Universidad Nacional De San Antonio Abad Del Cusco

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA NEURALGIA DEL

TRIGÉMINO

NERVIO TRIGÉMINO.
Es el de mayor grosor entre los doce pares craneales, también llamado
quinto par (V par). Su nombre (del latín: trigeminus, quiere decir "trillizos")
deriva del hecho de poseer tres grandes ramas/nervios principales:
oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3). (1)
Las ramas V1 y V2 son sensoriales mientras que la rama mandibular tiene
componente sensitivo y motor. (1)

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO.

La neuralgia del trigémino puede definirse como aquel trastorno donde el
síntoma dominante es el dolor facial, relacionándose con fibras periféricas
o centrales del nervio trigémino. La NT es uno de los dolores más intensos

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conocidos, caracterizado por breves y lancinantes paroxismos de dolor

facial que duran unos segundos, llegando a 1-2 minutos. (1)
Será importante reconocer la etiología, mediante la historia clínica y
exámenes complementarios que nos darán luces para elegir el tratamiento
adecuado a cada caso.

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA.
Esta indicado cuando el tratamiento farmacológico no surge mas efecto, ya
sea porque el dolor es mayor al efecto analgésico de los fármacos o por
historia de una larga cronicidad.
La decisión de la modalidad terapéutica a aplicar debe hacerse después de
analizar el estado físico del paciente, y tras la exposición de las diferentes
técnicas con sus ventajas e inconvenientes, teniendo muy en cuenta la
experiencia previa del médico que realizará el procedimiento quirúrgico. (2)
El tratamiento quirúrgico puede realizarse a tres niveles.
1- Periférico
2- Ganglio de Gasser
3- Raíz del trigémino en la fosa posterior

De todos los ellos la operación a nivel de la fosa posterior es la única que

no origina hipo o anestesia en alguna o todas las ramas del trigémino ya
que es la única modalidad terapéutica quirúrgica no destructiva. (2)

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El pronóstico de la enfermedad no es muy favorable, ya que suele ser

progresiva y con el tiempo se hace más intratable tal y como ocurre con
otros dolores neuropáticos. Si se deja evolucionar, cada vez es más difícil
conseguir alivio mediante los diferentes tratamientos médicos y/o
quirúrgicos. (2)

1) MÉTODOS LESIVOS PERCUTÁNEOS (PERIFERICO).

Con acceso a través de agujero oval. Se basan en el intento de lesionar por

diversos métodos las fibras amielínicas encargadas de la sensibilidad
termalgésica, que son más sensibles a agresiones que las mielínicas. Con
anestesia local o una anestesia general de corta duración. Hospitalización
inferior a dos días. Son de elección en pacientes debilitados y ancianos. Su
porcentaje de éxitos ligeramente inferior que los métodos descompresivos,
además presentan un mayor índice de recidivas que obligan a una segunda
intervención, aunque con menor morbimortalidad. Entre otras secuelas a
destacar, se encuentran los casos esporádicos de anestesia corneal y
disestesia facial dolorosa. (5)
Crioterapia.
La intervención se realiza bajo anestesia local del nervio y la zona a
intervenir, con exposición y disección de la rama a congelar, mediante el
uso de crioprobetas cerradas y doble ciclo de congelación, a lo largo de la

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parte expuesta del nervio. El objeto es el bloqueo del nervio, sus

ramificaciones periféricas y sus posibilidades de sinapsis con otras ramas
sensitivas en el área. Luego se procede a cerrar la herida con sutura de
seda 3-0 En caso de intervención de varias ramas, o de sitios anatómicos
poco accesibles se puede recurrir a la sedación general, para mayor
tranquilidad del paciente. El tratamiento inmediato del paciente es la
medicación analgésica de rutina, y la Carbamazepina sólo como un recurso
y a dosis bajas y en los primeros días del postoperatorio. (4)

Uno de los grandes problemas del tratamiento médico de la N.T. son los
efectos secundarios de la medicación antineurálgica a dosis creciente, como
Carbamazepina y otros medicamentos. Por lo que es de gran utilidad el uso
mínimo, combinado con el procedimiento crioterápico, que produce
desaparición del dolor lancinante y anestesia entre seis meses a un año y
en algunos casos la desaparición total de la N.T. (4)

2) A NIVEL DEL GANGLIO DE GASSER:

Rizotomía percutánea con radiofrecuencia.
La técnica se realiza en quirófano con sedación y analgesia intravenosa,
monitorización continua de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial
(bradicardia e hipotensión reactivas a la punción del ganglio de Gasser),
con el paciente en decúbito supino la cabeza debe estar en hiperextensión,
ligeramente girada hacia el lado contrario, con el equipo de rayos en
proyección anteroposterior o ligeramente caudocraneal hasta observar el
foramen oval por dentro de la línea de la articulación temporomandibular.
Se marca el punto de entrada sobre la piel que generalmente se encuentra
a dos traveses de dedo de la comisura bucal. Se inyecta anestesia local y
posteriormente se accede al ganglio con una aguja desechable de
radiofrecuencia. Una vez que se ha penetrado por el agujero oval, se
cambia la proyección del rayo para ver la silla turca, el seno esfenoidal y el
plano del clivus. Este último será el límite de profundización de la punta de
la aguja. A medida que se profundiza se consiguen parestesias en las
diferentes ramas, siendo V1 la que se encuentra más profunda. La técnica
clásica consiste en localizar la rama a lesionar mediante estimulación
sensitiva a 50 H entre 0-1 voltio y generar posteriormente lesiones
sucesivas a partir de 60° centígrados en adelante durante 60 segundos
cada lesión hasta conseguir hipoestesia en la zona deseada de la cara. La
lesión es dolorosa por lo que se debe sedar al paciente. Una variante
consiste en la aplicación de una corriente de radiofrecuencia pulsada, en la
que no se produce lesión ya que la temperatura de los tejidos no pasa de
42° C, con buenos resultados. (3)

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Rizotomía retrogasseriana con glicerol.

El abordaje del ganglio de Gasser se realiza por la misma vía del foramen
oval descrita para la rizotomía con radiofrecuencia. La dosis necesaria es
de 0.28 cm de glicerol. La selectividad de la rama a lesionar se consigue
flexionando más o menos la cabeza del paciente. (3)

Microcompresión percutánea del ganglio de Gasser con balón de

Fogarty.
Se trata de introducir un balón de Fogarty de embolectomía en el ganglio
de Gasser siguiendo una técnica similar a la descrita para los
procedimientos de radiofrecuencia. El procedimiento es muy doloroso por
lo que es preciso anestesiar al paciente. La técnica fue descrita por Mullan
y Lichtor en 1983. La reacción vasovagal e hipertensiva es severa durante
la introducción de la aguja, pudiendo llevar a situaciones de asistolia, por
lo que debe estar previsto el tratamiento de la bradicardia y la hipertensión
reactiva durante el procedimiento. (3)

3) A NIVEL DE LA FOSA POSTERIOR:

Descompresión microvascular.
La compresión de algunos pares craneales a la salida o entrada en el tronco
cerebral se ha relacionado con algunos síndromes dolorosos craneofaciales.
La neuralgia del trigémino ha sido el más extensamente estudiado. Ya en
el año 1932, Dandy fue el primero en observar la compresión del trigémino
en la fosa posterior en casos de neuralgia del trigémino. La aplicación del
microscopio quirúrgico por Jannetta permitió el estudio sistemático de estos
problemas de compromiso neurovascular de los pares craneales,
describiendo una técnica para desplazar esos vasos sanguíneos sin tener
que sacrificar los vasos o el nervio. Los resultados quirúrgicos iniciales de
las grandes series consiguen alivio completo del dolor en el 90% de los
casos, pero existe un 1% de riesgo de muerte. Los resultados a largo plazo
son menos favorables con porcentajes cercanos al 80%. Las complicaciones
en términos de morbilidad hacen mención a infartos cerebelosos, infartos
supratentoriales, infarto del tronco, crisis epilépticas focales, disfunciones
de pares craneales (IV, VI, VII, VIII), ataxia y alteraciones del equilibrio.
(3)

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Radiocirugía estereotáctica.
Enfoca energía de alta potencia sobre un área pequeña del cuerpo.
Mediante los equipos de aceleradores lineales que emiten rayos X o el
sistema Gamma-Knife que emite rayos gamma de una fuente de Cobalto,
se consiguen también buenos resultados en casos rebeldes. Así,
recientemente, se ha publicado que esta modalidad de tratamiento es la
menos invasiva y la que presenta menos complicaciones. Con una
respuesta favorable de un 75% en alivio del dolor y hasta de un 90% o más
en neuralgia del trigémino secundario a esclerosis múltiple. (3)

APRECIACIÓN CRITICA.
La neuralgia del trigémino es una enfermedad muy dolorosa que afecta el
estado general del paciente, es importante la detección por parte de los
profesionales estomatólogos y brindar las recomendaciones necesarias ya
sean tratando la afección o derivando al especialista. El presente trabajo
nos muestra las opciones de tratamiento intervencionista en caso el
tratamiento farmacológico no surja efecto.

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Bibliografía:

1. J. Pérez-Cajaraville, M. Aseguinolaza Pagola, P. Molina Tresaco, J.

Arranz Duran y D. Abejon Gonzalez. Neuralgia del trigémino:
radiofrecuencia ganglio de Gasser. Revista de la Sociedad Española
del Dolor. Madrid mar./abr. 2013. vol.20 no.2. disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
80462013000200007

2. F. Robaina Robaina. Neuralgia del Trigémino. Revisión del

tratamiento médico y quirúrgico. Rev. Soc. Esp. Dolor 2008. 248-
256. disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v15n4/revision2.pdf

3. Mariana Guadalupe García Hernández, Juan Pablo Sánchez

Rodríguez, Sergio Tenopala Villegas. Neuralgia del trigémino.
Mediagraphic. Mar. 2012. Vol. 57, Núm. 1. disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2012/bc121f.pdf

4. Dr. Pedro Vivas Berthier. Tratamiento Crioquirurgico de la neuralgia

del Trigemino nueva técnica de tratamiento alternativo o paliativo.
Acta odontológica venezolana. Año 2009. Volumen 47, No. 2.
disponible en:
https://www.actaodontologica.com/ediciones/2009/2/art-12/

5. Enedino Dionicio Mera Montiel, Francisco Meneses Rodríguez.

Tratamiento de la neuralgia trigeminal: empleo de las
descompresiones microvasculares. Revista neurología, neurocirugía
y psiquiatría. Año 2003. Vol 36 N. 3. disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/revneuneupsi/nnp-
2003/nnp033a.pdf

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