Universidad Peruana

Los Andes
HISTORIA CLINICA
PSICOLOGICA
FACULTAD

CARRERA

CCSS
:

PSICOLOGIA

CICLO

VIII

SECCIN

A1

CURSO

Psicologa Clnica y de la

Sara Prez Lamas

Salud
ALUMNA

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

IMPORTANCIA
Para dar inicio a la obtencin de la historia clnica psicolgica del paciente,
previamente debemos realizar una entrevista con la intencin de recoger datos
que nos permiten conocer ms sobre el, la recepcin de informacin ser un
instrumento clave para alimentar la historia clnica que se realizar de la
persona.
Aqu su importancia, nos permitir analizar aquellos casos que requerirn
atencin psicolgica, se empieza anotando los datos desde que estuve en el
vientre de la madre hasta la edad actual, es decir, infancia, pubertad,
adolescencia, etc.; para empezar el psiclogo debe ser muy asequible,
perceptor y permitir que el paciente se abra ante l, tener muy claro la
psicologa del desarrollo, para evaluar si hubo alguna anormalidad durante
alguna etapa de la vida.
Es muy importante que el psiclogo clnico deduzca a partir de la organizacin
lo que debe ser considerado y valido, es decir, desarrollara estrategias de
investigacin para obtener la mayor cantidad de informacin posible que lo
ayude a resolver la problemtica del paciente.
La historia clnica psicolgica es un instrumento muy importante, en vista que
los datos recolectados se relacionaran con la situacin actual del paciente,
pues estn incluidos antecedentes personales y familiares, hbitos, as como
todo aquello vinculado a su salud; adicional a ello, la historia clnica nos permite
tener una relacin ms emptica, lo iremos conociendo en diferentes etapas y
aspectos de su desarrollo, lo que ser una clave para establecer un
diagnstico, dentro de la historia clnica tambin debemos incluir el proceso
evolucin del paciente, es decir, si tuvo algn tratamiento, como se realiz la
recuperacin, estos datos tambin ayudaran a otros profesionales de la salud.

MODELO DE ANAMNESIS PSICOLOGICA

I.

DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: . Sexo: F (
) M( )
Fecha de Nacimiento: /./.... Edad: .. Informante:
..
I.E: . Nivel: Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Grado
Escolar:
Telfono: .. Pertenece a: ..
Madre: .. Edad: . Ocupacin: ..
Procedencia: ...
Padre: ... Edad: . Ocupacin: ..
Procedencia: ...
Padres: C ( ) S ( ) Hermanos:. No de Hijo: nico ( ) 2do ( ) 3ro
( ) 4to ( )
Vivienda: Independiente ( ) Familia paterna ( ) Familia materna ( )
Alquilada ( )
Direccin: ... Telfono: Fijo: ...
Celular..
Derivado: .. Dx. Mdico: Recibe Terapia:
TL ( ) TO ( ) TF ( ) Ps ( )

II.

MOTIVO DE CONSULTA:
Problema Actual y Antecedentes

III.

IV.

ANTECEDENTES:
Pre-natal

Peri-natal / Nacimiento

Post-natal

Operaciones

Accidentes

Convulsiones

DESARROLLO PSICOSOCIAL:

NEUROMUSCULAR:
Edades para:

Levantar la cabeza: . sentarse (sin ayuda),... Gatear,... Pararse (sin ayuda)

. caminar
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI ( ).
NO ( )
Presencia de movimientos automticos: balancearse gira Otros?
.,
movimientos agitados: sacude los brazos .... estruja las manos,,,,,.,,, En qu
momento?.....................
Con qu frecuencia?..........................
Habilidades para correr... Saltar.. pararse sobre un pie. desplazarse
saltando .
sobre un pie ..
Dominancia lateral manual izquierda .. derecha ..

HABLA:
A qu edad su hijo balbuce?Las primeras palabras?..........
Cules?.....................................
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? Gestos gritos..
hablando ..llevando de la mano . Balbuceando.. Otros...
Con que frecuencia utiliza el habla?................
Dificultades para pronunciar omisin.. sustitucin distorsin de
fonemas.Cmo es su pronunciacin? se entiende.. articulacin
trabada Describir.
Cuntas palabras deca al ao?........... Cuntas palabras deca a los dos
aos?................
Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras?.............. De tres?....................
Reaccin cuando se le llama por su
nombre
Se le entiende bien cuando habla en casa? SI ( ) NO ( ) Con otros nios? SI (
) NO ( ) Con los familiares? SI ( ) NO ( )
La sonrisa tiene valor comunicativo? SI ( ) NO ( ) La expresin facial? SI ( )
NO ( ) Responde cuando se le habla? SI ( ) NO ( )
Habla: rpido.., lento normal..
Su tono de voz es normal alterada. Grita al hablar SI ( ) NO ( )
Uso del bibern SI( ) NO( ) consumo de alimentos lquidos SI( ) NO( )
pastosos SI( ) NO( ) slidos SI( ) NO( ) Come bien? SI( ) NO( ) Qu
come con ms frecuencia?.............................
Hbitos de masticacin: morder objetos SI ( ) NO ( ), onicofagia SI ( ) NO ( ),
bruxismo) SI ( ) NO ( )Come con los labios cerrados o abiertos?................
Babea: Al dormir SI ( ) NO ( ) comer SI ( ) NO ( ) en todo momento SI ( ) NO
( )
Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria.
alergias. Resfriados frecuentes.... Asma.
Dificultades en los movimientos de la boca ( ) NO ( )

