia la
cava, pero es tan bien no despreciable la tasa de encefalopatía porto-sistémica
de manera que esta es la razón por la que se han intentado otros
procedimientos que traten de derivar menos sangre, por estas razones
tampoco se la puede considerar como un procedimiento recomendable.

DERIVACION ESPLENO RENAL DISTAL O DE WARREN

La derivación espleno renal distal también conocida como procedimiento de

Warren es una técnica que se había usado por los años 80 porque está
derivaba con menos sangre y reducía la hipertensión portal de manera que la
evolución de estos pacientes era estable.
Consiste en comunicar 2 vasos pequeños (la vena esplénica y la vena renal
derecha que están más o menos cerca), además su proceso es complejo por el
hecho de que para localizar los vasos hay que hacer un levantamiento del
colon la segunda porción del duodeno, etc y es muy larga toma 5 a 7 horas. Si
bien es cierto que provoca menos encefalopatías; el flujo por estas 2 venas no
es significativo, las anastomosis se suelen trombosar de manera significativa.

DERIVACION PORTO SISTEMICA INTRAHEPATICA PERCUTANEA O TIPS

Porto sistémica intrahepatica percutánea conocida por sus siglas en inglés

como TIPS es la tendencia actual, porque solamente requiere anestesia local
accedemos por la vía yugular interna bajamos por la vena cava superior,
llegamos a la aurícula derecha, tomamos la vena cava inferior llegamos a las
supra-hepáticas y una vez allí nos introducimos en el parénquima hepático a
través de una de estas venas. Una vez dentro del hígado inyectamos contraste
e identificamos una vena del sistema porta, es decir hacemos una derivación
porto sistémica intrahepatica. Hay que tener en cuenta que esto no es un stent,
sino una endoprótesis o malla recubierta, impregnada de anticoagulante.
Una vez identificada una vena del sistema porta, vamos a instalar este
dispositivo que suele ser pequeño, de 1cm o incluso menos.
Su pequeño tamaño, así como su impregnación de anticoagulante permite
realizar una derivación portosistémica menor, que va a reducir la probabilidad
de sagrados sin tener que hacer un procedimiento tan agresivo.
Una vez instalado el dispositivo salimos con el catéter a través de yugular y
finaliza el procedimiento. Tiene una evidencia bastante clara en relación a su
uso, en realidad es el único procedimiento derivativo que hoy se hace, porque
justamente a través de un acceso fácil le podeos ayudar al paciente a prevenir
los sangrados.
¿En qué casos se debe usar?
Se debe usar cuando la escleroterapia o ligaduras de varices esofágicas han
fracasado en sentido de que las recidivas de sangrado han sido muy
significativas y frecuentes.

VENTAJAS

No es una cirugía abierta es una intervención mínimamente invasiva

Es lo que mejor funciona y lo que más se usa en estos casos
Menos perjudica a el paciente y más dura, cada vez se logra estas
endoprotesis pequeñas que consiguen durar más y más tiempo

CIRUGÍA DE SIUFURA
Debido a los fracasos existentes en las cirugías derivativas, hace un tiempo el
profesor japonés Sufura, ideó un acceso que también es muy agresivo pero
que tenía una gran utilidad. Este procedimiento implicaba que en 2 tiempos se
efectuaba primero un acceso torácico para ligar bajo control visual directo
todas las varices esofágicas del plexo esofágico inferior. Incluso el inventor de
esta técnica llegaba a seccionar el esófago y desde dentro ligaba las
comunicantes y volvía a infiltrar una anastomosis esofágica. Es un
procedimiento agresivo, donde después de un par de semana de hacer el
primer procedimiento, se hacía el acceso abdominal, el cual llegaba al fondo
del estómago y al segmento abdominal del esófago (es el sector
infradiafragmático donde también pueden haber muchas varices que igual se
ligaban). Sumado a todo ello, en este procedimiento también se realizaba una
esplenectomía, con lo cual el éxito de prevenir nuevos sangrados era bastante
alto.
Al comparar estos dos procedimientos (TIPS y la cirugía de Siufura) se ha
visto una inclinación de la balanza hacia la cirugía TIPS.

CIRUGÍA DE SIUFURA MODIFICADO

Consiste en realizar un acceso abdominal, una esplenectomía y una ligadura
directa de todas las varices esofágicas presentes. Esto se hacía mediante una
gastrotomía en el fondo gástrico, introduciendo un dilatador de Hegar grueso.
Al introducir el Hegar en el esófago esto nos servía de guía para efectuar una
sutura o ligadura directa sobre las várices esofágicas, luego de esto
sacábamos el Hegar, cerrábamos la gastrostomía y cerrábamos la pared
abdominal. Todo ello realizado en una sola intervención. Es una opción cuando
la cirugía TIPS no está disponible.

TRASPLANTE HEPÁTICO
Se recomienda este procedimiento cuando existe un compromiso muy severo
por ejemplo un CHILD C y de hecho es una opción válida, aunque no siempre
se puede realizar. En Ecuador es realmente nuevo y estamos retrasados con
respecto a otros países latinos donde bordean cantidades de 200 a 3000
trasplantes mientras que nosotros apenas llegamos a 100. Es un procedimiento
extremadamente complejo, largo, tedioso e implica una formación temprana
como cirujano.
Otra opción en estos pacientes cuando ya no solo se trata de varices
esofágicas sangrantes es el trasplante hepático por supuesto cuando de por
medio tenemos ascitis la única opción en estos pacientes será un trasplante
hepático procedimientos que en el país ya se vienen haciendo en estos últimos
años con éxito es una cirugía enorme para la que hay que formarse desde muy
temprano y si esto se maneja con manos expertas la tasa de éxito es bastante
amplia