HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

I.- DATOS GENERALES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Apellidos y Nombres : _________________________________________________________________________

Edad : __________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento : __________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: __________________________________________________________________________
Estado Civil : __________________________________________________________________________
Grado de Instrucción : __________________________________________________________________________
Lugar de Residencia : __________________________________________________________________________
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III.- DATOS OCUPACIONALES:……………………………………………………………………………………………………………………………………

3.1- EMPRESA ACTUAL
Nombre de la Empresa : ______________________________________________________________________
Actividad de la Empresa : ______________________________________________________________________
Área de trabajo : ________________ Superficie ( ) Subsuelo ( )Tiempo Total Laborando: __________
Puesto: ______________________________________________________________________________________
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Principales Riesgos:
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Medidas de Seguridad:
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3.- PROBLEMA ACTUAL

 ¿Qué dificultad presentas?

 ¿Desde cuándo notaste el problema? (detallar)

 ¿Cómo se presenta el problema?

  ¿Cuánto tiempo dura el problema? (detallar)

 ¿esta dificultad te origina problemas personales, familiares o laboradas? (detallar, el porqué)

 ¿Del 01 al 10 como catalogaría el problema?

IV.- ANTECEDENTES FAMILIARES

 Constitución de la Familia:
Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Otro: ………

 ¿tiene hijos? / ¿Cuántos? / ¿cómo es la relación con ellos?

 Tipo de Familia:
Completa ( ) Incompleta ( ) Disgregada ( ) Extensa ( )

 ¿Personas que viven en casa?

 ¿ha tenido alguna perdida familiar recientemente?, detallar, si lo ha tenido.

V.- ¿HA TENIDO ACCIDENTES O ENFERMEDADES? (durante el tiempo de trabajo)
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VI.- HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

 ¿Qué actividades realizas en sus tiempos libres?

 ¿Ha tenido problemas, por beber demasiado? detallar, el porqué.

 ¿consume tabaco? detallar, el porqué.

 ¿ha consumido drogas, alguna vez? detallar, el porqué.

 ¿Cuantas horas, suele dormir?, detallar, el porqué.

 ¿Suele trasnocharse, muy seguido? Si es así, detallar el porqué.