FORMACIN DE HABITOS:
ALIMENTACIN

 Lactancia: materna exclusiva frmula.. mixta..Durante cunto tiempo

la recibi?............................................... Edad de ablactancia: . Qu le
daba
Requiere ayuda para comer? SI ( ) NO ( ) Usa cubiertos? SI.cul?
NO ( )
Su hijo tiene apetito? SI ( ) NO ( )Cuntas comidas recibe al da? .
Con quienes comparte el momento de las comidas?..................................... Por
qu?.............................................
Los horarios de las comidas son regulares SI ( ) NO ( )
HIGIENE
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? Diurna. Nocturna.
Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI( ) NO ( ) A quin?
..
Su hijo se asea solo? SIen qu NO.....en
qu..
SUEO
Sueo. Duracin . duerme solo SI( ) NO .con quin..duerme
rpido SI( ) NO .porqu ..
Temores nocturnos SIa qu.. NO( ) cuando duerme: habla .
. grita se mueve mucho en la cama .transpira camina
.
V.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:
INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados?.......... Dentro del hogar?........... Fuera del hogar?
(barrio).
Su hijo ayuda en casa? Qu hace? .Tiene
responsabilidades?..............
Disciplina en el hogar: existencia de normas.. castigos y
premios.., quienes lo ejecutan. Estas son
constantes?........................................................
Independencia para vestirse, atarse los zapatos,
otros.
CONDUCTAS INADAPTATIVAS:
Se come las uas? SIen qu momentos.. NO
Se succiona los dedos? SIen qu momentos.. NO
Se muerde el labio? SIen qu momentos.. NO
Le sudan las manos? SIen qu momentos.. NO
Le tiemblan las manos y piernas? SIen qu momentos.... NO

Agrede a las personas sin motivo? SIen qu momentosa quienes

.... NO
Se le caen las cosas con facilidad? SIen qu momentos..
NO..
Presenta problemas de: alimentacin . sueo..Indisciplina..
irritabilidad hiperactividad.. . Otros..
JUEGO:

 Su hijo juega solo? SI/NO.... Por qu? Con quien juega

dirige o es dirigido?..................... Juegos preferidos .Juguetes
preferidos ..
Prefiere jugar con nios de su edad..o. con mayores ..... menores..
a su edad?
Cules son las distracciones principales de su hijo? .Uso del
tiempo libre.. Deportes..
Conductas en el juego con otros nios: agresividad. ausencia del deseo del
contacto ..
VI.

HISTORIAL EDUCATIVO:
Inicial: Edad.. adaptacin
dificultades.
Primaria SI edad ..NO, secundaria SI edad ..NO, rendimiento:
B....R..M...., dificultades (especificar), nivel de
adaptacin.
Cambios de colegio. SI Por qu?.......................................cuntas
veces. NO.
Observ dificultades en el aprendizaje? SI. desde cundo?............ Qu
hizo?................... Rendimiento en la escritura, lectura
..y matemticas
Repitencias Cuntas veces? ..
Conducta en clases Asignatura que ms
domina, asignaturas que menos
domina...
Opinin de parte del nio: hacia el colegio hacia el
profesor , de sus compaeros de
las tareas...
Ha recibido algn servicio especial?: refuerzo.. Desde
cundo?.................................
Frecuencia.
Es alumno inclusivo? SI recibe apoyo de SAANEE? .
De cul?

VII.

DINAMICA FAMILIAR:
PADRES:
Reaccin de los padres: rechazo vergenza indiferencia
aceptacin preocupacin.
Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa,
etc.
Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar,
mayor atencin, sobreproteccin.
Uso del castigo: Cmo, con qu
frecuencia?............................................................................... Reaccin del
nio
..
Comportamiento del nio con los
padres,
hermanos, amigos..,
otros Apego del nio, hacia
quin?..........................................................................................................

ANTECEDENTES:
Especificar enfermedades psiquitricas .., problemas del
habla .., dificultades en el aprendizaje ..,
epilepsia ., convulsiones .,
discapacidad intelectual , otros

..
Carcter de los padres: Madre......
Padre. Relacin de
pareja..
VIII.

IX.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA:

INTERVENCIN PSICOLGICA:
PLAN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Estimulacin Cognitiva
Modificacin de Conducta
Terapia de Aprendizaje
Taller de Habilidades
Sociales
Taller de Autoestima
Taller de Atencin
Orientacin y Consejera
a PPFF
Taller de Aceptacin
Otro:

N DE
SESIONES

X.

EVOLUCIN:

INFORME DE EVOLUCION
I.

DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: .
Fecha de Nacimiento: /./.... Edad: ..
Grado de escolaridad:
Dx. Mdico: Fecha: ../ /
Frecuencia de Atencin: ..
N de sesiones programadas: ..
Fecha de Inicio: ././.
Fecha de Trmino: ././.
Psiclogo responsable: ..

II.

OBJETIVO PLANTEADOS:

LOGROS OBTENIDOS:

III.

IV.

LOGROS EN PROCESO:

V.

DIFICULTADES:

VI.

SUGERENCIAS: