COLEGIO ITALIANO ANTONIO RAIMONDI

FICHA DE DATOS PERSONALES Y SALUD

Su contenido es confidencial y la información será solo conocida por el médico y tutor(a) acompañante

I.- Datos personales del alumno(a)

1.- Nombre completo: ………………………………………………………………………………………………………………………..

2.- Fecha de Nacimiento: …………………………………… 3.- Edad: …………………………………………

4.- N° DNI/Pasaporte: …………………………………………………………………………………………………………………………

5. Nombre del Padre /Madre o Apoderado responsable para las comunicaciones:

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Celular: ………………………………………………………………………………
Correo: ……………………………………………………………...................

II.- Datos de Salud

1.- Su hijo(a) ¿es alérgico(a) a algún medicamento? Si No

Si la respuesta es afirmativa, especifique por favor: ……………………………………………………………………………

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2.- Su hijo(a) ¿es alérgico(a) a algún alimento? Si No

Si la respuesta es afirmativa, especifique por favor: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.- Su hijo(a) ¿se resfría con facilidad? Si No

¿Cómo trata normalmente el resfrío? (especifique): ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.- Su hijo(a) es propenso(a) a:

• Dolores de cabeza Si No
• Dolores de estómago Si No
• Mareos Si No
• Vómitos Si No
• Otros (especifique): ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….

5.- Grupo Sanguíneo Tipo: ………………………………………. RH: …………………………………………

III.- Datos médicos

• Su hijo(a) ¿utiliza inhalador? Si No

Epecifique: …………………………………………………………………
• En este momento, su hijo(a) ¿está tomando medicamentos? Si No

De respondir SI, enviar la medicina y anexar la copia de la receta.

IV.- Otros antecedentes importantes a consignar por el padre/ madre o apoderado

Si su hijo(a) tiene alguna condición médica o de alimentación que debemos considerar (válvulas,
marcapaso, etc.), por favor especificar:
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V.- Otros antecedentes e indicaciones importantes a consignar por el padre o madre

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VI.- Información

Si desea hacer de conocimiento alguna condición de su hijo(a) en privado, lo puede realizar en un sobre
cerrado para entregárselo al médico acompañante. Sírvase enviarlo con esta ficha.
Si No

Nota: La información contenida en esta ficha es de exclusiva responsabilidad del padre o madre
firmante.

Nombre del Padre/Madre: ……………………………………………………………………………………………………………….

Firma: ………………………………………………………
DNI: …………………………………………………….

La Molina, …………… de …………………… de 2023.