HISTORIA PSICOLÓGICA

SENTIR SALUD

CENTRO PSICOTERAPÉUTICO DE SALUD INTEGRAL

I .DATOS PERSONALES

Nombre:
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) / Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Dirección:
Estado civil:
C.I
Religión:
Ocupación:
Teléfono :
Fecha de ingreso:
Fecha de 1era consulta:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

1.
2.
3.
4.
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5.
6.

IV. INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombre del padre:……………………………………………….

Edad:………………………….. Vivo/……../ Muerto……….....

Nivel académico…………………………

Ocupación actual:………………………

Nombre de la madre:……………………………………………….

Edad:………………………….. Vivo/……../ Muerto……….....

Nivel académico…………………………

Ocupación actual:………………………

¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el

parentesco……………………………………………………………….

¿Existen antecedentes de alcoholismo en su familia? SI…. / NO….

¿En su contexto familiar, existen antecedentes de maltrato físico, verbal o

psicológico? SI…. / NO….

V. ANAMNESIS INFANTIL

PERIÓDO PRENATAL:

Edad de los padres durante el embarazo Padre…… Madre……

Embarazos anteriores:………….. Aborto…………………… Amenaza……………

Reacción ante el
embarazo…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

Donde mantuvo control prenatal

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………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Enfermedades durante el embarazo: (rubeola sarampión, infecciones. Presión

alta, preclamsia, otras)
………………………………………………………………………………………………………………
………….

Accidentes, golpes, caídas, otras

……………………………………………………………………………………………………………..

Uso de medicamentos…………………………………………………………………………..

Uso de tóxicos: cigarrillos, alcohol,

drogas………………………………………………….

Actividad cotidiana de la madre durante el

embarazo………………………………………………………………………………………………..

Duración del
embarazo………………………………………………………………………………………………..

Periodo perinatal

Donde fue atendido el parto:

…………………………………………………………………………………….

Persona que atendió el parto:……………………………………………………………………

Duración de labor de parto:…………………………………………………………

Parto normal………………………… Cesárea……………………… Fórceps…………

Otros………………………

Sufrimiento fetal…………….. Anoxia……………. Ictericia…………..

Peso…………… Talla…………

Periodo postnatal

Tiempo de permanencia en el hospital

……………………………………………………………………………………………………………

Lactancia…………………………. Hasta que edad……………………

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Lactancia artificial……………………………… Hasta que edad……………………

A qué edad inicio la alimentación solida………………………. Primeros

alimentos……………………………..

Sueño durante los primeros meses de vida

……………………………………………………………………………….

Enfermedades padecidas

……………………………………………………………………………….

Accidentes o traumatismos

……………………………………………………………………………….

DESARROLLO MOTOR

A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras:

Sostuvo la cabeza:

Volteo el cuerpo:

Se sentó:

Gateó:

Caminó:

Subió gradas:

Corrió:

Saltó:

Hizo rayas:

Garabatos:

Dibujó:

Amarró zapatos y abotonó:

Mano que utiliza más:

Observaciones

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

Lenguaje
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A qué edad siguió instrucciones:

……………………………………………………………………………………………………………

Presenta problemas de pronunciación y comprensión

…………………………………………………………………………………………………………….

Observaciones:

…………………………………………………………………………………………………………

Alimentación:

…………………………………………………………………………………………………………..

Comidas que prefieren:

Comidas que rechaza:

VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

1. PADRE
2. MADRE
3. HERMANO 1
4. HERMANO 2
5. HERMANO 3
6. HERMANO 4
7. OTRO FAMILIAR
+

VI. DIAGNÓSTICO

PRUEBA FONOLÓGICA DE BOSCH

1. Silla
2. Cara
3. Gorro
4. Tambor
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5. Rojo
6. Tres
7. Flecha
8. Chaqueta
9. Barco
10. Diente
11. Espalda
12. Bufanda
13. Niño
14. Jabón
15. Taza
16. Cielo
17. Lápiz
18. Fuego
19. Cristal
20. Piedra
21. Clase
22. Plancha
23. Libro
24. Globo
25. Blanco
26. Fruta
27. Estrella
28. Bolso
29. Negro
30. Mosca
31. Peine
32. Autobús