FICHA MÉDICA 2024

APELLIDO/S Y NOMBRE/S:_____________________________________________________________________________
TIPO Y N° DE DOCUMENTO:_____________ ___________FECHA DE NACIMIENTO: ___ /___ /____ EDAD:________SEXO: ___
DOMICILIO DE LOS PADRES:__________ ___________________EN CASO DE URGENCIA AVISAR A: __________ ______________
CEL:_______________________ ___________________ _________GRUPO SANGUÍNEO:______________FACTOR Rh (____)
OBRA SOCIAL: ____________________SOCION Nº:________________________PLAN:__________TEL O.S.:_________________

ENFERMEDADES QUE PADECE O QUE PADECIÓ (marcar con un círculo)

Sarampión Hernias Reumatismo
Varicela Sinusitis Celíaco
Tos convulsiva Diabetes Epilepsia
Paperas Escarlatina Otras:_________________________
Cardiopatías Meningitis ______________________________
Otitits Asma ______________________________
______________________________
Bronquitis Problemas neurológicos

ANTECEDENTES DE INTERÉS:

Operaciones:____________________________________________________________________________________________

Traumatismos/ fracturas:__________________________________________________________________________________

¿Es alérgico?________¿A qué?______________________________________________________________________________

¿Cómo lo evita?__________________________________________________________________________________________

¿Sufre de diabetes?__________¿Tiene problemas de coagulación?_________________________________________________

SEÑALAR ACTIVIDADES QUE EL NIÑO NO DEBA REALIZAR EXCLUSIVAMENTE POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA:

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Buenos Aires, _____________________

APTO FÍSICO
Certifico haber examinado a:
_________________________________________________________________DNI________________
quien se encuentra en condiciones físicas para realizar resistencia aeróbica, actividades gimnásticas y
deportivas acordes a su edad.
Para ser presentado ante las autoridades del Instituto Redemptrix Captivorum.
Buenos Aires,_____________del mes de ___________________ de 2024.

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Firma del Profesional Sello Aclaratorio y Nº de Matrícula